說(shuō)到血脂異常,不少患者都誤以為“高血脂=膽固醇偏高”。但實(shí)際上,膽固醇也有“好”與“壞”之分,其中“好膽固醇”即高密度膽固醇(HDL-C),可促進(jìn)膽固醇健康代謝,具有一定抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。而高血脂引發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及冠心病、腦卒中等心血管疾病的“禍根”主要是“壞膽固醇”,即低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)偏高。因此,想要有效平穩(wěn)血脂,“趕走”過(guò)多的“壞膽固醇”是關(guān)鍵。那么,低密度脂蛋白膽固醇高如何有效調(diào)控呢?

　　低密度脂蛋白膽固醇高如何調(diào)控?厘清風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分是第一步

　　臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括:總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)這四項(xiàng)指標(biāo)[[1]]。

　　其中,LDL-C是最需要特別注意的指標(biāo),過(guò)多的LDL-C會(huì)使血液變稠,在血管壁沉積,長(zhǎng)此以往就會(huì)形成斑塊堵塞血管,使血流變慢,引發(fā)冠心病、卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。更危險(xiǎn)的是,它還容易導(dǎo)致急性心肌梗死或腦中風(fēng)等意外發(fā)作,危及生命[[2]]。

　　由此可見,LDL-C是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素[[3]]。一般來(lái)說(shuō),結(jié)合LDL-C指標(biāo)、存在的疾病狀態(tài)及其他ASCVD危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平,可將患者劃分為五個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)。

　　低危人群&中危人群:此類人群尚未發(fā)生過(guò)ASCVD事件,也無(wú)其他既往病史和風(fēng)險(xiǎn)因素,僅血脂出現(xiàn)輕微異常情況。

　　高危人群:此類人群同樣尚未發(fā)生過(guò)ASCVD事件,但是若血脂異常嚴(yán)重如LDL-C ≥ 4.9 mmol/L或TC≥ 7.2 mmol/L的患者,或者年齡≥40歲且患有糖尿病、慢性腎臟病(CKD)3- 4期等,只要符合以上任意一項(xiàng)條件,皆可納入高危人群范疇;

　　超高危人群:發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD事件,如心肌梗死、腦梗死等;或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者;

　　極高危人群:通常是指不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者。

　　《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》指出,依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略,可使治療更有針對(duì)性[3]。據(jù)薈萃分析顯示LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件降低20%~23%。因此,指南將降低LDL-C作為降脂治療的首要目標(biāo)。以下是這幾類風(fēng)險(xiǎn)人降低LDL-C的目標(biāo)值:

　　低密度脂蛋白膽固醇高怎么辦?中低危人群應(yīng)聚焦生活習(xí)慣的調(diào)整

　　對(duì)于中低危的膽固醇偏高患者來(lái)說(shuō),可以先嘗試調(diào)整生活方式。

　　1、改善飲食習(xí)慣:

　　忌食反式脂肪,少攝入飽和脂肪,少吃或不吃動(dòng)物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚子醬、蝦醬,以及螃蟹、魷魚等無(wú)鱗魚類,膽固醇攝入最好控制在每天300毫克以下。

　　適當(dāng)多進(jìn)食含植物固醇的食物,如黃豆及其制品最佳,青豆次之,增加膳食纖維的攝入,比如多吃粗糧、雜糧、蔬菜;烹調(diào)方式上,應(yīng)以蒸、燉、煮、燴為主,少吃煎炸食品。

　　2、體重管理

　　肥胖勢(shì)必對(duì)血脂產(chǎn)生不利影響,我們應(yīng)該將體重指數(shù)BMI控制在22左右。

　　注意:BMI=體重/身高的平方(國(guó)際單位kg/㎡)

　　3、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

　　建議進(jìn)行每周5-7天、每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)形式以中速步行、慢跑、游泳等方式進(jìn)行。

　　注意:心腦血管疾病患者應(yīng)當(dāng)量力而為,嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　4、糾正不良的生活方式 :如戒煙、限酒、限鹽、不久坐、早睡早起不熬夜等。

