本文就肺癌治療期間的共性問(wèn)題及外科手術(shù)、化療、放療、免疫和靶向治療五個(gè)方面逐一講解。

一、肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理

問(wèn)題1：老年肺癌患者氣道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

共識(shí)推薦：術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)老年患者進(jìn)行肺功能及氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括：年齡>70歲、吸煙指數(shù)>400支/年、哮喘、氣道高反應(yīng)性（AHR）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肥胖或體表面積（BSA）>1.68 m2、肺功能較差、呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、既往放化療史、手術(shù)史及致病性氣道定植菌等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的肺康復(fù)方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

證據(jù)：術(shù)前合并高危因素的老年肺癌患者建議進(jìn)行為期至少7天的肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善術(shù)前的心肺功能，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

觀察護(hù)理：

（1）戒煙：研究報(bào)道顯示，吸煙指數(shù)>400支/年的患者是開(kāi)胸手術(shù)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，也是老年患者肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)前至少戒煙4周。

（2）保持口腔清潔：鼓勵(lì)患者使用醫(yī)用漱口水，每餐后漱口。保持口腔濕潤(rùn)，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，每日1次-2次。

（3）肺康復(fù)訓(xùn)練：

①物理康復(fù)：主動(dòng)呼吸訓(xùn)練（ACBT），制定個(gè)性化且適宜的呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，提高心肺耐受性，改善攜氧量。據(jù)研究，ACBT可迅速清理老年患者呼吸道分泌物，延緩老年患者活動(dòng)能力下降程度，清除痰液并訓(xùn)練肺功能，改善血氧飽和度，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年肺癌術(shù)后患者采用基于阻力呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練，能有效提高膈肌運(yùn)動(dòng)能力和肺功能，降低干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括四肢運(yùn)動(dòng)：肢體的活動(dòng)一方面能夠維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉的長(zhǎng)度和肌力，另一方面通過(guò)活動(dòng)改善肺容量、優(yōu)化通氣，術(shù)前運(yùn)動(dòng)能夠幫助患者維持較好的心肺適能，提高手術(shù)的耐受能力。

②體位管理：術(shù)后盡早盡快地采取直立位能夠幫助患者改善通氣、優(yōu)化通氣血流比，包括床上的翻身、坐起、體位轉(zhuǎn)移、椅上坐起以及站立步行。

③有效支撐傷口：尤其是術(shù)后咳嗽的傷口支撐，能有效緩解術(shù)后疼痛。如胸部行開(kāi)放式手術(shù)的患者，術(shù)后咳嗽時(shí)可以將小的軟枕抱于胸前。

問(wèn)題2：老年肺癌患者術(shù)后譫妄評(píng)估及預(yù)防

共識(shí)推薦：推薦使用意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)高危患者做到早預(yù)防、早識(shí)別、早治療，降低發(fā)病率。

證據(jù)：譫妄是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生譫妄的老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍，常發(fā)生于有認(rèn)知障礙史的老年患者。

觀察護(hù)理：建議使用老年人適用的評(píng)估方法CAM對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，提升護(hù)理人員對(duì)老年肺癌患者術(shù)后譫妄的識(shí)別能力，同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度，有效控制疼痛；夜間減少病房干擾，保證患者的睡眠；保證監(jiān)護(hù)儀器的正常運(yùn)行，提供充足的氧療以改善缺氧；為視力障礙患者提供老花鏡，為聽(tīng)力障礙患者提供助聽(tīng)器；保證大便通暢等。充分落實(shí)對(duì)高危患者的早預(yù)防、早識(shí)別、早治療，以降低發(fā)病率。

問(wèn)題3：老年肺癌患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

共識(shí)推薦：老年患者均有不同程度的心肺功能減退，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，即低氧血癥、肺部感染、呼吸衰竭、肺水腫、心律失常、心肌梗死等；主要護(hù)理措施包括監(jiān)測(cè)生命體征、積極協(xié)助排痰、充分吸氧、控制液體總量及輸液速度、控制疼痛、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡、穩(wěn)定患者情緒、做好飲食管理等。

（1）呼吸系統(tǒng)

證據(jù)：老年肺癌患者對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷、失血、缺氧、麻醉等耐受性差，術(shù)后均出現(xiàn)機(jī)體代償能力減退，心肺功能減弱，相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血氧飽和度監(jiān)測(cè)以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥。肺不張是肺感染的早期表現(xiàn)，肺感染多出現(xiàn)于術(shù)后48 h，由于老年肺癌患者體質(zhì)差，肺泡表面的彈性減弱、支氣管纖毛的排痰運(yùn)動(dòng)能力下降等原因，呼吸道內(nèi)的分泌物不易排出，發(fā)生潴留，嚴(yán)重者會(huì)造成肺部感染。老年肺癌患者自身呼吸功能減退，術(shù)后有效呼吸面積減少、肺泡表面活性物質(zhì)失去活性造成肺泡萎陷、組織間隙的液體回流障礙等情況，易造成肺間質(zhì)水腫，影響肺組織的彌散功能，嚴(yán)重可造成呼吸衰竭。部分老年肺癌患者心功能不全，心臟的儲(chǔ)備能力弱，在手術(shù)創(chuàng)傷的外界刺激下會(huì)超出其代償能力，易引發(fā)急性肺水腫。

觀察護(hù)理：

①低氧血癥的護(hù)理：當(dāng)患者發(fā)生痰鳴音加重、呼吸加快或血氧飽和度在85%-90%，提示分泌物阻塞呼吸道、痰液潴留或肺不張、肺部感染及胸腔積液等常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)急查血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查。若血氧飽和度低于85%，提示成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和（或）氣管切開(kāi)治療。

②肺部感染的護(hù)理：肺感染患者的臨床表現(xiàn)：喘憋不能平臥、煩躁、心動(dòng)過(guò)速、體溫偏高、哮鳴音、面色發(fā)紺等癥狀。干預(yù)措施：鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸，間隔每2 h協(xié)助排痰，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，痰液黏稠者全麻清醒后遵醫(yī)囑給予霧化吸入，可緩解氣管痙攣及降低痰液黏稠性?？忍禑o(wú)力者可按壓喉部氣管刺激反射性咳嗽，必要時(shí)可給予鼻導(dǎo)管吸痰，或者協(xié)助醫(yī)生行床旁纖維支氣管鏡吸痰。關(guān)注體溫，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，及時(shí)選用抗生素治療。

③呼吸衰竭的護(hù)理：保證患者術(shù)后充分氧療，保持呼吸道的通暢，防止痰液蓄積阻塞，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的呼吸節(jié)律，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧和血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)注意管路固定，防止脫出，有助于預(yù)防和減少呼吸衰竭的發(fā)生。

