1、自然疫源性疾病防控知識石景山區(qū)疾病預(yù)防控制中心 流行病科 2013年8月27日主要內(nèi)容n鼠疫n腎綜合征出血熱n人粒細胞無形體病n發(fā)熱伴血小板減少綜合征鼠疫概述n鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，是廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病。n人類鼠疫是由鼠疫菌引起，具有發(fā)病急、傳播快、病死率高、傳染性強、流行廣等特點。曾席卷過世界各大洲許多國家，給人類帶來深重災(zāi)難。n甲類傳染病中國鼠疫自然疫源地n全國有包括旱獺、黃鼠、沙土鼠、田鼠和家鼠為主要宿主的12個類型的鼠疫自然疫源地，疫源地范圍已超過140萬平方公里n疫源地分布于青海、西藏、甘肅、新疆、寧夏、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧

2、、黑龍江、河北、陜西、四川、云南、廣西、廣東、福建、浙江、江西、貴州等19個省、自治區(qū)的295個縣（市、旗）n近年來，鼠疫動物間疫情主要流行于西部旱獺疫源地、云桂黔家鼠疫源地和內(nèi)蒙古及其毗鄰地區(qū)的長爪沙鼠和達烏爾黃鼠疫源地內(nèi)青藏鐵路沿線省份地圖青藏鐵路沿線省份地圖病原學(xué)n鼠疫耶爾森氏菌，鼠疫耶爾森氏菌，屬腸桿菌科屬腸桿菌科n革蘭氏染色陰性的兼性厭氧菌革蘭氏染色陰性的兼性厭氧菌n顯微鏡下為兩頭鈍園、兩極濃染的短小桿菌，顯微鏡下為兩頭鈍園、兩極濃染的短小桿菌，有莢膜，無鞭毛，無芽孢有莢膜，無鞭毛，無芽孢n菌落中心隆起，有粗糙顆粒，邊緣不整齊菌落中心隆起，有粗糙顆粒，邊緣不整齊n生長的最適生長的最適

3、PH為為6.9-7.1，溫度，溫度28-30n對高溫和化學(xué)消毒劑敏感對高溫和化學(xué)消毒劑敏感n1894年在香港首次分離年在香港首次分離人類鼠疫流行病學(xué)人類鼠疫流行病學(xué) n嚙齒類動物：如旱獺、黃鼠、沙土鼠、黃胸 鼠、褐家鼠等n食肉動物：各類疫源地內(nèi)的狗、狐貍、狼等n其他動物：藏系綿羊、黃羊、牦牛、鹿等n鼠疫病人：肺鼠疫病人（一）傳染源（一）傳染源（二）傳播途徑（二）傳播途徑n蚤叮咬，經(jīng)血傳播：嚙齒動物蚤人，多為腺鼠疫 n飛沫或氣溶膠傳播：剝離旱獺等染疫動物時吸入，或肺鼠疫從人到人的傳播n皮膚或消化道：剝離旱獺等染疫動物等n注：鼠疫人間病例的傳染期開始 于臨床癥狀出現(xiàn)的時候，隨著病情加重傳染性增強n

4、人群對鼠疫普遍易感n預(yù)防接種可獲一定免疫力（三）易感人群（三）易感人群（四）流行新特點（四）流行新特點n流行范圍不斷擴大，疫情呈上升趨勢 n間隔多年再度暴發(fā) n鼠疫向城市及人口密集區(qū)逼近 n遠距離傳播構(gòu)成鼠疫流行的新特點 n人為故意播散和生物恐怖襲擊成為可能 鼠疫的臨床分型 1、腺鼠疫；2、肺鼠疫；3、敗血型鼠疫；4、皮膚 型鼠疫；5、腸鼠疫；6、眼鼠疫；7、腦膜炎型 鼠疫；8、扁桃體鼠疫；9、輕型鼠疫 腺鼠疫在臨床上最常見，其次是肺鼠疫和敗血 型鼠疫，這三型鼠疫在鼠疫流行病學(xué)上意義最大臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：（一）潛伏期：n16天，多為23天，個別病例可達 89天n密接醫(yī)學(xué)觀察時，潛伏期最長按

5、9日計算n流行病學(xué)接觸史調(diào)查時，按10日內(nèi)接觸計算n潛伏期長短與感染細菌數(shù)量多少、感染的菌株毒力的強弱、感染途徑、病型、以及被感染者是否經(jīng)過免疫接種及個體抵抗力等因素有關(guān)（二）一般癥狀：（二）一般癥狀：危重的全身中毒癥狀n發(fā)病急劇n惡寒戰(zhàn)栗，體溫突然上升至3940，呈稽留熱n頭痛劇烈，呼吸急促，很快陷入極度虛弱狀態(tài)n重癥病人早期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，意識不清，步行蹣跚，有重病感或恐怖不安，眼瞼結(jié)膜及球結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂的鼠疫顏貌（三）各型鼠疫的特殊癥狀n腺鼠疫：腺鼠疫：除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征，淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，并與周圍組織粘連成塊，化膿、潰破n 肺鼠疫：肺鼠疫：原發(fā)或繼發(fā)；全身中毒

