首頁資訊【文獻分享】自然分娩產婦產程中液體管理策略

【文獻分享】自然分娩產婦產程中液體管理策略

來源：泰然健康網時間：2024年11月23日 23:23

為了預防全身麻醉下行急診剖宮產時可能出現的反流誤吸，學術界有些觀點是對擬行自然分娩產婦在分娩期間的飲食加以限制，以液體為主。美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）及美國婦產科醫(yī)師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）均建議無嚴重產科合并癥的低危產婦可在分娩期間口服適量清亮液體（如清水、黑咖啡及運動飲料等），但避免固體食物[1],[2]。國內外多數的產科中心也會在分娩過程中為產婦進行靜脈輸液以補充能量及水分。妊娠本身會導致基礎代謝率加倍[3]，分娩過程中對疼痛及應激的生理反應又會進一步加速代謝，帶來大量的體力消耗[4]。產程中產婦的循環(huán)容量及能量缺乏對母嬰分娩結局存在潛在的不良影響[5],[6]。目前國內外對于產程中口服/靜脈補液的管理策略并無統一的標準。

本文將對自然分娩產婦在產程中液體管理策略的研究進展，及不同策略對母嬰分娩結局進行評價。

一、分娩過程中的水分及能量消耗

分娩是一個伴有高強度體能消耗的生理過程，產程進展中，子宮平滑肌的規(guī)律收縮使宮頸逐漸擴張，第二產程時，產婦以用力的Valsalva動作娩出胎兒。分娩過程中的液體及能量消耗遠大于機體日常所需的水分及營養(yǎng)。孕期，葡萄糖是子宮平滑肌細胞唯一可利用的能量底物，如果產婦的糖原儲備缺乏轉而消耗脂肪以提供能量便會產生酮體[7]。已經有大量研究顯示，產婦非常容易出現由饑餓導致的酮癥酸中毒[6]，由此產生的代謝產物如酮體會通過胎盤屏障進入胎兒，這將進一步導致胎兒的酸中毒并產生其他不良影響[8]。

目前有關產婦在產程中能量需求的研究較少，一般認為分娩過程中的能量消耗近似等同于持續(xù)的中等強度有氧運動[9]，與此相關的研究也多參考運動醫(yī)學指南。Morton等的研究顯示分娩中的子宮大約需要10g碳水化合物/小時[10]。Eliasson等報道耗時9個小時的分娩過程會消耗大約692Kcal的能量[9]。而Hagerdal等的研究顯示，在第一產程中子宮收縮間期的能量消耗約為67Kcal/h，子宮收縮期的能量消耗為109kcal/h；而第二產程的能量消耗約為140kcal/h。據此推算，9小時的分娩過程共需消耗約860kcal的能量[11]。也有研究者估算全產程中的能量消耗約為50-100kcal/小時[12]。分娩過程中的能量缺乏可導致子宮平滑肌收縮乏力、產程延長，甚至可能增加剖宮產率[13]。

美國運動醫(yī)學協會認為失水超過體重的2%即會影響生理機能，損害運動功能[14]；而產程中脫水還可能與產程中發(fā)熱相關，這會對新生兒的神經認知功能產生不利影響[13]。在持續(xù)的中等強度運動時人體大約需要至少500ml/h的液體[15]，這也為研究產婦產程中的液體需要量提供了參考。

一、非糖尿病產婦自然分娩過程中的液體管理策略

1、非糖尿病產婦自然分娩過程中口服補液策略及其對母嬰結局的影響

將產程中飲食嚴格限定為清水和冰塊曾是歐美絕大多數產科中心的常規(guī)做法，直至ASA&ACOG指南[1],[2]的發(fā)布才逐漸松動為清亮無渣液體。常用的口服液體包括口服碳水化合物飲料（Oral Carbohydrate，CHO）、果汁、糖漿、運動飲料等等。2016年中華醫(yī)學會麻醉學分會產科學組發(fā)布的專家共識建議擬行分娩鎮(zhèn)痛的產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料[16]。