④肺水腫的護(hù)理：保證持續(xù)有效的氧療，控制術(shù)中和術(shù)后的輸液量和輸液速度，加強(qiáng)聽(tīng)診肺部有無(wú)細(xì)小水泡音或啰音，注意觀察患者有無(wú)咳粉紅色泡沫痰、意識(shí)不清、血壓下降、呼吸困難及尿少等癥狀，出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，高度懷疑肺水腫，應(yīng)及時(shí)治療和糾正導(dǎo)致肺水腫的病因，使用利尿劑，并進(jìn)行呼吸支持。

（2）循環(huán)系統(tǒng)

證據(jù)：老年肺癌患者術(shù)后心律失常發(fā)生率較高。術(shù)后誘發(fā)心律失常的主要危險(xiǎn)因素是麻醉以及手術(shù)所致的缺氧，另外術(shù)后疼痛、電解質(zhì)異常也是誘發(fā)因素。由于老年患者心臟功能逐漸退化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率隨增齡而增加，加上手術(shù)創(chuàng)傷，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血，引起心肌梗死。

觀察護(hù)理：

（1）心律失常的護(hù)理：術(shù)后要鼓勵(lì)咳嗽排痰，確保呼吸道通暢，充分氧療，避免缺氧誘發(fā)心律失常。同時(shí)需安慰患者的緊張情緒，按醫(yī)囑合理應(yīng)用止疼藥。保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，尤其是血清鉀水平。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖的變化，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，降低因心律失常惡化導(dǎo)致心搏驟停甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）心肌梗死的護(hù)理：老年患者護(hù)理應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定，忌過(guò)分激動(dòng)和悲傷；早期活動(dòng)以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，合并便秘者使用通便藥物，保持大便通暢；飲食遵循少量多餐原則，清淡易消化，忌過(guò)飽、過(guò)快進(jìn)食；控制室溫適宜，過(guò)熱過(guò)冷均容易誘發(fā)心律失常，進(jìn)一步造成心肌梗死。

二、肺癌患者放療期間的護(hù)理

問(wèn)題1：老年肺癌患者放射性肺炎的評(píng)估及觀察護(hù)理重點(diǎn)

共識(shí)推薦：老年肺癌放療后1個(gè)月-3個(gè)月應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者發(fā)熱、刺激性咳嗽、咳痰、心悸、胸痛等癥狀，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)其呼吸功能進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者存在的癥狀及評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥的觀察及護(hù)理。放射性肺炎的治療常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，并輔以平喘、化痰、止咳等藥物，應(yīng)做好用藥指導(dǎo)。

證據(jù)：放射性肺炎是肺癌患者胸部放療最主要的并發(fā)癥，通常發(fā)生于放療后1個(gè)月-3個(gè)月。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干咳，伴咳痰、氣緊、胸痛和心悸，偶有高熱。輕癥患者可無(wú)明顯癥狀，肺部炎癥可自行消散。重癥患者可出現(xiàn)廣泛肺纖維化和肺部實(shí)變，氣緊癥狀和肺部感染隨肺纖維化程度加重而進(jìn)行性加劇，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭和咯血。老年患者肺功能減退，尤其合并其他慢性疾病的老年患者，身體狀況較差，發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。

觀察護(hù)理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，對(duì)其呼吸功能進(jìn)行全面評(píng)估。觀察患者的呼吸頻率、深度與節(jié)律以及有無(wú)氣促及呼吸困難；觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血量以及其頻率，觀察患者的血氧飽和度以及皮膚、甲床顏色的變化。放射性肺炎患者的病情變化快，護(hù)理人員對(duì)患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，對(duì)此類患者的照護(hù)需更細(xì)致。

問(wèn)題2：老年肺癌患者放射性食管炎的評(píng)估及觀察護(hù)理重點(diǎn)

共識(shí)推薦：放療前評(píng)估患者年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。⑼诨?、平均照射劑量、放療時(shí)間、臨床靶區(qū)的大小等相關(guān)因素，綜合評(píng)估可能發(fā)生放射性食管炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的老年肺癌患者，若合并糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病，首先應(yīng)給予降血糖或降壓藥物，減少基礎(chǔ)疾病對(duì)其放射治療后的影響，護(hù)理人員需定期檢查老年肺癌患者進(jìn)食情況，忌辛辣、煙酒等刺激性食物，鼓勵(lì)適量多飲水，清淡飲食，注意口腔清潔，避免繼發(fā)性食管炎的發(fā)生；對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)的老年肺癌患者，口服復(fù)合維生素B，增加檢查食管的頻次，一旦發(fā)現(xiàn)食管異常情況，立即做好相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，可有效降低放射性食管炎的發(fā)生率。

證據(jù)：放射性食管炎常于放療結(jié)束后1周至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，主要癥狀為吞咽疼痛、吞咽梗阻、胸骨后疼痛、食道燒灼感。評(píng)估患者的病情及全身狀況，密切觀察生命體征、疼痛及呼吸狀況，了解患者有無(wú)飲水嗆咳情況。特別是老年患者更要高度重視。

觀察護(hù)理：放射性食管炎患者進(jìn)食應(yīng)少量多餐，不宜過(guò)飽，進(jìn)食后勿馬上平臥?；颊哌M(jìn)餐前后可適量飲溫水以沖洗食管，并保持口腔清潔，每天飲水量2,000 mL以上。食管吞咽疼痛的患者，可餐前30 min遵醫(yī)囑吞服小磨香油10 mL聯(lián)合阿莫西林0.5 mg及云南白藥0.5 mg，每日少量多次口服用藥，并囑患者服用時(shí)先含在口內(nèi)，平躺后再緩慢下咽，去枕平臥30 min，使藥物與食管黏膜表面長(zhǎng)時(shí)間接觸。當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)食梗阻、胸部劇痛、呼吸困難、嘔吐、嘔血等癥狀時(shí)，提示可能發(fā)生了食管穿孔或食管氣管瘺。一旦確診，應(yīng)立即禁食禁飲，暫停放療，給予對(duì)癥支持治療，準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充足量液體和電解質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，中藥對(duì)放射性食管炎的癥狀改善具有一定治療價(jià)值。劉俊德等研究顯示，沙參麥冬湯能調(diào)節(jié)放射性食管炎患者血清中炎性因子的表達(dá)，改善人體免疫功能。也有研究報(bào)道，養(yǎng)陰清熱解毒方和清熱養(yǎng)陰利咽方可有效預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生，減輕患者炎性反應(yīng)癥狀。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用藥物，并注意觀察藥物作用與不良反應(yīng)。

問(wèn)題3：老年肺癌患者放射性皮炎的評(píng)估及觀察護(hù)理重點(diǎn)