6、癥狀基礎(chǔ)上，咳嗽、胸悶、咯鮮紅色血痰，痰中混有粘液或純血痰n敗血型鼠疫：敗血型鼠疫：呈現(xiàn)極嚴重的全身中毒癥狀肺鼠疫傳染特征n傳染期q出現(xiàn)癥狀開始有傳染性q隨著病情加重傳染性增強q病死前1日n傳播距離q近距離，面對面?zhèn)鞑ナ笠叩脑\斷n鼠疫診斷按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準 WS279-2008鼠疫診斷標(biāo)準執(zhí)行，2008年02月28日發(fā)布，2008年09月01日實施n根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)和血清學(xué)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)和血清學(xué)等方面的情況加以綜合判斷，其中以細菌學(xué)檢驗結(jié)果最為確實n有時因條件限制，不能以細菌學(xué)結(jié)果來確定診斷，亦應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)、臨床診斷及血清學(xué)結(jié)果予以判定n就地隔離病人，嚴

7、格控制病人與外界接觸n首選鏈霉素治療，以早期足量投藥為益n加用磺胺類藥物作為輔助治療或人群的預(yù)防投藥n用特效抗菌素的同時，加用強心和利尿劑，以緩解鼠疫菌釋放的毒素對心、腎功能的影響鼠疫的治療鼠疫的治療國內(nèi)經(jīng)驗-腺鼠疫n成人第1日用量為2.03.0g（肌注）q首次注射1.0g,q每4-6小時注射0.5g,n停藥指征q直到體溫下降。一般退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1.0-2.0g，分2-4次注射n腺腫局部對癥治療國內(nèi)經(jīng)驗-肺型和敗血型n成人第1天用量5.0-7.0gq首次用2.0gq每46小時1.0gn停藥指征：q體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥3-5天，每天用量2.0gn大量

8、注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克q建議在治療過程中根據(jù)患者狀態(tài)，“特效治療”與“中毒性休克處理”相結(jié)合，制定最佳治療方案腦膜炎癥狀n腦脊髓腔內(nèi)注射鏈霉毒q一次用0.10.2g。但必須注意用藥不能過久，癥狀減輕后立即停止。鞘內(nèi)注射一定要慎重，用藥時嚴密注視腎功能衰退的出現(xiàn)，防止后遺癥n可靜脈給予氯霉素q該藥的特點是腦脊液中的濃度較高，一次最大注射量為每千克體重25mg，全天劑量為每千克體重60mg，分4次給予個人防護（二級）n經(jīng)典防護裝備q傳統(tǒng)防護服、三角頭巾等q穿著舒適q經(jīng)濟耐用n新型防護裝備q參考禽流感職業(yè)暴露人員防護指導(dǎo)原則 防護用品n防滲透型整體防護服n防護口罩：N95口罩或過濾效能超過9

9、5%的N系口罩n防護眼鏡n手套：醫(yī)用一次性乳膠手套或橡膠手套n長筒膠鞋（膠靴）或防蚤襪與鞋套，鞋套應(yīng)為防水、防污染鞋套n傳染性污染物收集袋（實驗室用黃色塑料袋）穿著順序（供參考）n戴口罩，一只手托著口罩，扣于面部適當(dāng)?shù)牟课?，另一只手將口罩帶戴在合適的部位，壓緊鼻夾，緊貼于鼻梁處n穿整體防護服n戴上防護眼鏡，注意雙手不接觸面部n穿上防蚤襪、鞋套或膠鞋n戴上手套，將手套套在防護服袖口外面脫掉順序（供參考）n摘下防護鏡，放入消毒液中。n脫掉防護服，將反面朝外，放入黃色塑料袋中。n摘掉手套，一次性手套應(yīng)將反面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。n脫下鞋套或膠鞋，將鞋套反面朝外，放入黃色塑料袋

10、中，將膠鞋放入消毒液中。n摘口罩，一手按住口罩，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不接觸面部。分級防護n三級防護適用于對病人實施近距離高危操作，如氣管插管、氣管切開等醫(yī)療操作。要求除按二級防護要求外，將口罩、防護眼鏡換為全面型呼吸防護器(符合N95或FFP2級標(biāo)準的濾料)n二級防護防護要求參見“個人防護”，適用于鼠疫疫情處理 n一級防護不適用于鼠疫防護，可用于隔離范圍外常規(guī)防護 鼠疫規(guī)范文件 一、鼠疫診斷標(biāo)準一、鼠疫診斷標(biāo)準WS 2792008二、國家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案二、國家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案三、全國鼠疫監(jiān)測方案三、全國鼠疫監(jiān)測方案四、鼠疫控制及考核原則與方法（四、鼠疫控制及考核原

