概述

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是頜面部常見疾病 20~40歲女性常見，由多種因素引起 出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)異響、疼痛、下頜活動障礙等癥狀 以保守治療為主

疾病定義

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders, TMD），曾稱作“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征”（temporomandibular joint disturbance syndrome, TMJDS）。TMD不是單一的一種疾病，而是一類病因尚未完全清楚、而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。

與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各結(jié)構(gòu)（髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌肉及牙齒）解剖和功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應(yīng)力、創(chuàng)傷情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，都可能導(dǎo)致本病。

流行病學(xué)

本病好發(fā)于20~40歲的中青年女性，近年來研究發(fā)現(xiàn)青少年也不少見。

據(jù)統(tǒng)計，約70%的人一生至少出現(xiàn)過一次顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)的癥狀或體征。精神緊張、焦慮抑郁、咬合關(guān)系不良、口腔不良習(xí)慣的人群發(fā)病率較高。

疾病類型

可分為咀嚼肌紊亂疾病、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病等類型。

病因

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因目前尚未完全闡明，與多種因素有關(guān)。

如關(guān)節(jié)內(nèi)外創(chuàng)傷，抑郁、焦慮、易怒、精神緊張等心理社會因素，咬合不良，自身免疫因素，顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷過重，關(guān)節(jié)解剖因素，不良習(xí)慣等其他因素，都與該病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

基本病因

顳下頜關(guān)節(jié)是一個球窩狀關(guān)節(jié)，其球狀部分稱髁突，窩狀部分稱關(guān)節(jié)窩。在髁突與關(guān)節(jié)窩之間有一個軟骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤，用于緩沖壓力并協(xié)助髁突進(jìn)行張閉口運動。

在關(guān)節(jié)的后部，關(guān)節(jié)盤的附著處含豐富的神經(jīng)和血管，是一處非常敏感的部位。關(guān)節(jié)韌帶確保髁突與關(guān)節(jié)盤處于正確的位置，顳下頜關(guān)節(jié)周圍的肌肉也起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，并幫助下頜進(jìn)行咀嚼、說話等功能性運動。

牙齒對于顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)揮功能也非常重要，牙齒之間的錯合關(guān)系會產(chǎn)生異常的應(yīng)力，造成髁突的錯位及對關(guān)節(jié)盤、韌帶和肌肉的損傷。創(chuàng)傷也會直接造成關(guān)節(jié)的損害和影響正常功能的發(fā)揮。

當(dāng)與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素協(xié)調(diào)共處時，關(guān)節(jié)就能發(fā)揮正常的功能。相反，當(dāng)這些因素出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)應(yīng)力、創(chuàng)傷情況下，就會發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的幾種不同類型，其致病因素有所不同。

咀嚼肌紊亂疾病

外傷、精神緊張、寒冷刺激、夜磨牙等可導(dǎo)致咀嚼肌的直接受損。開口過大或因口腔科治療等需長時間大張口，可導(dǎo)致咀嚼肌過度活動，最終出現(xiàn)咀嚼肌疲勞。

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類

顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，包括各種類型的關(guān)節(jié)盤移位。病因不明，許多學(xué)者認(rèn)為與異常應(yīng)力有關(guān)，如突然咬硬物、突然過大張口、外傷等可致髁突快速或過度移動，關(guān)節(jié)盤及附著韌帶被拉長或撕裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位。

炎性疾病

顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性滑膜炎病因不明。繼發(fā)性滑膜炎多由損傷、關(guān)節(jié)鄰近組織的炎癥、關(guān)節(jié)盤移位等因素引起的無菌性炎癥。

骨關(guān)節(jié)病

骨關(guān)節(jié)病也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病的病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與機(jī)械性損傷、化學(xué)炎癥等因素有關(guān)。

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病主要由局部因素導(dǎo)致，如關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)持續(xù)承受異常壓力、咬硬物、外傷等，在此過程中下頜髁突受到過大外力使關(guān)節(jié)表面軟骨和軟骨下骨受到破壞，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。

