教學(xué)查房 主講人：陳陽(yáng)艷 鼻咽癌放化療的護(hù)理 教學(xué)查房目的 掌握鼻咽癌的典型癥狀 熟悉鼻咽癌的治療方法 掌握CVC插管的護(hù)理措施 掌握鼻咽癌放(化)療后的健康教育 主要內(nèi)容 護(hù)理評(píng)估 1 2 3 4 健康教育 5 知識(shí)鏈接 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 * 護(hù)理評(píng)估 病例匯報(bào) 陳景順，男，73歲，湖南常寧人。 主訴：鼻咽癌放療后五年，活動(dòng)后氣促1月，加重半月。 現(xiàn)病史：患者于2002年出現(xiàn)回吸性血涕，癥狀反復(fù)，2008年5月診斷為“鼻咽癌”，行放療近2月。2012年鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)并雙肺轉(zhuǎn)移。1月前無(wú)誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，聲音嘶啞，伴胸痛，進(jìn)食后梗阻，喝水后從鼻孔流出，無(wú)發(fā)熱畏寒，半月前加重。在我科已行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)及留置胃管行鼻飼。目前精神差，體力差，睡眠差，已遵醫(yī)囑予以消炎、止痛、祛痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。 * 護(hù)理評(píng)估 病例匯報(bào) 既往史：30歲患有“胃下垂”，近20年的“慢性支氣管炎”，有過(guò)外傷導(dǎo)致“左股骨骨折”，行鋼板治療。 個(gè)人史：吸煙60余年，約1包/天，飲酒60余年，約2兩/天。 家族史：父親因“肺癌”去世。 體格檢查：卡式評(píng)分：40分。消瘦、營(yíng)養(yǎng)差、慢性面容、雙耳聽力差、雙側(cè)鼻腔通氣稍差。雙下肺呼吸音減弱可聞及干啰音及胸膜摩擦音。雙下肢水腫。 * 護(hù)理評(píng)估 輔助檢查 鼻咽磁共振平掃＋增強(qiáng)：鼻咽癌治療后改變，局部異常強(qiáng)化灶，考慮復(fù)發(fā)可能性大。 胸部增強(qiáng)CT：雙上肺均淺分葉狀腫塊，大者直徑約3cm,考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。 胸部CT:雙肺透亮度增加，紋理增粗，右肺見囊狀透光區(qū)，雙側(cè)胸腔見弧形液性密度影，考慮吸入性肺炎。 * 護(hù)理評(píng)估 輔助檢查 血常規(guī)：Wc:10.29×109/L↑ Nc: 94.1％↑ 血?dú)夥治觯篜co2 46mmHg↑ Po2 76mmHg↓ 肝功能：總蛋白51.3g/L↓ 白蛋白28.8g/L↓ 電解質(zhì)：氯89mol/L↓ 鈣2.04mol/L↓ 腎功能：尿素氮14.8mol/L↑ 腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125：219.5U/ml↑ * 知識(shí)鏈接—鼻咽癌 概論 定 義：起源于鼻咽部黏膜的惡性腫瘤,好發(fā)在咽隱窩。 * 知識(shí)鏈接—鼻咽癌 D B C A 遺傳因素：種族易感性 病毒因素：EB病毒 化學(xué)物質(zhì)因素：多環(huán)烴類、亞硝胺類（臘魚、臘肉、腌菜） 地域環(huán)境因素：高發(fā)病率和顯著的地理聚集性，如：中國(guó)南方 病因 * 知識(shí)鏈接—鼻咽癌 D B C A 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔 血涕：回吸性涕血 耳鳴、 聽力下降 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 臨床表現(xiàn) * 知識(shí)鏈接—鼻咽癌 ⒈ 鼻咽部腫塊：位于鼻咽頂前壁或咽隱窩 ⒉ 頸部腫塊：觸診檢查，頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行 性增大，為本病重要的臨床特征之一。 ⒊ 顱神經(jīng)麻痹：腫瘤經(jīng)咽隱窩由破裂空進(jìn)入顱內(nèi)，Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ腦神經(jīng)先后受累，表現(xiàn)為：頭痛、面部麻木，復(fù)視、上眼瞼下垂。 體征 * 知識(shí)鏈接—鼻咽癌 ⒈ 放療：早期治療，效果較佳。 放射治療為目前治療鼻咽癌的主要方法，鈷60 放射治療優(yōu)于深部X線照射，亦可并用腔內(nèi)鐳療。 ⒉ 化療：化療可用于配合放射治療，或用于晚期 有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或放射治療后復(fù)發(fā)病人的姑息治療。 常用藥物有環(huán)磷酰胺、博萊霉素、5-氟尿嘧啶等。 ⒊ 中醫(yī)、免疫治療：對(duì)改善癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、減輕放療及化療反應(yīng)等有良好的作用。 治療 * 護(hù)理問(wèn)題 口腔粘膜受損：與唾液腺損傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥 有脫管的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲下降、不能自給有關(guān) 焦慮：與對(duì)鼻咽癌治療預(yù)后擔(dān)心有關(guān) 出血：與腫瘤組織破潰或侵犯血管有關(guān) * 護(hù)理措施 出血：與腫瘤組織破潰或侵犯血管有關(guān) 護(hù)理 診斷 措施 1.小量鼻腔出血，予滴呋喃西林滴鼻液或麻黃堿滴鼻液，可加強(qiáng)宣教。 2.鼻腔出血量增加時(shí)，予開放氣道，取頭偏向一側(cè)，低流量吸氧。 3、備好搶救及吸痰器材，監(jiān)測(cè)生命體征（心電監(jiān)護(hù)），嚴(yán)密觀察病情 。 4、建立靜脈通道，同時(shí) 抽血備血，以備輸血。 5、予麻黃堿棉球填塞鼻腔止血。 6、心理輔導(dǎo)，煩躁者，必要時(shí)予注射鎮(zhèn)靜劑。 * 護(hù)理措施 口腔粘膜受損：與唾液腺損傷有關(guān) 護(hù)理 診斷 措施 1.避免誘因：告知病人可能誘發(fā)或加重的因素，保持口腔的清潔，飯前、飯后、睡前漱口。黏膜破潰者，可采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間及伴隨的癥狀。 2.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受并指導(dǎo)其采取減輕的方法，如聽音樂(lè)，與室友聊天等。

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