“我被錄取了！”拿到夢寐以求的研究生錄取通知書，周婷第一時間把好消息分享給了家人、同學，還有一個社群——這里有一群特殊的“戰(zhàn)友”。

4年前的一個中午，周婷如往常一樣走進食堂，突然，一種從未有過的刺痛襲來，她抽搐著倒在地上，牙關緊閉，飯菜灑了一地。經(jīng)過腦電圖檢查，周婷被確診為癲癇。這是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病，病因大多難以明確，且不能預防，一旦發(fā)作便需要長期服藥以控制病情。在我國，癲癇患病率高達7‰，幾乎每1000人中就有7個人患病。

在很長一段時間里，周婷需要找到一種與疾病相處的方式。按時服藥、睡眠充足是最基本的，如何克服心理恐懼，坦然面對自己，才是更難的課題。

好在，周婷找到了一群跟她有著一樣困擾的病友。在阿里健康癲癇康復中心的社群里，周婷與幾百位癲癇病友一起按時做健康打卡、答題學習疾病知識。遇到問題，她習慣在群里向康復管理師咨詢，也會跟病友們一起討論。

“我們只是神經(jīng)元有點調(diào)皮。只要正確的認識癲癇，它并不是一個非?？膳碌募膊??！敝苕迷谌豪飳捨恐∮?，也寬慰著自己。而周婷和病友們所在的社群，正是阿里健康潛心深耕的重要領域。

9月15日，在杭州舉行的2022數(shù)字醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)論壇上，阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院首次公布數(shù)字化患者管理模式，依托領先的數(shù)字技術和數(shù)字化運營能力，為患者提供普惠可及的疾病管理方式，也為藥企在院外市場服務患者提供新途徑。

慢病管理挑戰(zhàn)艱巨，

數(shù)字化患者管理模式如何構建？

眾所周知，慢病已成為我國居民的主要死亡原因和疾病負擔。根據(jù)《健康中國行動（2019—2030年）》顯示，慢病占總疾病負擔的70%以上，成為制約健康的重要因素。另外，由于慢病人群具有長期乃至終身的復診、用藥需求，需要承受較大的精神壓力和經(jīng)濟壓力。

因此，行業(yè)迫切需要借助更高效、更規(guī)范化的管理模式來改善慢病易發(fā)高發(fā)、防控難度大的現(xiàn)狀。不過，從理論到落地的過程中會面臨諸多挑戰(zhàn)，既有資源嫁接的，也有技術層面的，還有服務模式的。其中最重要的考驗之一，是能否了解到患者的真實需求。

這方面，阿里健康具有天然優(yōu)勢，憑借阿里健康大藥房已建立連接的數(shù)以億計的消費者，能夠深入洞察用戶的需求。根據(jù)阿里健康2022財年財報顯示，截至2022年3月31日，阿里健康線上自營店的年度活躍消費者超過1.1億，服務的慢病用戶人數(shù)已達到650萬，同比增長119%。

兩年前，阿里健康開始了數(shù)字化患者管理的探索。從患者的用藥習慣和大量調(diào)研中，阿里健康發(fā)現(xiàn)，很多患者對疾病的認知是片面的，且很容易外界因素影響，從而導致沒有堅持用藥和治療，使得疾病管理出現(xiàn)問題。

“我們一直在思考，慢病管理的本質(zhì)是什么？我認為是去改變一個人的認知，進而去改變他的行為，讓他獲得生活方式上的改變。”阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院康復中心負責人張雯介紹，“我們一直在尋找一種方式，能夠長期、持續(xù)、深度地去影響患者的認知層面?！?/p>

據(jù)悉，此次發(fā)布的數(shù)字化患者管理模式，已經(jīng)在服務大量患者的過程中經(jīng)歷了三次迭代，并最終確定了以社群為主陣地的服務方案。具體來講，患者按病種和用藥習慣精準招募加入對應社群；阿里健康整合資源，根據(jù)社群的屬性為患者提供個性化的服務。

一個社群通常會擁有一個專業(yè)教練組，包括五大角色：康復管理師、康復大使、醫(yī)生專家團、專業(yè)醫(yī)學團隊和營養(yǎng)師，這些角色通過直播講課、在線答疑、生活方式指導等方式為患者提供疾病管理建議。

患者或者其家屬作為社群成員深度參與其中，最終達到有效管理疾病的目的。

目前，阿里健康已經(jīng)具備癲癇、哮喘、糖尿病、乙肝、腸內(nèi)營養(yǎng)等在內(nèi)的12個疾病領域的患者管理能力，且取得了初步有效的醫(yī)學結果。在數(shù)字化患者管理模式下，患者自我管理疾病的主動性更容易激發(fā)，用藥依從度和生活質(zhì)量明顯改善。

