1、十二種疾病的藥物治療,范圍廣、內(nèi)容多 程度深、應(yīng)用性強 （一）高血壓（二）高脂血癥（三）糖尿?。ㄋ模┩达L(fēng)（五）消化性潰瘍病 （六）慢性阻塞性肺病（七）骨質(zhì)疏松癥 （八）抑郁癥 （九）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（十）良性前列腺增生癥（十一）結(jié)核病 （十二）艾滋病,內(nèi)容結(jié)構(gòu)：,（一）高血壓,高血壓的病因（了解） 遺傳因素：影響血壓升高的發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥的發(fā)生等。 其它因素：肥胖、超重、高鹽飲食、遺傳、運動、煙酒、生活規(guī)律等。,高血壓的發(fā)病機制（了解） 心輸出量改變； 腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加； 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）；,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常； 交感神經(jīng)活性增加； 血管張力增加和管壁增厚； 血管擴(kuò)張物質(zhì)和血管收縮物質(zhì)的平衡紊亂； 受體比例異常； 高胰島素血癥。,高血壓的分類 1.按血壓水平分類 注：若患者收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，就高不就低！ 以正常血壓（12080）為基礎(chǔ)，高壓加20，低壓加10為一檔，臨界值歸于高一級。,2.依據(jù)病因分類 原發(fā)性高血壓：無明顯病因，占總高血壓患者的90%以上。 繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。

2、 3.依據(jù)病程進(jìn)展分類 緩進(jìn)型：占大多數(shù)； 急進(jìn)型（惡性高血壓）。,高血壓的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 （1）一般癥狀 無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高； 神經(jīng)官能癥樣癥狀：頭暈、失眠、耳鳴、乏力、多夢、激動等； 高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸； 嚴(yán)重并發(fā)癥、靶器官損害。,（2）主要并發(fā)癥 心臟心律失常、心力衰竭、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）,腦腦缺血、高血壓腦病（腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦梗死、腦出血）,腎臟夜尿增多，最后發(fā)展為慢性腎衰,視網(wǎng)膜眼底出血、滲出、視乳頭水腫,血管動脈粥樣硬化、主動脈夾層,高血壓的風(fēng)險分層（考點、重點、難點！） 高血壓患者的風(fēng)險分層主要根據(jù)以下5點 ： 血壓水平； 危險因素（年齡、吸煙、肥胖、高血脂、家族史、高鹽飲食、缺乏運動、精神壓力過重）； 靶器官損害； 糖尿?。?并存臨床情況，如心、腦血管病，腎病等。,按危險度將高血壓患者分為4組： 高血壓危險程度分層標(biāo)準(zhǔn)（就高不就低原則!）,高血壓的治療目標(biāo)和原則 （1）治療目標(biāo) 降壓目標(biāo)： 普通高血壓患者應(yīng)降至14090mmHg 年輕人或糖尿病及腎病患者降至13080mmHg 老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低 治療目

3、標(biāo)：最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。,因此，在降壓的同時，還應(yīng)當(dāng)：干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。 治療目標(biāo)：最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。,因此，在降壓的同時，還應(yīng)當(dāng)： 干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況,（2）治療原則 高危及很高?；颊弑仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中?；颊呦扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療； 低?；颊哂^察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療,為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括： 監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素； 藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況； 改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者）。,高血壓非藥物治療 具體內(nèi)容包括_ 控制體重； 采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽（6g/d）、減少膳食中脂

4、肪、注意補充鉀和鈣等； 增強體育活動； 減輕精神壓力，保持平衡心理； 戒煙、限酒； 補充葉酸和維生素B12。,高血壓的藥物治療 5類一線降壓藥： 利尿藥氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯 受體阻斷劑（-RB）洛爾類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）普利類 血管緊張素受體阻斷劑（ARB）沙坦類 鈣通道阻滯劑（CCB）地平類,此外，還有： 中樞降壓藥利血平、可樂定、甲基多巴 直接擴(kuò)張血管的藥肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、米諾地爾 受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪 抗高血壓藥主要不良反應(yīng)（藥理基礎(chǔ)，必須記?。。?氫氯噻嗪、呋塞米低鉀、高尿酸、高血糖 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯高血鉀 洛爾類支氣管痙攣、心功能抑制 普利類刺激性咳嗽、高血鉀 沙坦類高血鉀 地平類面部潮紅，踝部水腫 利血平心動過緩，消化性潰瘍 肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪體位性低血壓、下肢浮腫,A.高血鉀 B.痛風(fēng) C.體位性低血壓 D.雙側(cè)腎動脈狹窄 E.23度房室傳導(dǎo)阻滯1.受體阻斷劑的禁忌癥,【正確答案】E,2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的禁忌癥 【正確答案】A 3.噻嗪類利尿藥的禁忌癥 【正確答案】B 4.受體阻斷劑的禁忌癥 【正確答案】C,A.低血

5、鉀 B.高血鉀 C.低血鈣 D.心律失常 E.踝部水腫1.氫氯噻嗪的主要不良反應(yīng)是 【正確答案】A 2.醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯的主要不良反應(yīng)是 【正確答案】B3.鈣通道阻滯劑氨氯地平的主要不良反應(yīng)是 【正確答案】E,藥物治療原則 （1）采用最小有效劑量 減少不良反應(yīng) （2）平穩(wěn)降壓，減少波動 降低腦血管意外發(fā)生率 （3）針對發(fā)病機制用藥 有的放矢，個體化給藥 （4）兩種或多種藥物聯(lián)合治療 增效、減量、協(xié)同、方便 （5）長期堅持治療 終生用藥,以下關(guān)于高血壓的藥物治療方案敘述中，不正確的是（ ） A.可采用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用 B.藥物治療高血壓時要考慮患者的合并癥 C.采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)降至最小 D.首先選用血管擴(kuò)張劑和中樞性的抗高血壓藥 E.最好選用一天一次給藥持續(xù)24h降壓的藥品,【正確答案】D,（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥 、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）失衡可選藥物： 腎素活性增加腎素抑制劑阿利克侖； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類） 醛固酮受體激動醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯、阿利克侖 血管緊張素作用亢進(jìn)血管緊張素受體阻斷劑

