首頁(yè) 資訊【文獻(xiàn)分享】自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程中液體管理策略

【文獻(xiàn)分享】自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程中液體管理策略

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月23日 23:23

為了預(yù)防全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)時(shí)可能出現(xiàn)的反流誤吸，學(xué)術(shù)界有些觀點(diǎn)是對(duì)擬行自然分娩產(chǎn)婦在分娩期間的飲食加以限制，以液體為主。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）及美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）均建議無(wú)嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥的低危產(chǎn)婦可在分娩期間口服適量清亮液體（如清水、黑咖啡及運(yùn)動(dòng)飲料等），但避免固體食物[1],[2]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)的產(chǎn)科中心也會(huì)在分娩過(guò)程中為產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈輸液以補(bǔ)充能量及水分。妊娠本身會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率加倍[3]，分娩過(guò)程中對(duì)疼痛及應(yīng)激的生理反應(yīng)又會(huì)進(jìn)一步加速代謝，帶來(lái)大量的體力消耗[4]。產(chǎn)程中產(chǎn)婦的循環(huán)容量及能量缺乏對(duì)母嬰分娩結(jié)局存在潛在的不良影響[5],[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于產(chǎn)程中口服/靜脈補(bǔ)液的管理策略并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

本文將對(duì)自然分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)程中液體管理策略的研究進(jìn)展，及不同策略對(duì)母嬰分娩結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)。

一、分娩過(guò)程中的水分及能量消耗

分娩是一個(gè)伴有高強(qiáng)度體能消耗的生理過(guò)程，產(chǎn)程進(jìn)展中，子宮平滑肌的規(guī)律收縮使宮頸逐漸擴(kuò)張，第二產(chǎn)程時(shí)，產(chǎn)婦以用力的Valsalva動(dòng)作娩出胎兒。分娩過(guò)程中的液體及能量消耗遠(yuǎn)大于機(jī)體日常所需的水分及營(yíng)養(yǎng)。孕期，葡萄糖是子宮平滑肌細(xì)胞唯一可利用的能量底物，如果產(chǎn)婦的糖原儲(chǔ)備缺乏轉(zhuǎn)而消耗脂肪以提供能量便會(huì)產(chǎn)生酮體[7]。已經(jīng)有大量研究顯示，產(chǎn)婦非常容易出現(xiàn)由饑餓導(dǎo)致的酮癥酸中毒[6]，由此產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物如酮體會(huì)通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒，這將進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒的酸中毒并產(chǎn)生其他不良影響[8]。

目前有關(guān)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能量需求的研究較少，一般認(rèn)為分娩過(guò)程中的能量消耗近似等同于持續(xù)的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[9]，與此相關(guān)的研究也多參考運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南。Morton等的研究顯示分娩中的子宮大約需要10g碳水化合物/小時(shí)[10]。Eliasson等報(bào)道耗時(shí)9個(gè)小時(shí)的分娩過(guò)程會(huì)消耗大約692Kcal的能量[9]。而Hagerdal等的研究顯示，在第一產(chǎn)程中子宮收縮間期的能量消耗約為67Kcal/h，子宮收縮期的能量消耗為109kcal/h；而第二產(chǎn)程的能量消耗約為140kcal/h。據(jù)此推算，9小時(shí)的分娩過(guò)程共需消耗約860kcal的能量[11]。也有研究者估算全產(chǎn)程中的能量消耗約為50-100kcal/小時(shí)[12]。分娩過(guò)程中的能量缺乏可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至可能增加剖宮產(chǎn)率[13]。

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為失水超過(guò)體重的2%即會(huì)影響生理機(jī)能，損害運(yùn)動(dòng)功能[14]；而產(chǎn)程中脫水還可能與產(chǎn)程中發(fā)熱相關(guān)，這會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響[13]。在持續(xù)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)人體大約需要至少500ml/h的液體[15]，這也為研究產(chǎn)婦產(chǎn)程中的液體需要量提供了參考。

一、非糖尿病產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中的液體管理策略

1、非糖尿病產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中口服補(bǔ)液策略及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響

將產(chǎn)程中飲食嚴(yán)格限定為清水和冰塊曾是歐美絕大多數(shù)產(chǎn)科中心的常規(guī)做法，直至ASA&ACOG指南[1],[2]的發(fā)布才逐漸松動(dòng)為清亮無(wú)渣液體。常用的口服液體包括口服碳水化合物飲料（Oral Carbohydrate，CHO）、果汁、糖漿、運(yùn)動(dòng)飲料等等。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)建議擬行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料[16]。

