“血肌酐升高”，許女士看到體檢結(jié)果的時候還沒放在心上，在子女的不斷勸說下才在2022年2月來到四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科就診。最終，徐女士確診患慢性腎臟病（CKD）。這一下可把許女士嚇得不輕，為了控制病情進展，每個月?lián)屘枓焯杹磲t(yī)院復(fù)診檢查成了她的生活常態(tài)。

“號太難搶了?！痹S女士很是苦惱，“每次都是全家總動員，有時候還不一定能掛到一直給我看的那個醫(yī)生?！?

事情在2022年6月有了轉(zhuǎn)機—— 一次就診中，許女士在主治醫(yī)生處了解到四川大學(xué)華西醫(yī)院慢性腎臟病（CKD）全程健康管理項目并簽約加入。

全程健康管理項目是什么？

許女士的情況并非個例。如今，起病隱匿、病因復(fù)雜、病程長且遷延不愈的慢性病已經(jīng)成為了嚴(yán)重?fù)p害我國國民健康的主要疾病。早在2011年，四川大學(xué)華西醫(yī)院就逐步引導(dǎo)全院慢性病工作，并在后期組建了隸屬門診部的全程管理中心，協(xié)調(diào)資源、落實全程管理項目事宜。

全程健康管理項目是以臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的華西特色契約制規(guī)范化管理項目，從患者需求和期望出發(fā)，提供從疾病預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全方位、全周期、全過程的管理服務(wù)。

只要是重大慢病專病的患者，都可以通過華醫(yī)通app/四川大學(xué)華西醫(yī)院公眾號/電信114/醫(yī)院主頁預(yù)約/自助機預(yù)約等方式進行門診預(yù)約掛號，在第一次門診時，由醫(yī)生進行入組評估。

像許女士一樣，患者們簽約入組后，就可以享受?？漆t(yī)療團隊帶來的復(fù)診、復(fù)查、定期隨訪、線上診療及在線咨詢等服務(wù)，再也不用頻繁搶號了。

項目特設(shè)了專病管理師崗，專病管理師作為醫(yī)護和患者之間溝通的橋梁，輔助完成事務(wù)性工作，例如預(yù)約檢查、預(yù)約復(fù)診等，讓患者“少操心”“少跑路”“少麻煩”。又因全程管理系統(tǒng)打通了院內(nèi)HIS系統(tǒng)，專病師安排好后，患者們不需要再自己搶號掛號，只要在臨床醫(yī)生建議的時間來到醫(yī)院等待就診即可。若平時生活中遇到問題，也可以通過“華醫(yī)通”APP直接發(fā)起“線上問診”，臨床團隊會第一時間予以解答。同時，CKD全程管理提供包括飲食在內(nèi)的健康宣教，針對慢性腎臟病的低蛋白飲食特點、疾病發(fā)展、注意事項等對患者定期進行指導(dǎo)，幫助患者“知己知彼”。

在診療期間，許女士由于過于擔(dān)心，產(chǎn)生了焦慮傾向。臨床團隊通過相關(guān)量表的檢查及時發(fā)現(xiàn)這一情況，并運用門診部為全程管理患者打開的轉(zhuǎn)診綠色通道，為許女士預(yù)約了心理衛(wèi)生中心的醫(yī)生號源，全方位管理患者的健康。

2023年1月，許女士在全程健康管理服務(wù)滿意度調(diào)查中表示，“感受最深的是免去了每次掛號的煩惱，還能及時在線上找醫(yī)生答疑解惑。非常感謝全程管理服務(wù)，幫我穩(wěn)定了病情”。

圖 1 全程管理中心門診工作站

打通全流程開展健康管理，惠及全院患者

全程管理項目雖好，但它的建立并非易事。全程管理中心秉持著“以患者為中心”的理念，為發(fā)展華西特色“醫(yī)護管”一體化的全程健康管理服務(wù)，走上了一條從“無”到“有”的創(chuàng)新發(fā)展之路。

STEP1：聯(lián)合臨床，建立全程管理模式

作為國家三級甲等綜合醫(yī)院、中國西部疑難危急重癥診療的國家級中心，如何能更好地發(fā)揮華西醫(yī)院?？聘采w面廣且能力突出的優(yōu)勢？

全程管理中心聯(lián)合臨床科室，從零出發(fā)，建立慢病專病全程管理模式，以臨床專業(yè)醫(yī)護為診療核心，全程管理中心提供全系統(tǒng)支撐和多部門溝通協(xié)作聯(lián)結(jié)，創(chuàng)建“醫(yī)護管”一體化的全程健康管理服務(wù)。