共識(shí)推薦：放療期間，護(hù)理人員每天觀察評(píng)估患者放射野皮膚有無(wú)放射性皮膚損傷發(fā)生及皮膚損傷的程度，指導(dǎo)患者正確保護(hù)放射野皮膚不受其他不良刺激。

證據(jù)：放療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)。放射性皮膚反應(yīng)包括干性反應(yīng)和濕性反應(yīng)。干性皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、色素沉著、紅斑及脫皮，沒(méi)有滲出物，造成感染的概率不大，但能產(chǎn)生永久性淺褐色斑。濕性皮膚反應(yīng)是指照射區(qū)皮膚有濕疹、水泡，甚至出現(xiàn)破潰、糜爛，常常發(fā)生在皮膚多汗、褶皺處，如頸部、腋下等部位。老年肺癌患者皮膚干燥、松弛，很容易發(fā)生放射性損傷。

觀察護(hù)理：放療期間指導(dǎo)老年肺癌患者正確使用皮膚保護(hù)劑。輕度的放射性皮炎不需要治療，放療結(jié)束后即可慢慢自行恢復(fù)。比較嚴(yán)重的放射性皮炎可以通過(guò)局部涂抹激素類藥膏或者激素+抗生素+中藥膏聯(lián)合治療。放射野內(nèi)的皮膚注意加強(qiáng)護(hù)理，衣物要柔軟，減少摩擦以免加重皮膚損傷。發(fā)生放射性皮炎的患者要注意局部皮膚清潔，勿用刺激性清潔用品，加強(qiáng)暴露，保持干燥。醫(yī)用射線防護(hù)劑可有效治療放療導(dǎo)致的急性皮膚反應(yīng)，還能延緩皮膚損傷的發(fā)生。Primavera等研究表明，透明質(zhì)酸可降低放射性皮炎的嚴(yán)重程度。局部糖皮質(zhì)激素、金盞菊制劑以及磺胺嘧啶銀乳膏對(duì)放射性皮炎具有一定的預(yù)防作用。也有研究表明，蘆薈凝膠、燒傷膏、銀敷料對(duì)放射性皮炎均無(wú)預(yù)防作用。Meta分析結(jié)果顯示，三乙醇胺不能用于預(yù)防放射性皮炎，也不能降低放射性皮炎的發(fā)生率。

問(wèn)題4：老年肺癌合并腦轉(zhuǎn)移行腦部放療患者放射性腦損傷的評(píng)估及觀察護(hù)理重點(diǎn)

共識(shí)推薦：放療結(jié)束后6個(gè)月-3年，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)老年肺癌患者腦功能減退、身體靈活性減慢等情況，如身體機(jī)能改變，部分患者存在步態(tài)不穩(wěn)、智力減退、言語(yǔ)不清、認(rèn)知障礙、記憶力下降等腦損傷表現(xiàn)。根據(jù)患者存在的癥狀及評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥觀察及護(hù)理。

證據(jù)：肺癌患者伴腦轉(zhuǎn)移，常需行腦部放療。放療后部分患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞和顱內(nèi)血管受損的病理生理改變以及腦部影像學(xué)上的變化。這種放射性腦損傷可發(fā)生在放療后的任何時(shí)間，以照射結(jié)束后6個(gè)月-3年最常見(jiàn)。老年肺癌患者腦功能逐漸減退，身體靈活性減慢，放療后更容易出現(xiàn)身體機(jī)能改變，部分患者存在步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)不清、智力減退、記憶力下降等腦損傷表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)全面、仔細(xì)地評(píng)估，耐心詢問(wèn)患者的需求。

觀察護(hù)理：

（1）靈性照顧：放射性腦損傷患者的病程長(zhǎng)、預(yù)后差，患者及家屬心理壓力大，部分患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理人員需正確評(píng)價(jià)患者的靈性問(wèn)題，并采取針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理措施。

（2）生活護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)耐心詢問(wèn)患者的需求，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的日?；顒?dòng)，必要時(shí)要求家屬24 h陪護(hù)。保持病房、走廊、衛(wèi)生間地面干凈整潔，加強(qiáng)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)提示及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備的安裝，預(yù)防安全不良事件的發(fā)生。脊髓損傷導(dǎo)致膀胱括約肌失調(diào)，患者需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，每天應(yīng)進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理，每周更換尿袋2次，每2周更換尿管1次，必要時(shí)用呋喃西林進(jìn)行膀胱沖洗，嚴(yán)控尿路感染。偏癱患者應(yīng)保持床單元整潔、干燥，每1 h-2 h翻身、拍背一次，預(yù)防墜積性肺炎和壓力性皮膚損傷。

（3）嘔吐的護(hù)理：嘔吐是放射性腦損傷的常見(jiàn)癥狀。這類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化，警惕腦疝的發(fā)生。抽搐患者根據(jù)病情適時(shí)進(jìn)行約束、墊牙墊，防止意外傷害，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，顱內(nèi)壓增高者應(yīng)采取降顱內(nèi)壓措施。

（4）呼吸道的護(hù)理：放射性腦損傷患者呼吸道分泌物較多時(shí)易引起誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道阻塞和肺部感染，及時(shí)清理呼吸道是搶救顱腦損傷患者的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢、及時(shí)有效地吸痰是放射性腦損傷患者的重要護(hù)理措施。在吸痰操作前、中、后應(yīng)采用高流量吸氧，預(yù)防腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓升高，以免加重腦水腫?；颊邍I吐時(shí)勿憋氣，氣管切開(kāi)患者適時(shí)吸痰，以防窒息。氣管插管的患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好呼吸道的護(hù)理，保證氣道的濕化。

（5）用藥護(hù)理：放射性腦損傷患者首選甘露醇降低顱內(nèi)壓。甘露醇具有一定腎臟毒性，對(duì)靜脈血管有較大的刺激性。采用甘露醇脫水治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)記錄24 h尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，適時(shí)監(jiān)測(cè)尿素氮和血肌酐。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療腎功能損傷，去除危險(xiǎn)因素，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。同時(shí)，選擇深靜脈輸入，保護(hù)血管。糖皮質(zhì)激素是治療放射性腦損傷引起的炎癥反應(yīng)的重要方法之一。但糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致消化道潰瘍，護(hù)理人員需監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意觀察排便次數(shù)、性狀及量，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢，以明確有無(wú)隱血情況發(fā)生。消化道一旦大出血可造成失血性休克，甚至危及生命，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及病情的變化。可以在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)功能的藥物。