一項納入60名產婦的隨機對照研究顯示，在宮口<5cm之前即開始服用等張運動飲料（28kcal/dl）相比于只飲用清水，并不會增加產程中惡心嘔吐的發(fā)生率及胃容積，同時產程中補充47kcal/小時的能量可避免酮癥酸中毒的出現[17]。Simonet等一項納入了3984名產婦的隨機對照研究顯示，在產程中每3小時飲用200ml不含氣的蘋果汁/葡萄汁同飲用清水相比，剖宮產率、產鉗助產率、產婦惡心嘔吐率、平均住院日，以及新生兒1、5、10分鐘Apgar評分和臍動脈血氣pH值均無明顯差異[18]。

在運動醫(yī)學領域，多項研究已經證實適量的液體及碳水化合物補充有助于改善骨骼肌在長時間運動中的表現[19]；而子宮平滑肌在產程中收縮與舒張的運動耗能模式被認為與前者類似。美國運動醫(yī)學協會建議運動員在進行大于1小時的運動時補充口服碳水化合物飲料以避免失水，緩解疲勞，減少脂肪代謝及酮癥酸中毒的發(fā)生[20]。碳水化合物飲料因其不影響胃排空、可提供較為充足的能量、加速圍術期患者胃腸功能的恢復、降低禁食期間的胰島素抵抗等特點，已成為加速康復外科（Early Recovery After Surgery program，ERAS）規(guī)程的重要組成成分而廣泛應用于圍術期患者，也越來越多被應用于國外的產科中心。Rahmani等的研究顯示從宮口開至3-4cm起口服碳水化合物補充劑的產婦相比于只飲用清水的產婦，第二產程平均縮短了7分鐘[21]。2016年的一項薈萃分析顯示，在5項以口服碳水化合物補充劑為干預組，清水/冰塊/無能量甜味劑為對照組的隨機對照研究中，兩組間的剖宮產率、產程時長（第一產程、第二產程）、惡心嘔吐率、新生兒出生1分鐘Apgar評分<7分的幾率、選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的幾率均無明顯差異[22]。然而作者認為這些隨機對照研究有一些缺陷，如產婦飲用的碳水化合物補充劑量較少、未明確說明飲用的速率、樣本量較小、未計算碳水化合物補充劑提供的能量，這限制了對研究結果的判斷。

值得注意的是，臨床上常采用靜脈輸液+口服補液相結合的方法。Yulghunlu等的研究將產婦隨機分為3組，分別給予靜脈乳酸林格液+口服補液、靜脈5%葡萄糖+口服補液或單純口服補液，其中靜脈補液速度為125ml/h，口服液體為水/蘋果汁/橙汁。結果顯示輸注5%葡萄糖+口服補液組的產程時長最短，且催產素使用率最低[23]。

2、非糖尿病產婦自然分娩過程中靜脈補液策略及其對母嬰結局的影響

根據ACOG的指南，對于自然發(fā)動分娩的產婦，連續(xù)靜脈輸液可能不應該作為常規(guī)。盡管靜脈輸液是安全的，但可能會限制產婦的活動，因而不作為補充水分及能量的推薦方法，產科醫(yī)師及助產士應更多的鼓勵產婦口服補液[24]。但在許多國家，仍在產程中開放靜脈輸液以方便產科處理，尤其是當產婦出現脫水征象（少尿/酮尿）、需要使用縮宮素等藥物、或需要進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛等情況時，靜脈輸液更是必要的。研究顯示充足的血管內容量可以增加子宮的循環(huán)灌注、維持子宮肌層的pH值，以便在肌層收縮期間優(yōu)化鈣離子信號傳導，而這可能有助于加速產程進展[25]。

