肥大性脊椎炎
為全身性疾患的一部分,統(tǒng)稱為肥大性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病,又稱骨關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎或增生性關(guān)節(jié)炎,是由于關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)軟骨被破壞所致的慢性關(guān)節(jié)炎。位于脊柱上的骨關(guān)節(jié)炎則稱為肥大性脊椎炎。病因有原發(fā)性(或稱特發(fā)性)和繼發(fā)性兩類。在我國,以繼發(fā)性者較多見,原發(fā)性者較少。凡正常椎節(jié)無明顯原因而逐漸發(fā)生退行性變即稱為原發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)?。蝗粢蚰承┮阎?qū)е萝浌瞧茐幕蜿P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,以致因關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦或壓力不平衡等因素而造成退行性變者,稱為繼發(fā)性脊椎骨關(guān)節(jié)病。本病的實質(zhì)是一種“脊椎椎節(jié)衰竭”,與心力衰竭相似。
1.雖可見于中年人,但90%以上的患者為超過60歲的老人?;颊咧心卸嘤谂伢w力勞動者多于輕體力勞動者。活動量及負載大者多于活動量及負載小者。本病與遺傳因素有一定關(guān)系。
2.此種病例較多,其特點如下:
(1)晨起腰痛,活動后減輕 80%以上的患者早上起床后感到腰部疼痛,一般多可忍受,且伴活動受限,自覺腰部僵硬。但稍許活動后,則疼痛減輕,再步行數(shù)百步,不僅疼痛緩解或消失,腰部活動范圍也逐漸恢復(fù)如常。主要是由于腰椎諸關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶同時僵化之故。
(2)多活動或多負重后痛,休息后減輕 患者腰部過多活動或負重后,即覺腰痛,并逐漸加重,伴活動受限。此時,如稍許平臥或在沙發(fā)、躺椅上適當休息,癥狀即明顯改善。此組癥狀大多在傍晚時,即活動了一天之后方出現(xiàn),但病情嚴重者也可發(fā)作至活動1~2小時后。
(3)腰部僵硬及酸脹感尤為明顯 不像其他腰痛患者以“痛”為主,其更多主訴腰椎關(guān)節(jié)活動受限、不靈活以及發(fā)酸、發(fā)僵、發(fā)脹等癥狀。
3.體征特點
(1)多無明確壓痛點 90%以上的患者并無明確的固定壓痛點,其癥狀主要因竇椎反射所致。
(2)均勻性腰部活動受限 即腰部活動范圍諸方向均受限,其受限范圍差異較大,早期病例腰椎活動度可近于正常,但中、后期表現(xiàn)出程度不同的功能受限。
(3)叩之感舒適 檢查者叩擊患者下腰部時,其多報之以滿意的舒適感,并希望檢查者再多叩幾下。此主要是由于諸小關(guān)節(jié)韌帶僵化及血流減緩、靜脈淤血之故。
(4)多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛 單純本病時并無根性癥狀,因此多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛,下肢直腿抬高試驗、沿坐骨神經(jīng)干壓痛及下肢其他神經(jīng)癥狀多屬陰性。
無論是X線、斷層攝影或MRI檢查均顯示典型的退行性變征象,并依據(jù)其退變所處的階段不同而呈現(xiàn)出相應(yīng)的改變。
1.X線所見
(1)椎節(jié)不穩(wěn) 屬病變早期,或同一病例病變較輕的椎節(jié)在動力性攝片時(側(cè)位)可顯示出松動與不穩(wěn)征。一般是上一椎體的下緣在下一椎體的上緣前后滑動,并出現(xiàn)梯形變。側(cè)向松動與不穩(wěn)則較少見,主要是由于腰椎的骨性結(jié)構(gòu)特點及兩側(cè)肌群較強之故。
(2)椎間隙狹窄 由于椎間盤退變,早期即可顯示患節(jié)間隙變窄,并隨著脫水加劇,以及軟骨面受累而使椎間隙的垂直高度明顯降低,甚至僅為正常椎間隙的1/3或1/4。
(3)椎節(jié)骨贅增生 在椎體邊緣可顯示出大小不等、形態(tài)各異的骨質(zhì)增生。
(4)小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 除椎體邊緣骨刺外,小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生亦較多見,因該處骨組織重疊密集而難以判定。因此,當懷疑該處有骨質(zhì)增生,且伴有根性受壓癥狀需定位選擇術(shù)式時,則需行斷層攝片或CT檢查。
(5)其他改變 除骨贅外,X線片上尚可發(fā)現(xiàn)鄰近椎節(jié)松動與不穩(wěn)征,此乃由于相鄰椎節(jié)活動量增加之故。并應(yīng)注意第5腰椎椎弓根有無退變性斷裂,其可伴發(fā)。同時,酌情測量椎管和(或)根管的矢狀徑以判定有無繼發(fā)性椎管狹窄癥。
2.CT檢查
對下腰椎傷病的診斷意義較大,其陽性發(fā)現(xiàn)率明顯高于普通X線檢查,尤其是在對椎管及側(cè)隱窩形態(tài)與大小的判定上具有較高的臨床價值。三維椎管形態(tài)重建更有助于對椎管及根管狀態(tài)的判定,而且可作為手術(shù)選擇的依據(jù)之一。
3.MRI檢查