一項(xiàng)納入60名產(chǎn)婦的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在宮口<5cm之前即開(kāi)始服用等張運(yùn)動(dòng)飲料（28kcal/dl）相比于只飲用清水，并不會(huì)增加產(chǎn)程中惡心嘔吐的發(fā)生率及胃容積，同時(shí)產(chǎn)程中補(bǔ)充47kcal/小時(shí)的能量可避免酮癥酸中毒的出現(xiàn)[17]。Simonet等一項(xiàng)納入了3984名產(chǎn)婦的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在產(chǎn)程中每3小時(shí)飲用200ml不含氣的蘋(píng)果汁/葡萄汁同飲用清水相比，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)婦惡心嘔吐率、平均住院日，以及新生兒1、5、10分鐘Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值均無(wú)明顯差異[18]。

在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)適量的液體及碳水化合物補(bǔ)充有助于改善骨骼肌在長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)[19]；而子宮平滑肌在產(chǎn)程中收縮與舒張的運(yùn)動(dòng)耗能模式被認(rèn)為與前者類(lèi)似。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議運(yùn)動(dòng)員在進(jìn)行大于1小時(shí)的運(yùn)動(dòng)時(shí)補(bǔ)充口服碳水化合物飲料以避免失水，緩解疲勞，減少脂肪代謝及酮癥酸中毒的發(fā)生[20]。碳水化合物飲料因其不影響胃排空、可提供較為充足的能量、加速?lài)g(shù)期患者胃腸功能的恢復(fù)、降低禁食期間的胰島素抵抗等特點(diǎn)，已成為加速康復(fù)外科（Early Recovery After Surgery program，ERAS）規(guī)程的重要組成成分而廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期患者，也越來(lái)越多被應(yīng)用于國(guó)外的產(chǎn)科中心。Rahmani等的研究顯示從宮口開(kāi)至3-4cm起口服碳水化合物補(bǔ)充劑的產(chǎn)婦相比于只飲用清水的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程平均縮短了7分鐘[21]。2016年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在5項(xiàng)以口服碳水化合物補(bǔ)充劑為干預(yù)組，清水/冰塊/無(wú)能量甜味劑為對(duì)照組的隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程）、惡心嘔吐率、新生兒出生1分鐘Apgar評(píng)分<7分的幾率、選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的幾率均無(wú)明顯差異[22]。然而作者認(rèn)為這些隨機(jī)對(duì)照研究有一些缺陷，如產(chǎn)婦飲用的碳水化合物補(bǔ)充劑量較少、未明確說(shuō)明飲用的速率、樣本量較小、未計(jì)算碳水化合物補(bǔ)充劑提供的能量，這限制了對(duì)研究結(jié)果的判斷。

值得注意的是，臨床上常采用靜脈輸液+口服補(bǔ)液相結(jié)合的方法。Yulghunlu等的研究將產(chǎn)婦隨機(jī)分為3組，分別給予靜脈乳酸林格液+口服補(bǔ)液、靜脈5%葡萄糖+口服補(bǔ)液或單純口服補(bǔ)液，其中靜脈補(bǔ)液速度為125ml/h，口服液體為水/蘋(píng)果汁/橙汁。結(jié)果顯示輸注5%葡萄糖+口服補(bǔ)液組的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)最短，且催產(chǎn)素使用率最低[23]。

2、非糖尿病產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中靜脈補(bǔ)液策略及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響

根據(jù)ACOG的指南，對(duì)于自然發(fā)動(dòng)分娩的產(chǎn)婦，連續(xù)靜脈輸液可能不應(yīng)該作為常規(guī)。盡管靜脈輸液是安全的，但可能會(huì)限制產(chǎn)婦的活動(dòng)，因而不作為補(bǔ)充水分及能量的推薦方法，產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士應(yīng)更多的鼓勵(lì)產(chǎn)婦口服補(bǔ)液[24]。但在許多國(guó)家，仍在產(chǎn)程中開(kāi)放靜脈輸液以方便產(chǎn)科處理，尤其是當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)脫水征象（少尿/酮尿）、需要使用縮宮素等藥物、或需要進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛等情況時(shí)，靜脈輸液更是必要的。研究顯示充足的血管內(nèi)容量可以增加子宮的循環(huán)灌注、維持子宮肌層的pH值，以便在肌層收縮期間優(yōu)化鈣離子信號(hào)傳導(dǎo)，而這可能有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展[25]。