分娩期間常用的輸液種類包括生理鹽水、5%葡萄糖-生理鹽水、10%葡萄糖-生理鹽水、乳酸林格液等。單獨輸注5-10%的葡萄糖溶液，尤其是在輸液量>500ml時可導致稀釋性低鈉血癥，產婦可出現惡心嘔吐甚至驚厥，新生兒也可能在出生后的最初三個小時內出現驚厥及一過性的心動過速、呼吸抑制；而大量輸注生理鹽水可能增加母嬰出現高鈉血癥的幾率，應予以關注[13]。在輸液速度方面，既往的研究顯示將常規(guī)的125ml/h的乳酸林格液輸注速率提升至250ml/h后，產婦產程>12 小時的發(fā)生率、縮宮素的使用率及剖宮產率均明顯下降[26],[27]。在輸液種類方面，為在擴容的同時補充能量，多以5-10%的葡萄糖-鹽溶液（生理鹽水/乳酸林格液等）作為實驗組進行研究。

在一項單中心隨機對照研究中，單胎頭位的產婦在產程中以250ml/h的速度輸注5%的葡萄糖-生理鹽水與以250ml/h的速度輸注生理鹽水相比，總產程平均縮短了76分鐘[28]。Shrivastava等[29]的隨機對照研究發(fā)現，相較于以125ml/h速率輸注生理鹽水，以同等速度為產婦輸注5%葡萄糖-生理鹽水或10%葡萄糖-生理鹽水均可使第二產程縮短；雖然產婦輸注葡萄糖溶液可能導致其血糖升高、胰島素分泌量增加，進而增加新生兒低血糖風險，但該研究中葡萄糖-生理鹽水組和單純生理鹽水組相比，產后1小時及2小時的新生兒低血糖發(fā)生率并無統計學差異。2018年的一項薈萃分析回顧了16項隨機對照研究，結果顯示相比于靜脈輸液中不含葡萄糖溶液的產婦，輸注含葡萄糖溶液（含有5%或10%葡萄糖的生理鹽水或乳酸林格液）的產婦其第一產程明顯縮短，且產程>12小時的發(fā)生率有降低趨勢（無統計學差異）[30]。同時輸注葡萄糖溶液并未增加新生兒低血糖風險。這一薈萃分析所納入的研究對產婦的口服補液并未加以限制。而在近期一項納入了300位產婦的隨機對照研究中，產婦被分為以125ml/h輸注乳酸林格液、以250ml/h輸注乳酸林格液或以125ml/h的速率輸注5%葡萄糖-生理鹽水三組，結果顯示三組的產程時長、分娩方式、新生兒臍動脈血氣pH值及產婦的血糖水平均無明顯差異[31]。

三、糖尿病產婦分娩過程中的液體管理策略

考慮到妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠產婦的特殊性，絕大多數關于產程中口服/靜脈補液的研究均將這部分產婦排除。由于與非糖尿病產婦分娩過程中生理能耗相似，可在監(jiān)測血糖的情況下參考非糖尿病產婦的補液策略，以避免脫水及酮癥酸中毒的發(fā)生。指南對于通過運動和飲食控制血糖的產婦并不推薦在產程中常規(guī)監(jiān)測血糖；而對于需要胰島素控制血糖的產婦，建議每2小時檢測一次血糖，產程中的目標血糖值為80-140mg/dl[32]。具體產程中的液體管理仍需參照各個產科中心的處理常規(guī)。

四、結語

產程中為產婦合理補充水分及能量對于產程進展及母嬰結局至關重要，需要產科醫(yī)師、助產士、麻醉醫(yī)師的密切合作。目前國內外尚無統一的液體管理策略，對于糖尿病產婦的液體管理更是缺乏相應的研究。今后需要更多高質量的研究為產程中口服補液/靜脈輸液的用量及液體種類的管理提供循證醫(yī)學證據，以優(yōu)化產程中的液體管理，為臨床指南的制定提供依據。