此項檢查主要用于對硬膜囊狀態(tài)的判定,因此凡具有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀者,應(yīng)常規(guī)予以檢查。
診斷主要依據(jù):
1.臨床癥狀
一般均有前述臨床癥狀特點中的大部或全部,療程均較長,可從中年起發(fā)?。ǘ酁閺婓w力勞動者)。
2.臨床檢查
除腰部僵硬、活動受限及叩擊有舒適感外,約半數(shù)病例可能并無其他特別表現(xiàn)。
3.患者年齡
一般多在55歲以上,50歲以下除強體力勞動者或舉重運動員(包括芭蕾舞男演員)外,其他甚為少見。
4.影像學檢查
X線上呈典型的退變性改變。并可行CT或MRI檢查。
本病主要與下列疾患鑒別:
腰肌勞損在臨床上十分多見應(yīng)注意鑒別。
2.腰背部肌纖維組織炎
與腰肌勞損相似,可見于任何年齡,但以中年人為多。但既往史除有慢性腰部勞損外,一般多有受潮及受寒病史。口服阿司匹林有顯效,因此,不難區(qū)別。
本病多見,亦應(yīng)特別注意鑒別。
指尤其以腰背部癥狀為主者。
5.類風濕性脊柱炎
本病后期易與退變性脊柱炎鑒別。
雖與類風濕性脊柱炎有許多相似的癥狀,但屬另一疾患??筛鶕?jù)疾病特點與退變性脊椎炎鑒別。
雖近年來已少見,但臨床上仍可發(fā)現(xiàn)散發(fā)的病例。根據(jù)病情特點可加以鑒別。
8.骶骼關(guān)節(jié)病變
以女性為多見,尤其在產(chǎn)后。
9.其他疾患
此外尚應(yīng)與腰椎椎管狹窄癥、小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎以及泌尿生殖等系統(tǒng)疾病相鑒別。
1.治療的原則
(1)目的 治療的主要目的是停止或減緩?fù)诵行宰兊陌l(fā)展,緩解各種癥狀和恢復(fù)患者的正常生活與工作能力
(2)要求 強調(diào)以非手術(shù)療法為主,一般勿需手術(shù),除非對椎管內(nèi)神經(jīng)組織遭受壓迫而無法緩解者。
(3)要領(lǐng) 增強腰背肌功能,并輔以有效的藥物治療;與此同時,尚應(yīng)幫助患者克服和防止產(chǎn)生悲觀情緒使其積極配合治療。
2.非手術(shù)療法
非手術(shù)療法的選擇與實施臨床上常用的非手術(shù)治療措施主要有以下幾類:
(1)臥木板床 可在木板上加用席夢思床墊而不可選用鋼絲、棕繃或尼龍絲床,因后者可造成腰部被迫性屈曲體位而加重病情。
(2)腰背肌鍛煉 此對腰部功能的恢復(fù)至關(guān)重要,每天不少于3次,每次至少在50下以上。開始時應(yīng)有專人輔導(dǎo)以免不得要領(lǐng)而起不到應(yīng)有的作用
(3)腰圍保護 以具有彈性的軟腰圍為理想,但發(fā)作期應(yīng)改用較硬的皮腰圍,或是選用輕質(zhì)的腰背支具。
(4)藥物療法 除市場上常見的各種藥物外,尚可選用硫酸軟骨素及丹參片口服,其對使本病停止發(fā)展與發(fā)生逆轉(zhuǎn)具有明顯效果。
(5)按摩療法 按摩療法可改善局部血液循環(huán)而有利于本病的恢復(fù)但推拿尤其是粗暴的重手法推拿不僅不利于本病的恢復(fù),且可加重病情,不宜選用。
(6)其他 可酌情選用理療局部封閉療法、體育療法中草藥外敷、針灸、臥床行輕重量持續(xù)牽引及其他各種療法。
3.手術(shù)療法
(1)手術(shù)治療的目的 ①消除疼痛 腰背部頑固的局限性痛點,一般多系末梢神經(jīng)卡壓所致,可選用筋膜切開松解的術(shù)式;對疼痛范圍較廣泛者亦可選用中醫(yī)小刀切割技術(shù)對纖維化的筋膜行多切口切開或行筋膜切開松解術(shù)。②解除壓迫 指對脊神經(jīng)根或硬膜囊形成壓迫者(實際上已進入繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的診斷范圍)需通過腰椎后路進行椎管+根管減壓術(shù)。③穩(wěn)定椎節(jié) 對脊椎退變早期或中期椎節(jié)已形成嚴重不穩(wěn)影響正常生活、工作者,需行椎節(jié)融合術(shù)消除癥狀。
(2)筋膜切開松解術(shù) 用于腰背部持續(xù)性疼痛無法緩解者,由腰背部伴有纖維織炎致使末梢神經(jīng)受卡壓之故。一般在局部麻醉下施術(shù),以便于術(shù)中根據(jù)患者痛點對筋膜組織進行切開松解,視壓痛點的范圍可做單個或多個1~1.5cm大小的切口對筋膜痛點進行松解。
(3)脊柱融合術(shù) 對伴有椎節(jié)明顯不穩(wěn),或伴有后方小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎者,可選擇相應(yīng)的脊柱融合術(shù)。對有單純性椎節(jié)不穩(wěn)定者,一般的腰后路棘突間融合術(shù)、椎板融合術(shù)或小關(guān)節(jié)融合術(shù)等均可獲得滿意的療效。
(4)椎管或根管減壓術(shù) 對本病后期因增生明顯伴有嚴重根性或馬尾神經(jīng)性癥狀者方可考慮本手術(shù)。一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下顯露椎板及棘突,視病情不同而行單側(cè)根管減壓術(shù)、單椎節(jié)減壓術(shù)或是全椎板切除減壓術(shù)等,并依據(jù)椎節(jié)是否穩(wěn)定而決定需否同時予以椎節(jié)融合固定術(shù)。
可并發(fā)退行性脊椎滑脫(假性脊椎滑脫)。
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