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孕產婦健康管理第1次產前檢查服務記錄表.docx

來源:泰然健康網 時間:2024年11月23日 23:32

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1、第第 1 1 次產前檢查服務記錄表次產前檢查服務記錄表 姓名 編號姓名 編號 填表日期 年 月 日 孕周 周 孕婦年齡 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕 次 產 次 陰道分娩次 剖宮產次 末次月經 年 月 日或不詳 預 產 期 年 月 日 既往史 1 無 2 心臟病 3 腎臟疾病 4 肝臟疾病 5 高血壓 6 貧血 7 糖尿病 8 其他 家族史 1 無 2 遺傳性疾病史 3 精神疾病史 4 其他 個人史 1 無特殊 2 吸煙 3 飲酒 4 服用藥物 5 接觸有毒有害物質 6 接觸放射線 7 其他 婦產科手術史 1 無 有 孕產史 1 自然流產 2 人工流產 3 死胎 4 死產 5 新生兒死亡

2、6 出生缺陷兒 身 高 cm 體重 Kg 體質指數 BMI kg m 2 血壓 mmHg 聽 診 心臟 1 未見異常 2 異常 肺部 1 未見異常 2 異常 婦科檢查 外陰 1 未見異常 2 異常 陰道 1 未見異常 2 異常 宮頸 1 未見異常 2 異常 子宮 1 未見異常 2 異常 附件 1 未見異常 2 異常 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值 g L 白細胞計數值 L 血小板計數值 L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他 血型 ABO Rh 血糖 mmol L 肝功能 血清谷丙轉氨酶 U L 血清谷草轉氨酶 U L 白蛋白 g L 總膽紅素 mol L 結合膽紅素 mol L 腎功能

3、血清肌酐 mol L 血尿素 mmol L 陰道分泌物 1 未見異常 2 滴蟲 3 假絲酵母菌 4 其他 陰道清潔度 1 度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學試驗 1陰性 2陽性 HIV 抗體檢測 1陰性 2陽性 B 超 其他 總體評估 1 未見異常 2 異常 保健指導 1 生活方式 2 心理 3 營養(yǎng) 4 避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響 5 產前篩查宣傳告知 6 其他 轉診 1 無 2 有 原因 機構及科室 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 填表說明 填表說明 1 本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦 盡量在孕 13 周前 時填寫 若未建立居民健康檔 案 需同時建立 隨訪時填寫各項目對應情況的數字 2 孕周 填寫此表時孕婦的懷孕周數 3 孕次 懷孕的次數 包括本次妊娠 4 產次 指此次

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