三、肺癌患者化療期間的護(hù)理

問(wèn)題1：老年肺癌患者輸注化療藥物靜脈通路管理有哪些？

共識(shí)推薦：推薦根據(jù)患者自身情況（自理能力、合作程度、經(jīng)濟(jì)條件、既往史等）、化療方案、血管條件、置管禁忌證、患者的舒適度等選擇合適的靜脈通路。老年肺癌患者的靜脈血管壁增厚，彈性降低，脆性增加，輸注刺激性強(qiáng)的化療藥物應(yīng)首選經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）。在滿足治療需要的情況下，選擇直徑最小和長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管進(jìn)行治療；由于PICC需長(zhǎng)期留置且有外露導(dǎo)管，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較其他中心靜脈置管要高，故應(yīng)重視對(duì)老年P(guān)ICC置管患者認(rèn)知功能的評(píng)估，對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者采取針對(duì)性的健康教育措施，同時(shí)可將患者家屬納入健康教育中，并做好PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

證據(jù)：PICC常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管脫出等。老年人因其生理特點(diǎn)（血液黏稠、免疫力低下等）、認(rèn)知功能障礙（患者不能正確執(zhí)行活動(dòng)注意事項(xiàng)，在導(dǎo)管維護(hù)的頻率、異常癥狀的識(shí)別及處理方式等方面記憶和辨識(shí)能力減弱，缺乏主動(dòng)增加飲水量和肢體活動(dòng)的意識(shí)等）是導(dǎo)管相關(guān)血流感染、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（ MARSI）和血栓的好發(fā)人群。

觀察護(hù)理：

（1）認(rèn)知功能評(píng)估及護(hù)理：輕度認(rèn)知功能障礙的老年患者，常常癥狀不明顯，且不影響日常生活，特別容易被忽視。護(hù)理人員需重視對(duì)老年P(guān)ICC置管患者認(rèn)知功能的評(píng)估，及時(shí)采取個(gè)性化的健康教育，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與到健康教育中。

（2）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防：導(dǎo)管置入、使用、維護(hù)等均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；每日評(píng)估導(dǎo)管保留必要性；及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管。

（3）導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防及措施：選用合適的導(dǎo)管型號(hào)，導(dǎo)管的直徑與血管腔的比值小于45%；提高一次性穿刺成功率；飲水量在日常的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加，避免誘發(fā)心、腦血管事件；置管肢體應(yīng)每日進(jìn)行血栓預(yù)防活動(dòng)，如做血栓預(yù)防操，每日3次，每次20個(gè)-30個(gè)握拳運(yùn)動(dòng)；置管24 h后熱敷置管部位肢體，每日3次，每次20 min-30 min，以促進(jìn)血液循環(huán)。當(dāng)置管肢體感覺(jué)腫脹疼痛、臂圍/腿圍增大超過(guò)3 cm時(shí)，應(yīng)進(jìn)行靜脈血管彩超篩查血栓?；颊邘Ч芷陂g，應(yīng)向患者及其家屬進(jìn)行靜脈通路維護(hù)的相關(guān)宣教，特別是PICC。宣教內(nèi)容包括帶管出院應(yīng)定期維護(hù)、著寬松的衣物、置管肢體避免受壓、置管肢體應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)；教會(huì)患者自我觀察（穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫熱痛、敷料松脫、卷邊、導(dǎo)管脫出等），并及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。

（4）MARSI：MARSI常發(fā)生在腫瘤患者PICC置入部位，常見(jiàn)機(jī)械性損傷和接觸性皮炎，主要危險(xiǎn)因素包括頻繁更換透明敷料、穿刺肱二頭肌內(nèi)側(cè)、使用藥物紫杉醇等。護(hù)理人員在管路維護(hù)過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注以上危險(xiǎn)因素，做到防治并舉，加強(qiáng)具有高危因素患者的宣教，加強(qiáng)患者對(duì)自身PICC置入部位皮膚的管理，提高其自我護(hù)理的依從性。護(hù)理人員在黏膠劑的選擇、粘貼的力度及手法、揭除的技術(shù)方面應(yīng)進(jìn)行規(guī)范。

問(wèn)題2：老年肺癌患者化療相關(guān)的惡心嘔吐（CINV）的評(píng)估及觀察護(hù)理

共識(shí)推薦：推薦使用Dranitsaris的CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)惡心嘔吐癥狀進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格按時(shí)正確給藥，及時(shí)評(píng)估止吐效果。適時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者用藥后的止吐效果，以及時(shí)調(diào)整止吐方案。

證據(jù)：CINV是腫瘤化學(xué)治療期間常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，有研究認(rèn)為，如果不加以干預(yù)或僅使用常規(guī)止吐劑干預(yù)，患者惡心嘔吐的發(fā)生率仍高達(dá)54%-96%，CINV不僅會(huì)降低老年肺癌患者的生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致患者的依從性降低，嚴(yán)重嘔吐會(huì)造成機(jī)體的水電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)不良，影響治療效果，使腫瘤得不到有效的控制。因此老年肺癌患者支持治療的重要內(nèi)容包括預(yù)防或減少CINV的發(fā)生。

觀察護(hù)理：

（1）合理安排化療用藥時(shí)間：CINV根據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為急性和延遲性，其中急性CINV通常在化療后幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生。靜脈化療藥物宜在胃內(nèi)容物排空后使用，此時(shí)胃內(nèi)充盈小，出現(xiàn)嘔吐癥狀少。正常胃內(nèi)容物排空時(shí)間為2 h-4 h，而老年人餐后胃蠕動(dòng)和收縮力降低，胃排空延遲，故老年人可適當(dāng)延后。

（2）準(zhǔn)確記錄24 h出入量：密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)清潔口腔并處理嘔吐物，避免對(duì)患者的持續(xù)刺激。監(jiān)測(cè)患者體重、水電解質(zhì)情況。必要時(shí)根據(jù)患者情況補(bǔ)液，保證水、電解質(zhì)平衡。

（3）飲食指導(dǎo)：保證良好的用餐環(huán)境，適當(dāng)通風(fēng)，避免進(jìn)餐時(shí)的不良刺激，如異味、污物等。老年患者的味覺(jué)、咀嚼及消化功能等均下降，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。食物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的低脂軟食，少量多餐。

（4）非藥物干預(yù)：在使用藥物干預(yù)的同時(shí)，可結(jié)合適當(dāng)?shù)姆撬幬锔深A(yù)來(lái)提高止吐的效果，例如：音樂(lè)療法、放松療法、睡眠誘導(dǎo)等。

問(wèn)題3：老年肺癌患者化療導(dǎo)致的便秘及其預(yù)防和治療

共識(shí)推薦：推薦老年肺癌患者化療期間采用飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、行為方式調(diào)整、物理干預(yù)、藥物治療等方式進(jìn)行預(yù)防及治療。