以患者為中心、醫(yī)護為核心、專病管理師為“橋梁”，做好患者全生命周期健康管理:

以肺結(jié)節(jié)/肺癌全程健康管理項目為例，臨床醫(yī)護團隊作為診療核心，由肺結(jié)節(jié)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)評估肺結(jié)節(jié)良惡性，呼吸科負(fù)責(zé)肺穿刺活檢等介入治療；胸外科負(fù)責(zé)手術(shù)及術(shù)后診療；腫瘤科負(fù)責(zé)中晚期腫瘤治療；肺癌中心負(fù)責(zé)肺結(jié)節(jié)及肺癌綜合診療；影像、病理提供支撐肺癌的診斷及治療。全程管理中心作為銜接服務(wù)與資源整合的平臺，協(xié)同參與全程連續(xù)性管理，協(xié)助臨床完成與患者溝通、數(shù)據(jù)整理、流程梳理等事務(wù)性工作，解放有限的診療資源，讓醫(yī)護能更集中到臨床工作中去。

圖 2 全程管理中心獲得患者的認(rèn)可

在全程管理模式的發(fā)展中，全程管理中心通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，為患者提供不斷優(yōu)化的全程服務(wù)?！皰焯栯y”是慢病專病復(fù)診患者最為突出的問題之一。

為了解決這一問題，全程管理中心打通醫(yī)院His端口，實現(xiàn)了依隨訪計劃就診的路徑，免去患者自身反復(fù)掛號搶號的困難。而慢病專病患者身體基礎(chǔ)素質(zhì)差，又常有非簽約疾病的其他就醫(yī)需求。為此，中心又從門診渠道溝通轉(zhuǎn)診資源，最終實現(xiàn)了轉(zhuǎn)診綠色通道。

全程管理中心積極進取，在不斷運行中不斷發(fā)現(xiàn)問題，在不斷解決問題中不斷發(fā)展。

STEP2：打破壁壘，建立全院全程系統(tǒng)

慢病專病患者體量龐大，如何才能詳細(xì)收集患者連續(xù)性隨訪的全程數(shù)據(jù)，方便醫(yī)護進行患者信息查看和具體管理？

全程管理中心認(rèn)為，打造一個全院范圍內(nèi)可用的數(shù)據(jù)化慢病全程管理系統(tǒng)是基礎(chǔ)條件。

為了避免收集信息時的重復(fù)性工作，從建設(shè)系統(tǒng)之初，全程管理中心就定下了打通院內(nèi)主流系統(tǒng)（如His、Lis等）并導(dǎo)入相關(guān)信息的目標(biāo)。這不僅方便了醫(yī)護的操作，也減少了患者回答重復(fù)性問題的可能。

同樣，為了實現(xiàn)線上+線下協(xié)同隨訪的需求，通過與多部門的協(xié)同與溝通，全程管理系統(tǒng)借助四川大學(xué)華西醫(yī)院官方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP（華醫(yī)通），打造了全程患者的專屬入口，方便患者發(fā)起線上復(fù)診需求，并通過線上門診構(gòu)建了醫(yī)護之間雙向交流的渠道。

STEP3：銳意進取，三大創(chuàng)新模式不斷加碼

專病管理師團隊協(xié)作

隨著簽約患者的不斷加入，全程管理服務(wù)逐步達到承接的瓶頸，臨床醫(yī)生和護士需要應(yīng)對越來越多診療之外的工作。如何讓臨床醫(yī)護更專注在診療行為中？

全程管理中心首創(chuàng)了專病管理師崗位，派駐專病管理師到臨床科室輔助醫(yī)護團隊進行事務(wù)性管理工作，解放醫(yī)護人員到醫(yī)療專業(yè)操作中去。

圖 3 全程管理中心與四川省健康管理師協(xié)會對專病管理人才培養(yǎng)的探討

專病管理師在一線與患者直接接觸，可實現(xiàn)慢病專病患者的精準(zhǔn)識別與個性化處理，收集歸納在全程管理中亟待解決的各種問題并反饋解決，讓患者“少操心”“少跑路”。

專病數(shù)據(jù)庫支撐

中心在服務(wù)過程中收集到了越來越豐富的全程連續(xù)性數(shù)據(jù)，如何能夠更好地利用轉(zhuǎn)化這些來之不易的數(shù)據(jù)？

全程管理中心聯(lián)合信息中心首創(chuàng)了專病數(shù)據(jù)庫支撐模式，用信息技術(shù)與醫(yī)療專業(yè)相結(jié)合的數(shù)據(jù)庫平臺做好全程管理運行中的系統(tǒng)支持。