癥狀

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的主要癥狀包括為以下幾點：

張、閉口時有疼痛感，或發(fā)出關(guān)節(jié)彈響；磨牙或緊咬牙，晨醒后咀嚼肌群疼痛；大張口困難；頻繁發(fā)作的頭痛或頸痛；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛；關(guān)節(jié)“鎖住”；肌肉疼痛和觸壓痛，下頜運動受限，有時疼痛擴(kuò)展半側(cè)面部。

典型癥狀

咀嚼肌紊亂疾病

主要表現(xiàn)包括開口度異常（如開口過大或開口受限）、開口型異常、受累肌疼痛。

患者咀嚼肌出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，疼痛常沿肌肉走行區(qū)域放射到顳部（太陽穴區(qū)域）、頸外側(cè)或枕部（即后腦勺）。受累肌肉的區(qū)域觸摸按壓時肌肉發(fā)硬。晨起時疼痛相對比較輕微，在咀嚼和大張口時疼痛加劇，多伴有下頜運動受限?？砂橛卸Q、眩暈、牙痛、頭痛等癥狀。

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病

可復(fù)性盤前移位

以關(guān)節(jié)彈響為主要癥狀，病變早期關(guān)節(jié)彈響發(fā)生在開口初、閉口末，一般無明顯疼痛。關(guān)節(jié)軟組織出現(xiàn)炎癥和水腫時，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)輕微疼痛。有時會發(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖，患者必須做一個特殊的動作，才能使關(guān)節(jié)正常運動。

不可復(fù)性盤前移位

根據(jù)病程，3~6個月以內(nèi)為急性，6個月以上為慢性。大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史。由于持續(xù)損傷使關(guān)節(jié)盤韌帶拉長失去彈性、關(guān)節(jié)盤變形，前移的關(guān)節(jié)盤不能自動回復(fù)，使髁突的滑動運動受到障礙，出現(xiàn)開口受限或明顯的張口疼痛。

炎性疾病

急性期關(guān)節(jié)區(qū)疼痛明顯，下頜運動時疼痛加刷。由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出物，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)域腫脹，患側(cè)后牙不能咬合、開口受限、開口型偏斜。

慢性期疼痛沒有急性期劇烈，通常表現(xiàn)為下頜運動時如大張口或咀嚼時關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。

骨關(guān)節(jié)病

急性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，這種關(guān)節(jié)疼痛與退行性改變和滑膜炎癥有關(guān)。關(guān)節(jié)疼痛多出現(xiàn)在在開、閉口及咀嚼硬物時加重，所以也稱為骨關(guān)節(jié)炎。存在骨質(zhì)增生、骨贅的患者可聞及關(guān)節(jié)多聲彈響、摩擦音和破碎音。

慢性期可無明顯關(guān)節(jié)疼痛，所以稱為骨關(guān)節(jié)病。由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯，主要表現(xiàn)為下頜運動受限，晨起時開口受限明顯，起床活動后逐漸緩解。也可以沒有任何癥狀體征。

就醫(yī)

當(dāng)出現(xiàn)顳下頜的關(guān)節(jié)部位疼痛，下頜活動異常，病患張口有阻礙，或者關(guān)節(jié)有彈響和破碎聲音，出現(xiàn)以上癥狀時應(yīng)到醫(yī)院就醫(yī)。依靠病史、查體及影像學(xué)輔助檢查進(jìn)行診斷。

就診科室

可到口腔科就診。

相關(guān)檢查

影像學(xué)檢查

X線平片

包括許勒位、髁突經(jīng)咽側(cè)位及曲面體層三種，主要用于觀察關(guān)節(jié)骨頭的變化，可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變等，如骨破壞、增生、硬化、囊樣變等。

錐形束CT（CBCT）

可三維觀察關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及其周圍硬組織結(jié)構(gòu)變化，如骨破壞、增生、硬化、囊樣變等。

磁共振成像（MRI）

通過高分辨率的MRI圖像，可以判斷關(guān)節(jié)盤和肌肉等軟組織的情況，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔和各附著松弛或撕脫等。

關(guān)節(jié)造影

造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤附著的改變以及軟骨面的變化。

特殊檢查

關(guān)節(jié)內(nèi)鏡

可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、變性，滑膜充血、滲出、增生，關(guān)節(jié)骨面軟骨剝脫、骨面暴露等。