證據(jù)：便秘是老年人的常見(jiàn)癥狀，約占老年人群的1/3。同時(shí)治療CINV的5-羥色胺3受體拮抗劑可抑制胃腸道分泌及蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致老年化療患者出現(xiàn)便秘的風(fēng)險(xiǎn)更高。便秘的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)糞便在患者體內(nèi)的滯留時(shí)間，產(chǎn)生大量毒素，影響治療，同時(shí)降低患者的舒適感。

觀察護(hù)理：

（1）飲食調(diào)整：囑患者食用高纖維素的食物，如豆芽、紅薯、南瓜等，刺激腸蠕動(dòng)；飲水量在日常的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加，避免誘發(fā)心、腦血管事件。

（2）行為方式調(diào)整：根據(jù)患者個(gè)體情況制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃，如散步、打太極拳等。每日建議進(jìn)行30 min-60 min的活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，臥床患者可通過(guò)揮臂、轉(zhuǎn)體等方式鍛煉。同時(shí)應(yīng)定時(shí)排便，排便時(shí)不宜攜帶手機(jī)、書(shū)籍等分散注意力的物品，建立良好的習(xí)慣。

（3）物理干預(yù)：腹部的環(huán)形按摩、盆底肌的訓(xùn)練等，可加快腸道的蠕動(dòng)，增加腸道平滑肌肌張力，達(dá)到改善腸道功能的目的。

（4）飲食行為調(diào)整無(wú)效者：遵醫(yī)囑給予緩瀉劑和軟化劑，觀察并記錄患者的排便量、排便時(shí)間、性質(zhì)及顏色等。

問(wèn)題4：老年肺癌患者化療后導(dǎo)致的骨髓抑制的評(píng)估及觀察護(hù)理

共識(shí)推薦：化療后骨髓抑制的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，專家推薦使用世界衛(wèi)生組織制定并公布的血液學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)。主要危險(xiǎn)因素包括存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、化療前血紅蛋白水平偏低、鉑類化療藥物、合并兩種或以上其他不良反應(yīng)等。針對(duì)老年肺癌化療患者，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注以上危險(xiǎn)因素，及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，做好感染預(yù)防性護(hù)理的指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，密切監(jiān)測(cè)化療前后血象變化（血常規(guī)及肝腎功能等），做到及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，改善生活質(zhì)量。

證據(jù)：存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題的老年肺癌患者，因營(yíng)養(yǎng)不良引起的白蛋白降低更易發(fā)生骨髓抑制；化療前若血紅蛋白水平降低，提示老年肺癌患者的造血功能減弱，也會(huì)進(jìn)一步增加骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；鉑類常會(huì)減少周圍血細(xì)胞數(shù)量，加重細(xì)胞的毒性作用，造成骨髓抑制；當(dāng)合并兩種或以上化療不良反應(yīng)時(shí)，提示患者對(duì)化療耐受性降低，在同等劑量化療藥物的情況下更容易發(fā)生骨髓抑制。

觀察護(hù)理：

（1）白細(xì)胞水平偏低的護(hù)理：白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞水平下降時(shí)，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。此時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫。增加病房消毒次數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少探視。當(dāng)白細(xì)胞<1×109/L，患者應(yīng)佩戴口罩，并進(jìn)行保護(hù)性隔離。

（2）血小板水平偏低的護(hù)理：血小板水平偏低時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食，避免大便干燥，避免剔牙、摳鼻等動(dòng)作。每日觀察并教會(huì)患者觀察全身皮膚/黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、大便顏色等。血小板水平低于50×109/L時(shí)，囑患者臥床休息。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助老年肺癌患者做好生活護(hù)理，減少活動(dòng)，避免磕碰。當(dāng)血小板水平低于10×109/L時(shí)，患者發(fā)生自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，若出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

問(wèn)題5：老年肺癌患者癌因性疲乏（CRF）評(píng)估及觀察護(hù)理

共識(shí)推薦：推薦使用簡(jiǎn)易疲乏量表（brief fatigue inventory, BFI）、癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale, CFS）等評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估；需要多次評(píng)估時(shí)則可采用數(shù)字評(píng)分尺（0分-10分）等簡(jiǎn)易工具進(jìn)行評(píng)估。在評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行健康教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理社會(huì)支持。

證據(jù)：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將CRF定義為一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的痛苦、持續(xù)、主觀的疲勞感或疲憊感。超過(guò)半數(shù)的化療患者長(zhǎng)期存在CRF的癥狀。老年人由于機(jī)體儲(chǔ)備能力下降，在化療期間更容易受到CRF的困擾。

觀察護(hù)理：

（1）健康教育：護(hù)理人員應(yīng)在正確評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)患者及其主要照顧者進(jìn)行CRF健康宣教，包括CRF的評(píng)估方法、影響因素。對(duì)于接受化療的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)CRF是常見(jiàn)癥狀，并不是因?yàn)椴∏榧又鼗蛑委煙o(wú)效；良好的健康教育能夠減輕化療患者的疲乏程度。

（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)節(jié)大腦內(nèi)啡肽的分泌以緩解患者疲乏癥狀，并提高癌癥患者的血紅蛋白水平及心肺功能，國(guó)內(nèi)外的研究都證實(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠緩解CRF。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，需要結(jié)合老年患者的自身情況，明確活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng)和頻率，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。適宜老年患者的鍛煉項(xiàng)目有散步、慢跑、游泳、跳舞、太極拳等。同時(shí)，正在接受化療的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性較差，護(hù)理人員可通過(guò)專業(yè)指導(dǎo)、定期評(píng)估和訓(xùn)練同伴等方式提高患者依從性。

（3）心理社會(huì)支持：CRF給患者帶來(lái)的影響是多維度的，包括生理、心理和社會(huì)等方面，容易存在焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員可通過(guò)認(rèn)知行為療法、心理教育療法、表達(dá)支持療法等方式，幫助患者重拾戰(zhàn)勝疾病的信念和積極的應(yīng)對(duì)方法；適時(shí)提供情感支持，加強(qiáng)家人的陪伴。

四、肺癌患者靶向治療和免疫治療期間的護(hù)理

問(wèn)題1：老年肺癌患者行靶向治療和免疫治療期間腹瀉癥狀的評(píng)估及觀察護(hù)理

共識(shí)推薦：針對(duì)消化道不良反應(yīng)，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制定了不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，除以上分級(jí)外，還需對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估：

（1）準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生腹瀉的時(shí)間；

（2）準(zhǔn)確記錄大便的頻次、顏色、性狀和量；

（3）若出現(xiàn)發(fā)燒、暈眩等癥狀，警惕可能伴隨其他更嚴(yán)重的不良反應(yīng)；

（4）根據(jù)評(píng)估患者的飲食特點(diǎn)和治療的依從性來(lái)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及補(bǔ)液治療，并做好肛周皮膚的管理。