分娩期間常用的輸液種類(lèi)包括生理鹽水、5%葡萄糖-生理鹽水、10%葡萄糖-生理鹽水、乳酸林格液等。單獨(dú)輸注5-10%的葡萄糖溶液，尤其是在輸液量>500ml時(shí)可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，產(chǎn)婦可出現(xiàn)惡心嘔吐甚至驚厥，新生兒也可能在出生后的最初三個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)驚厥及一過(guò)性的心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制；而大量輸注生理鹽水可能增加母嬰出現(xiàn)高鈉血癥的幾率，應(yīng)予以關(guān)注[13]。在輸液速度方面，既往的研究顯示將常規(guī)的125ml/h的乳酸林格液輸注速率提升至250ml/h后，產(chǎn)婦產(chǎn)程>12 小時(shí)的發(fā)生率、縮宮素的使用率及剖宮產(chǎn)率均明顯下降[26],[27]。在輸液種類(lèi)方面，為在擴(kuò)容的同時(shí)補(bǔ)充能量，多以5-10%的葡萄糖-鹽溶液（生理鹽水/乳酸林格液等）作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行研究。

在一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究中，單胎頭位的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中以250ml/h的速度輸注5%的葡萄糖-生理鹽水與以250ml/h的速度輸注生理鹽水相比，總產(chǎn)程平均縮短了76分鐘[28]。Shrivastava等[29]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相較于以125ml/h速率輸注生理鹽水，以同等速度為產(chǎn)婦輸注5%葡萄糖-生理鹽水或10%葡萄糖-生理鹽水均可使第二產(chǎn)程縮短；雖然產(chǎn)婦輸注葡萄糖溶液可能導(dǎo)致其血糖升高、胰島素分泌量增加，進(jìn)而增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但該研究中葡萄糖-生理鹽水組和單純生理鹽水組相比，產(chǎn)后1小時(shí)及2小時(shí)的新生兒低血糖發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2018年的一項(xiàng)薈萃分析回顧了16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示相比于靜脈輸液中不含葡萄糖溶液的產(chǎn)婦，輸注含葡萄糖溶液（含有5%或10%葡萄糖的生理鹽水或乳酸林格液）的產(chǎn)婦其第一產(chǎn)程明顯縮短，且產(chǎn)程>12小時(shí)的發(fā)生率有降低趨勢(shì)（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）[30]。同時(shí)輸注葡萄糖溶液并未增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)。這一薈萃分析所納入的研究對(duì)產(chǎn)婦的口服補(bǔ)液并未加以限制。而在近期一項(xiàng)納入了300位產(chǎn)婦的隨機(jī)對(duì)照研究中，產(chǎn)婦被分為以125ml/h輸注乳酸林格液、以250ml/h輸注乳酸林格液或以125ml/h的速率輸注5%葡萄糖-生理鹽水三組，結(jié)果顯示三組的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩方式、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值及產(chǎn)婦的血糖水平均無(wú)明顯差異[31]。

三、糖尿病產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的液體管理策略

考慮到妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠產(chǎn)婦的特殊性，絕大多數(shù)關(guān)于產(chǎn)程中口服/靜脈補(bǔ)液的研究均將這部分產(chǎn)婦排除。由于與非糖尿病產(chǎn)婦分娩過(guò)程中生理能耗相似，可在監(jiān)測(cè)血糖的情況下參考非糖尿病產(chǎn)婦的補(bǔ)液策略，以避免脫水及酮癥酸中毒的發(fā)生。指南對(duì)于通過(guò)運(yùn)動(dòng)和飲食控制血糖的產(chǎn)婦并不推薦在產(chǎn)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖；而對(duì)于需要胰島素控制血糖的產(chǎn)婦，建議每2小時(shí)檢測(cè)一次血糖，產(chǎn)程中的目標(biāo)血糖值為80-140mg/dl[32]。具體產(chǎn)程中的液體管理仍需參照各個(gè)產(chǎn)科中心的處理常規(guī)。

四、結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)程中為產(chǎn)婦合理補(bǔ)充水分及能量對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰結(jié)局至關(guān)重要，需要產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師的密切合作。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的液體管理策略，對(duì)于糖尿病產(chǎn)婦的液體管理更是缺乏相應(yīng)的研究。今后需要更多高質(zhì)量的研究為產(chǎn)程中口服補(bǔ)液/靜脈輸液的用量及液體種類(lèi)的管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以?xún)?yōu)化產(chǎn)程中的液體管理，為臨床指南的制定提供依據(jù)。