以腸內(nèi)營養(yǎng)康復中心為例，患者在參與管理后95天，人均用藥天數(shù)提升70%。通過持續(xù)跟蹤發(fā)現(xiàn)，參與腸內(nèi)營養(yǎng)項目的患者中，初次建檔時身體消瘦（BMI值小于18.5）的患者中，超過83%體重得到改善。

又比如哮喘康復中心，患者參與管理后75天，人均用藥天數(shù)提升58%。另外，初次建檔時哮喘控制良好的患者87%維持穩(wěn)定；初次建檔時哮喘控制不佳的患者，超過75%哮喘控制轉(zhuǎn)好。

亮眼成績背后，

阿里健康做對了什么？

從結果可以看到，阿里健康的數(shù)字化患者管理模式已經(jīng)取得了不錯成績。除了搭建社群外，更為細致的患者服務是長程管理中的支柱，概括而言有四點：靶向式教育、精準隨訪、同伴互助和福利計劃。

談起“靶向式教育”，張雯坦言，這個名字的思路來自于“靶向治療”。有別于傳統(tǒng)治療的“地毯式轟炸”，“靶向治療”從疾病的發(fā)病機制或者靶點出發(fā)，設計相應的治療藥物，做到對疾病的精準打擊?！鞍邢蚴浇逃币彩侨绱?，“靶點”來自于對患者疾病和用藥習慣的洞察。

舉個例子，哮喘的藥品計量通常有100ml、250ml和500ml三種。一般購買100ml劑型且進入社群的通常是家長，而實際患者是兒童；購買250ml劑型的以中年人較多；購買500ml劑型的以老年人較多。

由于每個群體對互聯(lián)網(wǎng)的熟悉程度不同，因此在社群中的參與程度就會有所差異。根據(jù)不同群體的這些特點，所需要的管理手段就會不一樣，比如年輕人參與的積極性更高，在常規(guī)的專家課、主題課之外，社群中還會定期舉辦答題小考，在寓教于樂中完成患教。

又比如，用激素類藥品的患者，痛點通常是恐懼激素的副作用，這時候就需要幫助患者正確認識激素；而使用非激素類藥品的患者，通常癥狀較輕，存在不足療程用藥的情況，往往治療不徹底，這時候就要幫助他們正確認識疾病。

解決認知問題的下一步是效果管理，患者管理是否真正有效？為了回答這個問題，阿里健康自研了一套智能隨訪系統(tǒng)，對建檔的患者進行分級隨訪管理，實現(xiàn)精準隨訪。詳細來說，社群中的各個角色可以根據(jù)患者的情況精準干預和幫扶疾病控制不佳的患者，患者疾病管理情況越差，干預方法和頻次就越強。同時，這套系統(tǒng)對患者接受干預后的行為進行著長期追蹤，確保對患者的認知教育能夠轉(zhuǎn)化為實際的行為改變，并最終帶動疾病向好發(fā)展。

漫長康復過程中的“同伴互助”也非常重要。在阿里健康的患者管理模式中，實際有兩大核心能力：一是短時間內(nèi)讓患者有自我管理的能力，這個能力可以伴隨終身；二是陪伴患者漫長的病程里，讓他們的問題有人解答，與疾病相處的過程中有同伴。針對此，社群會不定期邀請患者中的康復大使分享經(jīng)驗，用榜樣的力量幫助患者樹立信心。

阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院康復中心負責人 張雯

隨著數(shù)字化患者管理模式的跑通，阿里健康也在為整個慢病管理市場帶來新想象，已有二十余家藥企加入了這一創(chuàng)新探索，其中不乏葛蘭素史克、默沙東這樣的國內(nèi)外知名藥企巨頭。在2022數(shù)字醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)論壇現(xiàn)場，也有不少藥企表達了對數(shù)字化患者管理探索的支持。

阿斯利康中國副總裁，數(shù)字化與商業(yè)創(chuàng)新部、商業(yè)戰(zhàn)略與卓越運營部負責人朱理琍表示：“慢病管理的醫(yī)學價值是對患者的疾病結果產(chǎn)生影響，首先我們需要洞察患者真正的需求是什么，在這件事情上，數(shù)字化能夠發(fā)揮很重要的作用。慢病管理并不是一種輕運營、輕服務，而是為患者和用戶提供的一個綜合解決方案，大家在每一個環(huán)節(jié)中強強聯(lián)合，把這件事做得更精準。”

賽諾菲互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與電子商務業(yè)務負責人張沈瑩同樣認為：“慢病管理的核心在于通過數(shù)字化更好地挖掘患者需求，為他們提供專業(yè)的意見和指導?；颊哂泻芏辔礉M足的期待，分病種、分路徑進行場景化的管理，能夠直擊患者內(nèi)心，很大程度上能夠解決這個問題?！?/p>

