殷峻 教授

上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科

低碳飲食——糖尿病患者的自救

低碳水化合物飲食（簡稱“低碳飲食”）與其說是一種飲食模式，不如說是一場運(yùn)動。在科學(xué)被無限拔高統(tǒng)領(lǐng)一切的今天，沒有任何事物像低碳飲食這樣導(dǎo)致民間與學(xué)術(shù)界的嚴(yán)重對立。一些主流醫(yī)學(xué)社團(tuán)如美國心臟病協(xié)會、美國腎臟基金會明確反對低碳飲食，稱這種飲食方式有害健康；然而統(tǒng)計表明，美國最多時有18%的人口在嘗試低碳飲食，并且這一風(fēng)潮正迅速向全球蔓延。

低碳飲食并沒有一個明確的定義或概念，一般認(rèn)為，入門級別是40%的熱量來自碳水化合物，比較標(biāo)準(zhǔn)的吃法是每日攝入20-60g碳水化合物，低于每日總熱量的20%。而美國醫(yī)學(xué)研究院推薦每日最低的碳水化合物攝入量為130g，美國醫(yī)學(xué)研究院、聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界衛(wèi)生組織及我國的眾多學(xué)會均推薦：“膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~65%?！?/p>

低碳飲食如果每日碳水化合物的攝入量降到20g（大約400ml牛奶的含糖量）以下，就是傳說中的生酮飲食。生酮飲食與目前權(quán)威的膳食指南完全背道而馳，各類指南大都強(qiáng)調(diào)：食物中碳水化合物應(yīng)占每日總能量的50%以上，脂肪應(yīng)低于30%。而經(jīng)典的生酮飲食則要求：碳水化合物占比5%以下，脂肪占比90%。這是一百年前生酮飲食研發(fā)出來治療難治性癲癇的特異配方，在日常生活中無法達(dá)到，必須服用專業(yè)調(diào)配出來的食物，因此經(jīng)典的生酮飲食其實(shí)更像藥物而非食物。

對普通人群，生酮飲食的配比可以適當(dāng)調(diào)整：脂肪80%，蛋白質(zhì)15%，碳水化合物5%（以熱卡計）；換算成質(zhì)量即每吃30g的食物（僅計算可吸收的部分），20g為脂肪，10g為蛋白質(zhì)加碳水化合物。這個調(diào)整后的方案其實(shí)依然較難達(dá)到，那么碳水化合物占能比可以放寬到10%，再放寬效果就要打折扣了。

生酮飲食與指南推薦的高碳飲食相反，每日絕大部分熱量來自脂肪，大量脂肪經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為酮體，供全身包括大腦在內(nèi)的其他組織使用。酮體是比葡萄糖更高能的營養(yǎng)物質(zhì)，生酮飲食之所以能治療難治性癲癇，主要機(jī)制即酮體為大腦提供了比葡萄糖更快速充沛的能量。

2生酮飲食的亮點(diǎn)

減肥：我們通常的高碳飲食會造成餐后血糖過山車似的升降，而血糖急劇下降本身就會引發(fā)低血糖樣的反應(yīng)比如嚴(yán)重的饑餓感，另外碳水化合物是最容易消化吸收的食物，胃排空很快，不耐餓，因此高碳飲食往往越吃越多。低碳飲食正好相反，餐后血糖幾乎沒有波動，不會出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，脂肪是最難以消化的食物，胃排空很慢，脂肪餐會造成持久的飽腹感。脂肪包括產(chǎn)生的酮體均抑制食欲，因此生酮飲食一般不需要限制熱量，幾塊大肥肉下肚會惡心幾天，你如何能攝入過量的脂肪？而因?yàn)閿z食總量的減少，體重會迅速下降并維持在低位。

降糖：我們的餐后血糖幾乎完全來自食物中的碳水化合物，如果食物中不含淀粉類的主食或者添加蔗糖的甜食，餐后血糖幾乎是一條平線，與空腹血糖無異。正常人短期的空腹血糖來自肝糖原的分解，生酮飲食因?yàn)殚L期缺乏碳水化合物的攝入，體內(nèi)處于無糖原的狀態(tài)，所以生酮飲食者的血糖基本來自糖異生，原料是氨基酸和甘油三酯的那個甘油，而脂肪酸作為生酮飲食的主要熱量提供者卻難以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。因此改吃低碳飲食后，健康人的血糖就維持在正常低限，很難漲上去；糖尿病患者的高血糖也難以為繼，會大幅下降。