11、則與方法（GB15992-1995）五、鼠疫自然疫源地及動物鼠疫流行判定標(biāo)準五、鼠疫自然疫源地及動物鼠疫流行判定標(biāo)準 （GB16883-1997）六、動物鼠疫監(jiān)測標(biāo)準（六、動物鼠疫監(jiān)測標(biāo)準（GB16882-1997）七、北京鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案七、北京鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案八、人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準及原則（八、人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準及原則（GB 15978-1995）腎 綜 合 征 出 血 熱概述n腎綜合征出血熱是由不同鼠種攜帶不同型別的腎綜合征出血熱是由不同鼠種攜帶不同型別的漢坦病毒漢坦病毒(Hantaan virus，HV)引起的一組自引起的一組自然疫源性疾病然疫源性疾病n臨床表現(xiàn)：高熱、低血壓、出血、

12、腎臟損害臨床表現(xiàn)：高熱、低血壓、出血、腎臟損害n我國為高發(fā)國家我國為高發(fā)國家n國家重點防治疾病之一國家重點防治疾病之一宿主與傳染源u腎綜合征出血熱為多宿主的自然疫源性疾病，不同型腎綜合征出血熱為多宿主的自然疫源性疾病，不同型別有其相對固定的宿主動物，目前世界報導(dǎo)別有其相對固定的宿主動物，目前世界報導(dǎo)170170余種陸棲余種陸棲脊椎動物自然感染漢坦病毒，主要分屬于嚙齒目、食蟲脊椎動物自然感染漢坦病毒，主要分屬于嚙齒目、食蟲目、兔型目、食肉目、偶蹄目的有關(guān)動物。目、兔型目、食肉目、偶蹄目的有關(guān)動物。u主要宿主動物和傳染源為嚙齒目鼠科中的姬鼠屬、家主要宿主動物和傳染源為嚙齒目鼠科中的姬鼠屬、家鼠屬和

13、田鼠亞科鼠平屬的一些鼠種，如：黑線姬鼠、黃鼠屬和田鼠亞科鼠平屬的一些鼠種，如：黑線姬鼠、黃頸姬鼠、棕背平、褐家鼠、小家鼠、鹿鼠、刺毛棉鼠、頸姬鼠、棕背平、褐家鼠、小家鼠、鹿鼠、刺毛棉鼠、白足鼠、米鼠、東方田鼠、西方收獲鼠等。白足鼠、米鼠、東方田鼠、西方收獲鼠等。類別類別種類種類傳播方式傳播方式1.動物源性傳播動物源性傳播傷口傳播傷口傳播與與宿主宿主動物及其排泄物（尿、糞）、分動物及其排泄物（尿、糞）、分泌物（唾液）接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或泌物（唾液）接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或粘膜傷口感染粘膜傷口感染 呼吸道傳播呼吸道傳播吸入被宿主動物帶病毒排泄物污染的吸入被宿主動物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染氣溶

14、膠而感染 消化道傳播消化道傳播食入被宿主動物帶病毒排泄物、分泌食入被宿主動物帶病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染物污染的食物而感染2.螨媒傳播螨媒傳播革螨傳播革螨傳播通過革螨叮咬通過革螨叮咬 恙螨傳播恙螨傳播通過恙螨叮咬通過恙螨叮咬3.垂直傳播垂直傳播患病孕婦患病孕婦通過胎盤傳給胎兒通過胎盤傳給胎兒 帶病毒孕鼠帶病毒孕鼠通過孕鼠經(jīng)胎盤傳給胎鼠（黑線姬鼠、通過孕鼠經(jīng)胎盤傳給胎鼠（黑線姬鼠、褐家鼠、大白鼠）褐家鼠、大白鼠）帶病毒革螨帶病毒革螨經(jīng)卵傳遞經(jīng)卵傳遞 帶病毒恙螨帶病毒恙螨經(jīng)卵傳遞經(jīng)卵傳遞傳播途徑人群易感性l人群普遍易感，隱性感染與顯性感染之比約為人群普遍易感，隱性感染與顯性感染之比約為10