專病數(shù)據(jù)庫通過對患者全周期（院內(nèi)院外、線上線下）實時個體健康信息的廣泛收集、清理、結(jié)構(gòu)化和挖掘，累積形成直接可用的醫(yī)療臨床大數(shù)據(jù)。

專病數(shù)據(jù)庫可以為患者提供精準(zhǔn)、連續(xù)的全程管理方案，以有效改善患者預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量及自我管理效能。同時輔助提升臨床科研水平，并反哺臨床，實現(xiàn)轉(zhuǎn)化。

專病精準(zhǔn)化宣教

對于全程健康管理而言，目的不僅僅是為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，更是為了通過健康教育使得患者得到更大的內(nèi)在驅(qū)動力，在本身行為和生活方式上就得到逐步改善，并獲得做出健康選擇的能力。但實際上，現(xiàn)有的全程管理服務(wù)在健康教育上都會有較大的缺失，或者很難取得很好的效果。如何突破現(xiàn)有全程管理的桎梏，讓每位患者獲得更好的健康教育？

全程管理中心依托專病管理師在一線對患者進行精準(zhǔn)定位，再通過專病數(shù)據(jù)庫進行大數(shù)據(jù)分析提供系統(tǒng)支撐，這使得針對患者的精準(zhǔn)化宣教成為可能。

通過對患者自身病情發(fā)展情況的定位，制作并推送相關(guān)多媒體內(nèi)容，引起患者興趣并幫助吸收知識，最終自愿采納有利的健康行為和生活方式，就是專病精準(zhǔn)化宣教的意義。

STEP4：開拓創(chuàng)新，關(guān)注全程管理未來藍(lán)圖

在發(fā)展過程中，全程管理中心敏銳地察覺到，單家大型三甲醫(yī)院的全程健康管理服務(wù)，基于人員和地域的限制，很容易到達瓶頸。應(yīng)如何能夠更好地推廣、擴散全程管理模式，讓更多的患者受益？

經(jīng)過學(xué)習(xí)借鑒醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體工作經(jīng)驗，中心認(rèn)為，可以通過與其他聯(lián)盟醫(yī)院的合作，提高承接能力，推廣全程管理，才能更好地解決人民健康問題。

2023年3月31日，由中國醫(yī)院協(xié)會主辦、四川大學(xué)華西醫(yī)院全程管理中心承辦的第一屆慢病規(guī)范診療全程管理華西論壇在成都舉行。會上，由四川大學(xué)華西醫(yī)院牽頭的“3+13+N”慢病全程管理區(qū)域聯(lián)盟/示范區(qū)成立。

“3”即華西天府醫(yī)院、華西上錦醫(yī)院、華西廈門醫(yī)院；“13”包括華西三亞醫(yī)院、成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院、眉山市人民醫(yī)院等華西醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院；“N”面向愿意加入聯(lián)盟的醫(yī)療機構(gòu)。聯(lián)盟依托華西醫(yī)院慢病全程管理項目以及院外協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建“可落地、可持續(xù)、可推廣”區(qū)域慢病全程管理模版，以慢病為紐帶，以醫(yī)療同質(zhì)化基礎(chǔ)，以信息化為支撐，以分級診療為目的，以連續(xù)醫(yī)療服務(wù)為載體，解決人民健康問題。

圖 4 首屆慢病規(guī)范診療全程管理華西論壇上區(qū)域聯(lián)盟成立

四川大學(xué)華西醫(yī)院李為民院長在2022年全國人大會議上表示，要逐步構(gòu)建體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效，防、診、治、康復(fù)為一體的慢病全程管理體系，提高慢病早診早治及規(guī)范診療率。

圖 5 四川大學(xué)華西醫(yī)院李為民院長在全國人大會議上講話

迄今為止，四川大學(xué)華西醫(yī)院已有31個臨床科室開展全程健康管理項目，覆蓋肺結(jié)節(jié)、肺癌、心臟瓣膜病、肝病/肝癌、糖尿病、腎病等119個病種、服務(wù)患者超50000余人次。

為實現(xiàn)“二十大”國家“加強重大慢性病健康管理”規(guī)劃，進一步踐行李為民院長以患者為中心的慢病全程管理理念，全程管理中心銳意進取、不斷創(chuàng)新，目前已初步實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)模式從疾病治療為中心向全生命周期健康管理模式的轉(zhuǎn)變，并不斷為最終實現(xiàn)慢病的“一站化、規(guī)范化、智慧化、便捷化、全程化”管理而不懈努力。

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網(wǎng)址: 【深度華西】以患者為中心，聚焦全程管理——四川大學(xué)華西醫(yī)院全程管理中心創(chuàng)新之路 http://www.u1s5d6.cn/newsview47469.html