證據(jù)：腹瀉是指大便次數(shù)明顯增多和大便性狀發(fā)生改變。嚴(yán)重腹瀉者可出現(xiàn)脫水癥狀，即主訴口渴明顯、皮膚黏膜彈性變差等，少數(shù)甚至伴有意識(shí)改變、面色蒼白、外周白細(xì)胞水平明顯增高、高熱或體溫不升等中毒表現(xiàn)。

觀察護(hù)理：護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者腹瀉次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量。重點(diǎn)關(guān)注肛周的皮膚情況，無(wú)異常的情況下使用溫水擦拭，若肛周皮膚紅腫，建議使用氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏外涂。鼓勵(lì)患者在治療期間宜少食多餐，清淡低脂低纖維飲食，避免油膩食物，忌食咖啡因、酒精、奶制品、葡萄汁以及辛辣食物。注意保護(hù)患者安全，預(yù)防跌倒，治療期間留專人陪伴。若2級(jí)腹瀉且持續(xù)時(shí)間>48 h，注意觀察有無(wú)脫水或電解質(zhì)失衡，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)輸液治療，每日飲用等滲液體量1 L-1.5 L，可使用洛哌丁胺、益生菌和思密達(dá)等予以治療。若患者出現(xiàn)3級(jí)及以上腹瀉，需住院監(jiān)測(cè)，行糞便顯微鏡檢查；每天飲用1 L-1.5 L等滲液體，靜脈給予補(bǔ)充治療至少24 h，酌情考慮給予預(yù)防性抗感染及生長(zhǎng)抑素治療，必要時(shí)停用EGFR-TKIs治療。

問(wèn)題2：老年肺癌患者靶向治療和免疫治療期間皮疹及甲溝炎的評(píng)估及觀察護(hù)理

共識(shí)推薦：推薦參考2017年NCI發(fā)布的CTCAE 5.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行健康指導(dǎo)及藥物干預(yù)。

證據(jù)：患者在靶向藥物EGFR-TKIs治療后1周-2周常出現(xiàn)皮疹/痤瘡樣皮疹，發(fā)生于面、胸、上背等皮脂腺豐富的人體部位，嚴(yán)重時(shí)下肢甚至全身均會(huì)出現(xiàn)；皮疹形態(tài)單一，以丘疹膿皰疹為主，皮膚干燥且多伴瘙癢，這種不適感會(huì)導(dǎo)致老年肺癌患者心煩意亂，影響休息及睡眠。

觀察護(hù)理：

（1）皮疹護(hù)理及治療要點(diǎn)：

①加強(qiáng)健康宣教，在使用EGFR-TKIs治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者皮疹是靶向治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)，皮疹的癥狀越重，提示療效越好，EGFR-TKIs所致的皮疹不具有傳染性；

②嚴(yán)密觀察患者的皮膚狀況，是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、干燥、龜裂等情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；

③指導(dǎo)有效的預(yù)防措施，如囑咐防曬，推薦使用廣譜防曬品（防曬系數(shù)≥30）；

④加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔的同時(shí)還需保持濕潤(rùn)，使用溫水洗澡，且沐浴后涂抹保濕乳劑，若皮膚瘙癢，建議使用棉柔毛巾，避免使用堿性肥皂，禁止撓抓；

⑤EGFR-TKIs治療過(guò)程中囑咐患者穿著柔軟的衣物以減少皮疹部位的摩擦，選擇透氣性好且寬松的鞋子，每次溫水沐足后涂抹潤(rùn)膚霜，不僅可有效預(yù)防足部皮疹，而且可治療足癬；

⑥針對(duì)1級(jí)-2級(jí)痤瘡樣皮疹，予以爐甘石洗劑以及喜遼妥軟膏外敷治療即可，伴有癥狀者可加用2.5%氫化可的松霜?jiǎng)?、抗生素或抗過(guò)敏藥；針對(duì)3級(jí)-4級(jí)皮疹患者，根據(jù)情況可進(jìn)行細(xì)菌/真菌/病毒培養(yǎng)，治療方法是口服抗生素，同時(shí)糖皮質(zhì)激素局部外涂，對(duì)于頑固性瘙癢患者，可考慮使用普瑞巴林或加巴噴丁等藥物，但若效果不佳，需及時(shí)停止靶向藥物，待皮疹消退。

（2）甲溝炎護(hù)理及治療要點(diǎn)：

①加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持手部和足部皮膚清潔干燥，不要將手和腳浸泡在肥皂水中，經(jīng)常使用滋潤(rùn)霜；

②為預(yù)防甲溝炎發(fā)生，修剪指甲時(shí)要小心，避免指甲受傷，注意預(yù)防甲下血腫的形成，可局部使用類固醇激素預(yù)防紅斑擴(kuò)大；

③指導(dǎo)患者穿寬松、舒適的鞋子保護(hù)趾甲，穿鞋前確保腳部干燥，避免皮膚受刺激；

④針對(duì)1級(jí)-2級(jí)甲溝炎，指導(dǎo)患者外用抗生素（克林霉素、夫西地酸、百多邦）及白醋浸泡（手浸泡于含1:1白醋與水的混合液中，每天15 min），必要時(shí)還需外用強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素和抗生素/抗真菌藥物；

⑤針對(duì)3級(jí)及以上的甲溝炎者，依據(jù)說(shuō)明書(shū)來(lái)調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)根據(jù)情況可行細(xì)菌/真菌/病毒培養(yǎng)，口服多西環(huán)素等抗生素治療，必要時(shí)予以拔甲。

問(wèn)題3：老年肺癌患者免疫治療期間相關(guān)肺炎護(hù)理重點(diǎn)

共識(shí)推薦：免疫相關(guān)性肺炎患者的病情變化快，需對(duì)其各項(xiàng)生命體征及臨床癥狀包括低熱、刺激性干咳、咳痰、氣緊、胸痛和呼吸困難、高熱等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及對(duì)癥治療及護(hù)理。應(yīng)加強(qiáng)巡視，確?；颊哽o脈輸液通暢，并注意輸液速度。

證據(jù)：免疫相關(guān)性肺炎為不常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但卻是嚴(yán)重的不良反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎主要表現(xiàn)為低熱、刺激性干咳，伴咳痰、氣緊、胸痛和呼吸困難，偶有高熱。少數(shù)患者雖沒(méi)有臨床癥狀，但肺部影像學(xué)變化明顯。腫瘤患者接受抗細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）單抗治療發(fā)生肺炎的患者較少，程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）單抗或聯(lián)合治療的患者發(fā)生肺炎的概率更高。