牙頜模型

使用牙頜模型可發(fā)現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂。

鑒別診斷

頜面部腫瘤

顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、顳下窩、上頜竇后壁、腮腺區(qū)及鼻咽區(qū)腫瘤，也可引起牙關(guān)緊閉或開口困難，可能會與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病混淆，可結(jié)合是否伴有腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀，以及CT、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

顳下頜關(guān)節(jié)炎

急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎

顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫、壓痛明顯，尤其上下不能對咬，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。

類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎

存在全身游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，可通過免疫學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)相鑒別。

耳源性疾病

中耳炎所引起的疼痛也可放射到關(guān)節(jié)區(qū)，并會影響到開口和咀嚼功能，本病進(jìn)行耳部檢查后可進(jìn)行鑒別。

頸椎病

本病可引起頸部、肩背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易被誤診。但此類疼痛與開口和咀嚼無關(guān)，而常常與姿勢和頸部活動有關(guān)，可伴有手的感覺和運動異常?？赏ㄟ^癥狀與影像學(xué)檢查輔助鑒別。

莖突過長征

顳骨莖突為顳骨下面向前下方突出的細(xì)而長的骨性突起，正常莖突平均長度為2.5 cm，超過3.5 cm 為莖突過長。

本病常常在開口、咀嚼時引起髁突后區(qū)疼痛，以及關(guān)節(jié)后區(qū)、耳后區(qū)和頸部牽涉痛。影像學(xué)檢查可確診。

癔病性牙關(guān)緊閉

可出現(xiàn)全身其他肌痙攣或抽搐，多發(fā)于女青年，既往有癔病史。一般發(fā)病前有精神因素，突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉，語言暗示或間接暗示常能奏效。

破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉

常有外傷史，痙攣常從咀嚼肌開始，同時因表情肌的緊縮使面部形成特殊的“苦笑”面容并伴面肌抽搐。

治療

通過自我調(diào)理及某些生活習(xí)慣的改變，一部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀體征能夠消除或緩解。有些癥狀或體征則需進(jìn)一步的治療。

必須明確的是，即使保守治療不見效，某些時候手術(shù)也未必就是下一步治療措施。比如患者的問題是肌源性的，而非關(guān)節(jié)本身原因，那么手術(shù)就無法解決問題。

若明確為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致患者的臨床問題，則可選擇手術(shù)治療。

急性期治療

囑患者進(jìn)軟食，注意下頜休息。局部熱敷、理療，服用非類固醇抗炎藥。

一般治療

對幾乎所有的病例，使下頜得到休息都是非常重要的。在沒有動作時可讓上下牙分開，保持一個良好的放松的姿勢。

熱濕敷可以用來放松肌肉。而當(dāng)關(guān)節(jié)損傷時，即刻使用冰袋可以減輕腫脹。

藥物治療

藥物可減輕炎癥和疼痛不適，如非甾體類抗炎藥和骨骼肌松馳劑等。

非甾體類抗炎藥：用于減輕炎癥和疼痛不適。激素：強(qiáng)烈的抗炎止痛作用，一般局部注射?？挂钟羲帲河糜诰徑饴蕴弁础９趋兰∷沙趧哼m用于伴有咀嚼肌紊亂的患者。

藥物治療的目標(biāo)，是以最小的副作用達(dá)到最大的治療效果。不同患者對藥物的反應(yīng)差異很大，對某一患者有效的藥物劑量，對另外患者可能無效，甚至?xí)a(chǎn)生明顯的毒副作用，因此一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。

外科治療

在明確存在顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常時，可能需要外科治療。以下介紹幾種外科治療方法。

關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)

一般在門診進(jìn)行，關(guān)節(jié)區(qū)局麻下穿刺針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，20~50ml生理鹽水封閉式加壓反復(fù)沖洗，或200ml生理鹽水開放式持續(xù)灌洗。沖洗完成后有時會給予0.5~1ml皮質(zhì)類固醇激素類藥物，以減輕水腫和炎癥。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

采用一種特殊的小的關(guān)節(jié)鏡，可以進(jìn)入顳下頜關(guān)節(jié)，幫助外科醫(yī)師觀察其內(nèi)部并進(jìn)行一些小手術(shù)，如復(fù)位關(guān)節(jié)盤、修整破損的軟骨、或鏡下注射藥物等。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以在病房或門診進(jìn)行，當(dāng)患者基礎(chǔ)麻醉后，關(guān)節(jié)區(qū)注射局麻藥，無菌鹽水沖洗關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)鏡小心進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)部。