15、10：1 1。l病后可獲得穩(wěn)定而持久性免疫，極少發(fā)生二次感染，病后病后可獲得穩(wěn)定而持久性免疫，極少發(fā)生二次感染，病后抗體持續(xù)時間不一，短者抗體持續(xù)時間不一，短者1 1年，長者達年，長者達3636年年l病后病后2 2天即可出現(xiàn)天即可出現(xiàn)IgGIgG抗體，抗體，2 2周左右達高峰。周左右達高峰。l隱性感染抗體滴度低，持續(xù)時間不及顯性感染。隱性感染抗體滴度低，持續(xù)時間不及顯性感染。主要臨床經(jīng)過與發(fā)病早期表現(xiàn)潛伏期：潛伏期：4 45050天，一般為天，一般為7 71414天，以兩周多見天，以兩周多見 典型病例有五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少典型病例有五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、

16、恢復(fù)期尿期、多尿期、恢復(fù)期發(fā)病早期（發(fā)熱期）主要表現(xiàn)發(fā)病早期（發(fā)熱期）主要表現(xiàn)q血小板下降血小板下降人粒細胞無形體病相關(guān)文件n1、2008年2月，衛(wèi)生部下發(fā)人粒細胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）；n2、2010年10月，北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市人粒細胞無形體病監(jiān)測方案的通知（京衛(wèi)疾控字【2010】128號）北京市人粒細胞無形體病監(jiān)測方案n醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷病例應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)填寫報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報，并報告轄區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制中心n醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)病例標(biāo)本的采集工作。每個病例應(yīng)采集急性期血清和恢復(fù)期血清，采集應(yīng)用抗生素前全血或血細胞標(biāo)本 監(jiān)測病例定義（一）流行病學(xué)史。n1.發(fā)病前2

17、周內(nèi)有被蜱叮咬史;n2.在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;n3.直接接觸過危重患者的血液等體液。（二）臨床表現(xiàn)n急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。n個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（三）實驗室檢測n1.血常規(guī)及生化檢查q（1）早期外周血象白細胞、血小板降低，嚴重者呈進行性減少，異型淋巴細胞增多。q（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體。q（3）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶升高。n2.血清及病原學(xué)檢測q（

18、1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測嗜吞噬細胞無形體IgM抗體陽性。q（2）急性期血清IFA檢測嗜吞噬細胞無形體IgG抗體陽性。q（3）恢復(fù)期血清IFA檢測嗜吞噬細胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高。q（4）全血或血細胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實與嗜吞噬細胞無形體的同源性達99%以上。q（5）分離到病原體。監(jiān)測病例定義 依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進行診斷。n疑似病例：具有（一）、（二）項和（三）項1項中的（1）、（3）。部分病例可能無法獲得明確的流行病學(xué)史。n臨床診斷病例：疑似病例同時具備（三）項1項中的（2），或（三）項2項

19、中的（1）或（2）。發(fā)熱伴血小板減少綜合征病發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例篩查方案例篩查方案病例納入標(biāo)準 符合1.2的臨床表現(xiàn)和1.3的實驗室表現(xiàn)即可納入，1.1流行病學(xué)史供參考。n1.1 有流行病學(xué)史(鼠類活動、蜱蟲叮咬史、田間作業(yè)、放牧、接觸柴草、垂釣、野營、草地行走、草地晾曬衣物、接觸貓狗、飼喂家畜)；n1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫37.5）；n1.3 血小板降低至80109/L以下或白細胞降低至3.0109/L以下。病例排除標(biāo)準 n明確診斷的血液病n全身性疾病n非感染性疾病n感染因素明確的其他傳染病監(jiān)測內(nèi)容和方法 n1、記錄病例信息，使用統(tǒng)一的發(fā)熱伴血小板減少綜合征送檢單；內(nèi)容包括病人的一

20、般情況，臨床特征，血象等。n2、采集病人血液標(biāo)本q2.1非抗凝血5ml，用于采集血清和凝固血塊；q2.2 EDTA抗凝血，用于采集血漿和血細胞。n3、送檢：標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，以提高陽性率。q醫(yī)院可直接送樣到市CDC，需送檢單（標(biāo)準）和血樣（冷藏運輸）。收樣地點：北京市疾病預(yù)防控制中心北院109房間；咨詢電話64407117，竇相峰，呂燕寧。q區(qū)縣疾控中心可代收。監(jiān)測內(nèi)容和方法 n4、標(biāo)本保存：3日以上長時間需凍存，非抗凝血分離后血塊和血清分別凍存，EDTA抗凝全血凍存。3日內(nèi)，冷藏即可。n5、結(jié)果反饋：檢驗項目為新型布尼亞病毒和嗜吞噬細胞無形體病，時限：一周。n6、陽性病例流行病學(xué)調(diào)查和采樣 陽性病例由轄區(qū)疾控中心完成，填寫流調(diào)表，并采集恢復(fù)期非抗凝血5ml。

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