觀察護(hù)理：

（1）發(fā)熱護(hù)理：免疫相關(guān)性肺炎的主要臨床癥狀之一為發(fā)熱，對(duì)于高熱患者，需及時(shí)采取物理或藥物降溫措施。根據(jù)出汗量為患者更換衣物和床褥，預(yù)防壓力性損傷，并注意患者的保暖。發(fā)熱患者還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，飯后刷牙，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）呼吸困難的護(hù)理：呼吸困難的患者宜選擇半臥位以保持呼吸通暢，并持續(xù)吸氧。也可指導(dǎo)患者采用縮唇式呼吸。如出現(xiàn)急性呼吸困難，應(yīng)使其保持呼吸道暢通，增加氧流量，并通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。必要時(shí)，還應(yīng)安置無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

（3）用藥護(hù)理：免疫相關(guān)性肺炎常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，并輔以氧氣吸入、鎮(zhèn)咳化痰平喘等對(duì)癥治療。老年免疫相關(guān)性肺炎患者應(yīng)盡早、足量、足療程使用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療，防止肺部感染加重，并遵醫(yī)囑使用祛痰藥和支氣管擴(kuò)張劑，必要時(shí)吸氧。在用藥過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期、大劑量使用糖皮質(zhì)激素的老年患者，可導(dǎo)致真菌感染以及激素減量過(guò)程中病情反復(fù)。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量至停用。

五、肺癌患者的共性問(wèn)題

問(wèn)題1：老年肺癌患者存在哪些安全風(fēng)險(xiǎn)

共識(shí)推薦：老年肺癌患者需做全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，以預(yù)判患者存在的安全隱患，做好治療期間的安全管理。安全管理建議包括跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管（UEX）、皮膚壓力性損傷、靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理。

（1）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

證據(jù)：疾病的消耗和治療后的不良反應(yīng)導(dǎo)致老年肺癌患者全身疲乏，容易發(fā)生跌倒/墜床。多數(shù)患者和家屬對(duì)預(yù)防跌倒/墜床的認(rèn)知不夠，尤其是一些低齡老人，依從性差、拒絕陪護(hù)，因活動(dòng)不當(dāng)容易造成跌倒/墜床。

觀察護(hù)理：老年患者發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn)因素包括年齡、跌倒史、步態(tài)、疾病因素、認(rèn)知功能、藥物的使用、環(huán)境等。目前已知的跌倒危險(xiǎn)因素超過(guò)400個(gè)。通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可快速識(shí)別跌倒高危患者，及時(shí)采取針對(duì)性的措施。常用的評(píng)估量表有Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Hendrich II跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、約翰霍普金斯評(píng)估量表、STRATIFY評(píng)估量表等，如表1所示。預(yù)防措施：建議家屬陪伴，患者伴有較為劇烈的咳嗽時(shí)，應(yīng)防止暈厥。應(yīng)保證環(huán)境安全和設(shè)施齊全，如病房應(yīng)光線充足，過(guò)道通暢無(wú)障礙，設(shè)置夜燈，廁所、過(guò)道設(shè)置扶手，濕滑地面設(shè)置警示標(biāo)志?；颊吒淖凅w位時(shí)應(yīng)緩慢，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)著長(zhǎng)短適當(dāng)?shù)囊挛铩⒋┓阑?。行走不便者，?yīng)使用合適的輔助器材。做好排泄相關(guān)跌倒預(yù)防。合理使用床擋，必要時(shí)使用保護(hù)性約束。

（2）UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

證據(jù)：住院患者有意造成或任何意外造成的拔管都屬于UEX，即在醫(yī)護(hù)人員非診療計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。UEX會(huì)增加患者痛苦、造成身體損傷甚至危及生命健康，且易引發(fā)醫(yī)患矛盾。對(duì)患者而言，降低UEX、提高管路安全是護(hù)理安全管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是中國(guó)患者安全管理的目標(biāo)之一。提高管路安全的首要工作是建立管路安全管理制度以及建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程。

觀察護(hù)理：老年人UEX的常見(jiàn)因素包括躁動(dòng)、譫妄、不配合、麻醉未醒、緊張害怕、舒適度差及無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通等。UEX風(fēng)險(xiǎn)最高且后果嚴(yán)重的導(dǎo)管以氣管插管、胸腔閉式引流管為主。目前關(guān)于UEX風(fēng)險(xiǎn)尚未有一個(gè)全面、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具。預(yù)防措施包括：妥善有效固定導(dǎo)管；做好患者及家屬的充分告知，明確留置導(dǎo)管的重要性；充分評(píng)估管道固定情況，安全操作；意識(shí)不清或煩躁譫妄患者必要時(shí)使用保護(hù)性約束；醫(yī)護(hù)溝通，盡早拔管。

（3）壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

證據(jù)：老年肺癌患者的皮膚彈性降低，削弱了皮膚的防御能力，局部組織一旦受壓極易造成血運(yùn)不暢；老年肺癌患者的整體抵抗力下降，自理能力受限，行動(dòng)不便，居家或療養(yǎng)期間長(zhǎng)期臥床，進(jìn)一步增加了發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。壓力性損傷除了會(huì)引起局部組織受壓缺氧缺血，還會(huì)引發(fā)整個(gè)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體軟組織潰爛，甚至壞死，給患者及其家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。存在壓力性損傷的老年肺癌患者在肺癌治療及護(hù)理期間存在較多風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)此類患者的護(hù)理管理。

觀察護(hù)理：老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、消瘦或肥胖、大量出汗、大小便失禁、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床等。推薦使用Norton量表進(jìn)行老年患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過(guò)評(píng)估，快速識(shí)別壓力性損傷高?；颊?，及時(shí)采取針對(duì)性的措施。

（4）靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

證據(jù)：老年肺癌患者存在多種靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生肺栓塞，后果嚴(yán)重、死亡率高。老年人血管壁彈性纖維減少，血管增厚變硬，血液凝固性高，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)及術(shù)后初期的絕對(duì)臥床等，以上因素均可導(dǎo)致老年患者血栓形成，下肢血栓脫落可造成肺栓塞。

觀察護(hù)理：患者入院時(shí)推薦使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。

術(shù)后血栓預(yù)防：

①早期活動(dòng)：患者麻醉蘇醒后可在床上進(jìn)行四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天，可在家屬或醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下進(jìn)行床旁活動(dòng)1 h-2 h，術(shù)后第2天起至出院時(shí)每日活動(dòng)4 h-6 h[22]。我國(guó)老年患者受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為手術(shù)后應(yīng)增加臥床休息時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者解釋早期下床活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)以及長(zhǎng)期臥床的不利影響，鼓勵(lì)患者完成每日活動(dòng)目標(biāo)，根據(jù)患者自身情況，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量；