　　低密度脂蛋白膽固醇高怎么辦?高危及以上患者應(yīng)及早介入藥物治療

　　但對(duì)于高危及以上膽固醇偏高患者來(lái)說(shuō),其本身靶器官或心腦血管就已經(jīng)“負(fù)傷”,再加上“壞”膽固醇帶來(lái)的負(fù)面影響,進(jìn)一步加劇心腦血管發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)。

　　一般來(lái)說(shuō),高危人群“壞膽固醇”要控制在<2.6mmol/L[6];極高危人群“壞膽固醇”要控制在<1.8mmol/L,且較基線降低幅度>50%;而超高危人群“壞膽固醇”要控制在<1.4mmol/L,且較基線降低幅度>50%[6]才更安全。

　　若想達(dá)到這一目標(biāo)值,需要在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上,選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物開啟藥物治療[3]。

　　在常見他汀類藥物中,阿托伐他汀在臨床上使用較為廣泛,一方面,作為我國(guó)批準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大的他汀,10-80mg的阿托伐他汀鈣片可降脂37%-55%[[4]],堅(jiān)持使用,可以將壞膽固醇LDL-C有效控制在治療目標(biāo)范圍內(nèi)。另一方面,它還能穩(wěn)定斑塊進(jìn)程,并有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,從而降低血脂異常誘發(fā)冠心病、心梗、腦梗等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4],使總血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降32%[[5]]。堅(jiān)持服用3-5年,風(fēng)險(xiǎn)降低33%,堅(jiān)持服用6年以上,風(fēng)險(xiǎn)降低36%。

　　值得注意的是,對(duì)于高危及以上人群而言,高膽固醇用藥治療是一個(gè)持續(xù)保護(hù)血管的過(guò)程,對(duì)此,藥物的安全性很重要。作為原研藥,阿托伐他汀鈣片有超過(guò)20年的患者真實(shí)臨床使用經(jīng)驗(yàn)、400項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繑?shù)據(jù)和來(lái)自全球3.3億患者的年度應(yīng)用實(shí)踐。這些試驗(yàn)和臨床應(yīng)用都顯示了這種原研他汀類降脂藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率非常小,并且適用人群也比較廣泛,即便是腎功能異常的患者長(zhǎng)期服用也不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān),患者在醫(yī)生指導(dǎo)下可放心服用。

　　低密度脂蛋白膽固醇高怎么辦呢?“壞膽固醇”含量超標(biāo),如同在身體里埋下了一顆“定時(shí)炸彈”,隨時(shí)可能引發(fā)嚴(yán)重的健康危機(jī)。對(duì)此,血脂異常人群應(yīng)及時(shí)就醫(yī),明確自身所處的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)介入對(duì)應(yīng)的治療手段。其中,中低危人群主要以生活方式調(diào)整為主,通過(guò)健康飲食、管理體重、適度運(yùn)動(dòng)等方式,減少“壞膽固醇”。高危及以上人群則將生活方式干預(yù)、藥物治療相結(jié)合,合理使用以立普妥阿托伐他汀為代表的降脂藥物,將“壞膽固醇”的數(shù)值控制在目標(biāo)范圍值內(nèi),避免血脂繼續(xù)“越界”。需要注意的是,在調(diào)控血脂的過(guò)程中,一旦明確治療方案后,都要堅(jiān)持長(zhǎng)期主義,切忌盲目停藥、換藥。

　　參考資料:

　　[[1]] 張大慶.《中國(guó)血脂管理指南(2023 年)》解讀[J].實(shí)用藥物與臨床, 2023, 26(5):385-389.

　　[[2]] 王增武,劉靜,李建軍等.中國(guó)血脂管理指南(2023年)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(03):237-271.

　　[[3]] 王增武,劉靜,李建軍等.中國(guó)血脂管理指南(2023年)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(03):237-271.

　　[[4]] M R Law,et al.BMJ . 2003;326(7404):1423

　　[[5]] Szarek M, et al. J Am Coll Cardiol. 2020 May 5;75(17):2110-2118.

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