促進醫(yī)療普惠可及，

一場本土化慢病管理的創(chuàng)新求索

目前，國家大力推進分級診療體系的建設，加強基本公共衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生簽約服務的連接，讓家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的“健康守門人”；另一方面，各項政策也在鼓勵數(shù)字化手段融入到慢性病防治的工作中來。

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》明確指出，要充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。《“十四五”國民健康規(guī)劃》同樣提出，要推動“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”。

阿里健康的數(shù)字化患者管理模式，充分利用了互聯(lián)網(wǎng)的特點，在醫(yī)生專家們的支持下，在院外提高了患者的觸達范圍和患者管理的效率，讓醫(yī)療資源變得觸手可及。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏的低線城市，這種以社群為中心的管理方式將會進一步凸顯價值，以高效的方式為患者提供可信賴、可觸達的疾病管理知識和方法。

兩年前，項目伊始，張雯把釘釘簽名改成了“讓中國家庭不受慢病困擾”，這是她啟動項目的初心。阿里健康的數(shù)字化患者管理模式不斷迭代，這個愿景始終未曾改變，也將一直伴隨著患者管理的能力沉淀走下去。

“做產(chǎn)品經(jīng)理很多年，這個項目讓我第一次感覺離患者這么近，每天都能在無數(shù)的社群里接觸到患者，知道他們真正需要的是什么?！睆場┱f，“希望能踏踏實實，為他們做點事?！?/p>

針對阿里健康的數(shù)字化患者管理模式，動脈網(wǎng)與阿里健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院康復中心負責人張雯進行了一次對話。以下為對話實錄節(jié)選，經(jīng)編輯：

動脈網(wǎng)：業(yè)內(nèi)的一個共識是，慢病管理面臨的一個困難，實際上是與人性做斗爭。阿里健康推出的數(shù)字化患者管理模式是如何幫助患者與人性做斗爭的？

張雯：首先，關于慢病，大部分人對這個名詞的定義停留在三高。其實慢病的橫向病種領域很廣，有一系列長期與患者伴隨共生的疾病，我們都會把它劃入到慢病的范疇里來。

“與人性做搏斗”往往特指糖尿病，當慢病的領域打開后，我們會發(fā)現(xiàn)，雖然一部分疾病的治療離不開生活方式的干預，但是并非所有的病程管理都對生活方式有著很高的挑戰(zhàn)。舉例來說，使用激素類藥物的哮喘患者常常因為對副作用的盲目恐懼而沒有足療程治療，導致疾病反復發(fā)作。

我們必須垂直細分地去看待每個病種，甚至每個患者的問題，找到干預的“關鍵靶點”。

動脈網(wǎng)：目前在各個疾病的患者管理難度上，有沒有一些差別？如果有，阿里健康有做哪些差異化的服務？

張雯：每個疾病、每個人群都有差異性。我認為在尋找“靶點”的時候，有幾個關鍵因子：1、疾病的困擾程度；2、參與者和患者的身份：是患者還是家屬參與，如果是家屬參與，患者本人是兒童還是老人；3、參與者的年齡。

三個因子的組合，會形成不同的特征。這些特征可以幫助我們判斷，到底哪些動作是真正有效的，到底哪些人要管，要管多久。接下來，我們會根據(jù)特征，為社群匹配合適的服務內(nèi)容和服務形式。

目前，我們已經(jīng)積累了近20種功能模塊，會依據(jù)不同的社群進行定制化組合，去配置獨特的運營策略模型。

動脈網(wǎng)：目前市場上多數(shù)創(chuàng)新型的慢病管理模式，都在強調(diào)要結合先進診療技術和物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等數(shù)字化技術，阿里健康做了哪些積淀？

張雯：精準管理患者的前提，是要知道這個人的身體情況，且隨著整個管理的開展，健康數(shù)據(jù)也要進行多輪迭代。因此物聯(lián)網(wǎng)的技術就開始火熱起來，它能夠在患者居家的情況下，連續(xù)不斷地把數(shù)據(jù)上傳到云端，從而指導服務方精準地去做服務。

目前物聯(lián)網(wǎng)技術采集的數(shù)據(jù)還比較有限，同時物聯(lián)網(wǎng)設備的推進成本比遠比我們想象當中要高。比如要把血糖儀換成智能血糖儀，這個成本就高達上百元，大大影響了覆蓋度。

我認為還是要透過現(xiàn)象看本質(zhì)。在我們的社群里面，我們與患者達成的是目標共識。每位患者加入康復中心后會建立一個自己的檔案，并在過程中自主上傳更新健康情況。同時，阿里健康自研了一套智能隨訪系統(tǒng)，能夠?qū)崟r跟蹤患者的疾病管理情況，并按需定制個性化的患教內(nèi)容和患教頻率，督促患者學習、復診、用藥，并最終提升醫(yī)學指標。這不僅使得患者管理能更好地落地，也讓整個模式能夠更加具有普適性。

*注：為保護患者隱私，文中的周婷為化名

*封面圖片來源：123rf

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