②指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免因便秘誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE）；

③密切觀察病情變化，如突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、大汗、心率/呼吸增快，甚至?xí)炟市菘耍叨染璋l(fā)生PE的可能，此時(shí)患者應(yīng)立即平臥；

④避免下肢靜脈或股靜脈穿刺，特別是下肢反復(fù)穿刺；

⑤下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致PE的重要因素，密切觀察臥床老年患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)，必要時(shí)同時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面的周徑；

⑥使用抗凝溶栓藥物期間，注意觀察患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難等PE癥狀。

問(wèn)題2：老年肺癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）及營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)

共識(shí)推薦：患者入院時(shí)應(yīng)用NRS 2002量表對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)NRS[23]，若得分≥3分，則需通知主管醫(yī)生并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)推薦的指標(biāo)評(píng)估如下：（1）在近6個(gè)月內(nèi)體重驟降10%-15%或更多；（2）進(jìn)食量<推薦攝入量的60%，持續(xù)超過(guò)10 d；（3）體質(zhì)指數(shù)低于18.5 kg/m2；（4）除肝腎功能異常者，清蛋白<30 g/L。

證據(jù)：相關(guān)研究[24]顯示，肺癌患者大多存在營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，老年人本身體質(zhì)弱，機(jī)體代謝較年輕人緩慢，所以老年肺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)更差。專家推薦膳食管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，依據(jù)老年肺癌患者的基本情況，及時(shí)補(bǔ)充三大必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。

觀察護(hù)理：根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)立營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)先采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑（ONS）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？山?jīng)口進(jìn)食的患者，膳食管理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理可有效改善老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)制定膳食計(jì)劃，選擇高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食［熱量25 kcal/（kg·d）-30 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.0 g/（kg·d）-1.2 g/（kg·d）］。

問(wèn)題3：老年肺癌患者靈性照顧的重要性及方法

共識(shí)推薦：老年肺癌患者因疾病預(yù)后較差以及治療不良反應(yīng)較多等問(wèn)題，易產(chǎn)生焦慮、無(wú)助等負(fù)性情緒，逐漸丟失人生意義及價(jià)值感，因此推薦對(duì)老年肺癌患者進(jìn)行靈性照顧。推薦使用靈性照顧認(rèn)知量表（SCGS漢化版）、靈性與靈性照顧測(cè)評(píng)量表（SSCRS漢化版）對(duì)護(hù)理人員靈性照顧觀念進(jìn)行測(cè)評(píng)，使用靈性照顧能力量表（SCCS漢化版）對(duì)護(hù)理人員靈性照顧的能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，以協(xié)助臨床護(hù)理管理者來(lái)評(píng)估護(hù)理人員對(duì)靈性和靈性照顧的理解，以制定更有效的管理策略，幫助護(hù)理人員提高靈性照顧能力。使用護(hù)理人員靈性照顧需求量表（NSTS漢化版）對(duì)患者靈性照顧的需求進(jìn)行測(cè)評(píng)，了解患者靈性照顧的需求。推薦使用敘事護(hù)理的方法對(duì)患者進(jìn)行靈性照顧。

證據(jù)：靈性影響著一個(gè)人的健康，也是整體護(hù)理的重要內(nèi)容之一。靈性照顧可有效提升患者的機(jī)體功能，減少悲痛、抑郁等不良情緒，同時(shí)促進(jìn)幸福感。在慢性疾病或癌癥的護(hù)理工作中，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到靈性健康的重要性，安寧療護(hù)的臨終患者尤其重視靈性健康，晚期癌癥患者也渴望得到靈性照顧。靈性照顧的主要提供者來(lái)自護(hù)理人員，其靈性照顧時(shí)的態(tài)度對(duì)實(shí)施有直接影響。

觀察護(hù)理：靈性照顧是在靈性護(hù)理價(jià)值觀的引導(dǎo)下護(hù)理人員的態(tài)度與行為，認(rèn)可人類尊嚴(yán)、安寧、慈悲、善良、照顧自我及他人等觀點(diǎn)。在疾病治療過(guò)程中幫助患者尋求自我價(jià)值、感悟生命意義、給予愛(ài)與寬恕、感受信念與信任、消除對(duì)死亡的恐懼，緩解不確定和不舒適感，最終恢復(fù)內(nèi)心的寧?kù)o。

靈性照顧的概念包含了四個(gè)相互關(guān)聯(lián)的要素：

一是作為靈性照顧臨床實(shí)踐的實(shí)施者即護(hù)理人員及其靈性能力；

二是作為被照顧者即患者的靈性需求；

三是護(hù)理人員針對(duì)患者靈性需求的有目的、有針對(duì)性的回應(yīng)；

四是以靈性護(hù)理技能為實(shí)踐基礎(chǔ)，旨在幫助患者緩解痛苦、提升靈性健康水平。

總之，護(hù)理人員通過(guò)評(píng)估患者的靈性需求，運(yùn)用專業(yè)的臨床護(hù)理知識(shí)與技能，協(xié)助或回應(yīng)患者尋求希望與寧?kù)o、緩解痛苦、走出困境。

老年肺癌患者靈性需求偏低，主要的影響因素包括病程、經(jīng)濟(jì)條件、宗教信仰和文化水平等。護(hù)理人員首先需充分了解患者的靈性需求，尤其在宗教信仰等方面，另外不斷提升自身能力，提高靈性照顧的意識(shí)，熟練掌握評(píng)估的方法，正確對(duì)待靈性問(wèn)題，為患者提供更精準(zhǔn)的靈性照顧，提升生活質(zhì)量。

敘事護(hù)理是一種新型的心理護(hù)理模式，它以敘事醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合了后現(xiàn)代心理的敘事治療的方法、理念和臨床護(hù)理實(shí)踐。護(hù)理人員在傾聽(tīng)患者故事的過(guò)程中，重構(gòu)其疾病故事的意義，建立良好的護(hù)患關(guān)系，發(fā)現(xiàn)護(hù)理切入點(diǎn)，對(duì)其實(shí)施護(hù)理干預(yù)，目的是消除患者內(nèi)心苦悶或困惑。敘事護(hù)理廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的護(hù)理干預(yù)中，研究顯示臨床效果較好。

本文由醫(yī)世象 夏日整編，轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系授權(quán)。

中國(guó)肺癌雜志，老年肺癌護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)（2022版）

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì) 天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)加速外科康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

本文受天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科項(xiàng)目（No.TJYXZDXK-061B）和天津衛(wèi)生健康科技項(xiàng)目重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)（No.TJWJ2022XK005）資助

通訊作者：陳軍

轉(zhuǎn)自：醫(yī)世象 2023-05-10 

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