關(guān)節(jié)鏡到位后，連接其末端的攝像鏡頭，醫(yī)師就可以通過電視屏幕觀察到放大的關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，同時術(shù)區(qū)持續(xù)無菌鹽水沖洗，這時，外科醫(yī)師就可以實施手術(shù)，例如去除妨礙關(guān)節(jié)運動的瘢痕組織等。

開放性手術(shù)

需在耳前做切口，暴露關(guān)節(jié)，來修復(fù)關(guān)節(jié)盤或韌帶。在一些關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重的病例中，需要進(jìn)行更為復(fù)雜的外科手術(shù)才能解決問題，如骨修整、關(guān)節(jié)盤置換，有時甚至是整個關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

中醫(yī)治療

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可輔以針灸、推拿等中醫(yī)治療。

其他治療

心理治療

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中與精神心理狀態(tài)關(guān)系十分密切的一種疾病。情緒壓力增加可影響肌肉功能，如加重夜磨牙，可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起肌痛。

口腔科醫(yī)生常不能夠提供足夠的心理治療，但必須了解心理因素與本病的關(guān)系，并能用于診斷，必要時請?？漆t(yī)生會診。

咬合治療

咬合治療是目前臨床常用的治療方法之一，分為可逆性與不可逆性。

可逆性咬合治療

可逆性咬合治療即為使用咬合墊。咬合墊可分為前伸再定位咬合墊、穩(wěn)定型咬合墊、松弛咬合墊等。各種咬合墊治療機(jī)理不同，治療適應(yīng)證也不同，要根據(jù)臨床和患者的情況作出選擇。

不可逆性咬合治療

不可逆性咬合治療包括正畸治療、固定修復(fù)治療等，其目的是調(diào)整咬合。因其能夠恢復(fù)牙齒、肌肉和關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，對有些患者也是需要的。

如果是上下頜骨關(guān)系異常，則需要外科手術(shù)矯正上下頜骨位置，恢復(fù)良好關(guān)系，對解決關(guān)節(jié)問題也有潛在的幫助。

物理治療

為臨床常用的支持治療或?qū)ΠY治療，包括熱療、冷療、超聲治療、離子導(dǎo)入、肌松弛儀、電刺激等。需在專業(yè)醫(yī)師的協(xié)助指導(dǎo)下進(jìn)行。

手法操作治療

包括軟組織淺部及深部按摩及肌肉調(diào)節(jié)訓(xùn)練等，如限制關(guān)節(jié)運動、放松治療、被動開口訓(xùn)練、輔助性肌拉伸、對抗性開口訓(xùn)練等。

開閉口訓(xùn)練能夠幫助下頜運動受限的患者恢復(fù)正常，這種訓(xùn)練用力要緩和，避免對關(guān)節(jié)造成過大的應(yīng)力。

預(yù)后

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預(yù)后良好。但也存在少數(shù)病例會發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性改變，預(yù)后隨病變的分類、程度、器質(zhì)性改變情況而不同。

并發(fā)癥

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可引起髁突的吸收，破壞影響下頜骨的發(fā)育，特別是青少年，可能會導(dǎo)致牙頜面畸形。

日常

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者應(yīng)避免大張口、咬硬物等導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重的活動。另外也要注意情緒管理，保持良好的心情十分重要。

日常生活管理

注意避免咬硬物、偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、磨牙癥；睡眠時避免采取側(cè)臥或者俯臥，以免下巴受壓；減少在兩餐之間進(jìn)食需要咀嚼的食物，避免持續(xù)講話，打哈欠時注意不能張口過大。

預(yù)防

積極宣教口腔衛(wèi)生相關(guān)保健知識，如正確的咀嚼方法、良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；糾正不良的習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、嬰幼兒長時間偏于一側(cè)喝奶、口呼吸等不良習(xí)慣，以預(yù)防為主，減少各種口腔疾病的發(fā)生。

以上內(nèi)容由傅開元教授參與編審

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