6、（沙坦類）,、腎上腺素能系統(tǒng)失衡： 過度緊張與精神刺激鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑； 節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高利血平； 髓質(zhì)釋放腎上腺素利血平、受體阻斷劑（唑嗪）或受體阻斷劑（洛爾）。 、高血容量利尿劑。 、胰島素抵抗胰島素增敏劑。,（4）兩種或多種藥物聯(lián)合治療 經(jīng)典聯(lián)合方案： 、利尿劑+ACEI或ARB 意義：作用協(xié)同；缺點中和（低鉀與高鉀抵消） 、CCB+ACEI或ARB 意義：作用協(xié)同；不良反應(yīng)減輕（CCB主要擴(kuò)張小動脈、利尿，但可導(dǎo)致下肢體液漏出、水腫；ACEI主要擴(kuò)張小靜脈，增加靜脈床容量，可減輕體液淤積，緩解下肢水腫）。,聯(lián)合用藥一般分為臨時組合（Free）或固定組合（Fixed）。Fixed常用的有： 賴諾噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪） 氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪） 厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪） 纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦+氫氯噻嗪） 美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪） 利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）,抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù) （一）抗高血壓藥的合理應(yīng)用 1.明確最佳的首選藥治療 定藥？ 2.注意劑量個體化 定劑量？ 3.給藥方案要科

7、學(xué)定方案？ 4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間定給藥時間？ 5.關(guān)注特殊人群的降壓治療特殊人群怎么辦？ 6.注意高血壓合并癥的治療有合并癥怎么辦？,1.明確最佳的首選藥治療用什么藥？ 選擇首選藥需要考慮： 患者有否心血管危險因素； 有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??； 患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾?。?與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用； 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度； 所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價格狀況及患者支付能力； 患者用藥經(jīng)驗和意愿。,2.注意劑量個體化定劑量？ 開始給小劑量藥物，1個月后，如療效不夠，而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量； 血壓長期穩(wěn)定達(dá)1年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。 開始小劑量 觀察1個月，不夠可增量 血壓穩(wěn)定一年可減量 不能停藥,3.給藥方案要科學(xué)定方案？ 用藥要依從生物鐘規(guī)律： 一日1次的長效降壓藥，應(yīng)早7點服用； 一日1次的長效降壓藥的名稱氨氯地平、拉西地平、復(fù)方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾； “依索纈氨拉” 一日2次的降壓藥要在早7點和下午14-16點服用； 具有血壓晝夜

8、節(jié)律者，降壓藥不宜于睡前或夜間服用,.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間定給藥時間？ 血壓類型分為杓形、深杓形、非杓形、反杓形 一峰一谷的杓型或深杓形清晨給藥（較多見） 雙峰一谷（上午810時、下午1416時各出現(xiàn)1次高峰）清晨、下午各一次給藥 非杓形、反杓形睡前給藥（培哚普利晚間用藥比清晨用藥效果好）,對于多數(shù)高血壓患者而言，長效抗高血壓藥的最佳服藥時間為（ ） A.清晨7時 B.睡前 C.夜間 D.晚7時 E.中午,【正確答案】A,5.關(guān)注特殊人群的降壓治療特殊人群怎么辦？ （1）老年人 要逐步降低血壓。 SBP150mmHg，DBP70mmHg。 年齡80歲，降壓效果待評估。 合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用受體阻斷劑（哌唑嗪、特拉唑嗪）。,（2）妊娠高血壓者 當(dāng)血壓170110mmHg時，須積極降壓。 不宜使用：ACEI、ARB和利尿劑 適宜使用： 緊急降壓口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪； 緩慢降壓（全部口服）肼苯達(dá)嗪、阿替洛爾、甲基多巴、依拉地平。,用藥禁忌： a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。 b）-B不能長期使用，否則引起胎兒生長遲緩。,（3）兒童（不宜用或慎用） （4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜應(yīng)用：尼索地平； ARB（沙坦類）服用后可引起頭昏、步履蹣跚，應(yīng)注意服藥與工作間隔時間：,6.注意高血壓合并癥的治療有合并癥怎么辦？ 牢固掌握不同合并癥時的首選用藥！ （1）高血壓合并腦血管病首選ARB和CCB ARB可降低腦卒中的發(fā)生率； CCB作用強而平穩(wěn)，尼莫地平還可促進(jìn)腦血流，腦缺血性損害和促進(jìn)神經(jīng)癥狀恢復(fù)，減少或防止細(xì)胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。 高血壓合并腦血管病首選沙坦類（纈沙坦、坎地沙坦酯 ）和CCB（尼莫地平）,（2）冠心病首選ACEI和-RB 勞力型心絞痛首選-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）； 不穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平）； 急性冠脈綜合征時選用-B和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、-B和醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯） 對所有無禁忌證（收縮壓在150mmHg下）的心血管病高危者（心、腦已經(jīng)有問題！）應(yīng)作“心血管事件”的一級預(yù)防。 小劑量服用阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防心血管事件，可使急性心肌梗死的發(fā)生率降低36%。,

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