降脂：吃脂熔脂，這應(yīng)該算醫(yī)學(xué)上又一例以毒攻毒的神奇案例。多數(shù)人以為，身上那忠心耿耿怎么都甩不掉的肥肉來自食物中的脂肪。殊不知，食物中最容易轉(zhuǎn)化為甘油三酯的是果糖，其次為葡萄糖，而國際上數(shù)個大型的臨床試驗(yàn)均證實(shí)：脂肪攝入量與體重增加、心臟病、癌癥等都沒有相關(guān)性。

體檢報告上的甘油三酯主要產(chǎn)自肝臟；碳水化合物攝入后，扣除消耗外，多余的先在肝臟轉(zhuǎn)化為糖原儲存起來，剩下的會合成甘油三酯，向全身輸送?，F(xiàn)代人體力活動太少，早餐吃進(jìn)的那個饅頭或者面包合成的糖原還沒來得及消耗，中飯又來了，所以中午哪怕只吃一小碗米飯，也會多數(shù)轉(zhuǎn)化為甘油三酯向外轉(zhuǎn)運(yùn)儲存，晚飯同理。因此，只要你還在進(jìn)食淀粉類的主食，哪怕量再少，減肥也永遠(yuǎn)不可能成功。而生酮飲食因?yàn)閿z入大量脂肪，體內(nèi)甘油三酯的合成被反饋抑制，而分解代謝卻大大激活，無論食物中還是體內(nèi)儲積的脂肪都在氧化供能，血漿甘油三酯水平就像在所有減肥過程中那樣應(yīng)聲而落。

所以記住重點(diǎn)兩句話：1、碳水化合物有害無益；2、油脂多多益善。

3生酮飲食的作用

酮體是人體內(nèi)高能節(jié)氧的超級燃料，可供包括大腦在內(nèi)的多數(shù)組織細(xì)胞使用，但對腫瘤細(xì)胞有害無益，是上帝留給人類的生命之窗。

這里簡單介紹一下酮體的代謝：大量脂肪酸涌入肝臟會被降解為酮體再通過血液循環(huán)輸送給其它組織使用，酮體如果產(chǎn)生過多，超過外周組織的消耗能力就會在血液中堆積出現(xiàn)酮癥。

看看酮體是怎樣對抗老年慢性疾病的。

一、降壓：高血壓多數(shù)原因?yàn)轶w內(nèi)水鈉潴留，血容量過大，因此利尿是最簡單直接的降壓方法。生酮飲食導(dǎo)致酮癥并出現(xiàn)酮尿，尿酮增加會產(chǎn)生滲透性利尿，減少血容量。另外，生酮飲食可以認(rèn)為是超級版的SGLT1和SGLT2的聯(lián)合抑制劑；葡萄糖必須與鈉離子共同從腸道吸收或從腎小管重吸收，低碳飲食葡萄糖的（重）吸收大大減少，鈉離子的（重）吸收也相應(yīng)減少；體內(nèi)血容量低，鈉也低，血壓如何高得起來？所以如果你真的在生酮飲食，不僅不需要控制食量，一般也不需要控制鹽的攝入量，這算一種難得的補(bǔ)償吧。

圖 葡萄糖通過鈉依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（SGLT）從腸道吸收或從腎小管重吸收。SGLT1每轉(zhuǎn)運(yùn)一分子葡萄糖需要同時轉(zhuǎn)運(yùn)2個鈉離子，SGLT1每轉(zhuǎn)運(yùn)一分子葡萄糖需要同時轉(zhuǎn)運(yùn)1個鈉離子。低碳飲食葡萄糖的吸收量極低，鈉離子的吸收量也相應(yīng)降低。

二、營養(yǎng)心?。浩鋵?shí)血壓降低，心臟病就已經(jīng)好了一半。但降壓僅僅是生酮飲食對心臟間接的保護(hù)作用，而酮體更矚目的是對心肌的直接營養(yǎng)。心臟是個“雜食”器官，喜好的能源依次排序?yàn)椋河坞x脂肪酸、葡萄糖、酮體、乳酸等。脂肪酸氧化雖然產(chǎn)生ATP多，但需要的氧氣也多，而一顆衰老的心臟最缺的就是供氧，因此糖尿病或老年人的心肌對脂肪酸的氧化能力下降，導(dǎo)致脂肪酸及其代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)堆積，造成脂毒性，氧化應(yīng)激及凋亡增加。而酮體作為一種超級燃料，在線粒體燃燒供能時，耗氧量低于脂肪酸，產(chǎn)生的ATP高于葡萄糖，是比脂肪酸和葡萄糖更高效節(jié)氧的能源，以酮體為燃料可以使衰竭的心臟流體動力學(xué)的效率提高28%。另外酮體本身還能抑制心肌對脂肪酸的攝取及氧化，減少脂毒性并延緩心肌的衰老。

2015年，EMPA-REG OUTCOME的研究結(jié)果轟動了整個糖尿病界，SGLT2抑制劑恩格列凈使心血管死亡率降低38%，如此顛覆性的心臟保護(hù)作用在當(dāng)時并沒有合理的解釋。此后學(xué)者們仔細(xì)分析EMPA的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)恩格列凈對冠心病并沒有顯著的益處，心血管死亡率降低主要因?yàn)樾乃サ陌l(fā)生率減少了35%，換句話說，恩格列凈改善了心肌代謝。隨著SGLT2抑制劑誘發(fā)酮癥酸中毒的病例報道日漸增多，學(xué)術(shù)界才幡然醒悟，原來SGLT2抑制劑的生酮作用才是心血管死亡率降低的原因。EMPA研究為生酮飲食的療效做了一個最好的注解。

圖 SGLT2抑制劑恩格列凈使糖尿病患者的死亡率及心衰住院率均大幅下降，主要原因乃酮體升高改善了心肌代謝。

三、防治老年癡呆：老年癡呆的原因之一是大腦的糖代謝出現(xiàn)障礙，越是年輕的老年癡呆患者，大腦對葡萄糖的利用越差。腦細(xì)胞對葡萄糖利用的降低甚至出現(xiàn)在老年癡呆發(fā)病前數(shù)十年，在有老年癡呆家族史的“健康”個體中也能觀察到。因此老年癡呆實(shí)際上是腦細(xì)胞“餓死”了。巧合的是，大腦不能利用糖，但對酮體的代謝卻完全正常。相比葡萄糖，酮體不僅能夠被大腦攝取還能夠提供更多的ATP，因此生酮飲食是罕見的對老年癡呆有一定效果的療法。不過老年癡呆乃不治之癥，腦細(xì)胞“餓死”后不能再生。所以生酮飲食的作用更多的是預(yù)防，越早應(yīng)用，效果越好。像我這樣有時連領(lǐng)導(dǎo)名字都記不住的，再不生酮真得來不及了。

四、“餓死”癌細(xì)胞：事實(shí)上我第一次注意到生酮飲食是因?yàn)閿?shù)年前CBN播報的一則新聞：Dr. Fred Hatfield晚期癌癥全身骨轉(zhuǎn)移，預(yù)計壽命三個月，這時他采用生酮飲食奇跡般地治愈了癌癥。這則新聞轟動一時，也引發(fā)不小的爭議，因?yàn)橹袊鴤鹘y(tǒng)癌癥食療是以米粥等清淡素食為主，忌食大葷尤其脂肪，而生酮飲食恰好反過來，以脂肪為主食，真得行嗎？

其實(shí)很早科學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，正常細(xì)胞主要通過線粒體的氧化磷酸化來獲取能量，而腫瘤細(xì)胞因?yàn)榫€粒體功能障礙，主要通過不耗氧的糖酵解來產(chǎn)生ATP，這就是1931年獲得諾貝爾獎的Warburg效應(yīng)。腫瘤細(xì)胞需要攝取比周圍組織多得多的葡萄糖才能存活，PET-CT就是利用腫瘤細(xì)胞的這一特性生成熱圖。而生酮飲食使血糖處于低位，腫瘤組織不能獲得足夠的葡萄糖來維系增殖。另一方面脂肪酸和酮體必須通過線粒體代謝，腫瘤細(xì)胞攝入脂肪酸或酮體后在異常的線粒體強(qiáng)行氧化甚至?xí)T導(dǎo)細(xì)胞凋亡。因此生酮飲食是一種簡單的讓腫瘤細(xì)胞“挨餓”的方法，在臨床上可以提高放化療的效果，延長癌癥患者的生存期。雖然諸多臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒有Dr. Fred Hatfield那么神奇，但生酮飲食的確是可靠的癌癥輔助治療手段。

講到這里，生酮飲食的花式療效已經(jīng)比醫(yī)院門口小廣告上各類保健品作用的總和還要多。人體中甚至地球上再沒有哪種物質(zhì)能像酮體這樣發(fā)揮全面對抗老年性疾病的作用，酮體也許是世界上唯一擔(dān)得起“延年益壽”四個字的物質(zhì)。

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