來(lái)源：國(guó)際金融報(bào)

作者：蘇格

與舊版相比，新版《管理辦法》主要出現(xiàn)九大明確的監(jiān)管變化：　

● 醫(yī)療意外保險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)一員；

● 保險(xiǎn)公司在滿(mǎn)足一定條件下，可以對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整；

● 1年期及以下短期健康險(xiǎn)不得保證續(xù)保，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)；

● 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品；

● 不得利用基因檢測(cè)資料對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價(jià)；

● 將健康管理服務(wù)成本從現(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%；

● 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；

● 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平；

● 引導(dǎo)險(xiǎn)企健康扶貧。

11月12日，銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)公布了新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》（下稱(chēng)《管理辦法》），這是其自2006年發(fā)布以來(lái)的首次大修。據(jù)披露，《管理辦法》已經(jīng)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)2018年第6次主席會(huì)議通過(guò)，自2019年12月1日起施行。

一文既出，八方震蕩。一時(shí)間，眾多保險(xiǎn)行業(yè)人士紛紛轉(zhuǎn)發(fā)此條消息，頗受鼓舞。

與舊版相比，新版《管理辦法》主要出現(xiàn)九大明確的監(jiān)管變化：一、 醫(yī)療意外保險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)一員；二、保險(xiǎn)公司在滿(mǎn)足一定條件下，可以對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整；三、1年期及以下短期健康險(xiǎn)不得保證續(xù)保，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)；四、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品；五、不得利用基因檢測(cè)資料對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價(jià)；六、將健康管理服務(wù)成本從現(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%；七、鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；八、鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平；九、引導(dǎo)險(xiǎn)企健康扶貧。

全面修訂

記者了解到，近年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化。今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，從外部環(huán)境看，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，全民醫(yī)保體系基本建成，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進(jìn)；從行業(yè)內(nèi)部看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋、個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)全面推開(kāi)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展；從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險(xiǎn)已成為國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。

這些對(duì)健康保險(xiǎn)制度建設(shè)和市場(chǎng)監(jiān)管提出了許多新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

實(shí)際上，原保監(jiān)會(huì)在2017年就曾發(fā)布過(guò)《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》。如今，修訂后的《管理辦法》“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”。

《管理辦法》共九章：

第一章為總則部分，明確了《管理辦法》的目的依據(jù)和適用范圍，并對(duì)健康保險(xiǎn)的分類(lèi)和相關(guān)概念作出規(guī)定。

第二章明確了健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)條件，對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)能力提出了要求。

第三章、第四章對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、備案審批、銷(xiāo)售和理賠管理等作出明確規(guī)定。

第五章明確和統(tǒng)一了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評(píng)估規(guī)則。

第六章對(duì)保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)相結(jié)合。

第七章至第九章對(duì)再保險(xiǎn)管理、法律責(zé)任及《管理辦法》實(shí)施等作了規(guī)定。

《國(guó)際金融報(bào)》記者從全民云董事長(zhǎng)李政懷處了解到，新版《管理辦法》的核心原則是以客戶(hù)為中心、讓保險(xiǎn)回歸保障；對(duì)保險(xiǎn)條款清晰簡(jiǎn)單的要求使消費(fèi)者更易了解，不易被誤導(dǎo)銷(xiāo)售；對(duì)精算師的專(zhuān)業(yè)操守、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰σ蟾?；明確了保險(xiǎn)責(zé)任與健康服務(wù)的界限，有利于行業(yè)及專(zhuān)業(yè)監(jiān)管。

監(jiān)管方面表示，《管理辦法》突出健康保險(xiǎn)保障屬性，適應(yīng)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管的新形勢(shì)和新要求，著力滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，從健康保險(xiǎn)定義分類(lèi)、產(chǎn)品監(jiān)管、銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)等方面作了全面修訂，規(guī)范健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)和理賠行為，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)充分承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

九大變化

具體來(lái)看，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，新版《管理辦法》主要有了九大變化：

1. 醫(yī)療意外保險(xiǎn)成為健康險(xiǎn)一員。

第二條 本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過(guò)180天。

2.一定條件下，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率可進(jìn)行調(diào)整。

第二十條 保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并重新報(bào)送審批或者備案。

第十五條 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

3.短期健康險(xiǎn)不得保證續(xù)保，財(cái)險(xiǎn)公司只可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)。

監(jiān)管方面表示，《管理辦法》在產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售方面，明確經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)具備的條件，推進(jìn)提升經(jīng)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化水平；堅(jiān)持健康保險(xiǎn)保障屬性，明確各類(lèi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的產(chǎn)品特點(diǎn)和要求。

第四條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。短期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保條款，是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)前，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同約定。

也就是說(shuō)，短期的1年期及以下健康險(xiǎn)不得有保證續(xù)保條款的表述！

此外，依法成立的健康保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。前款規(guī)定以外的保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

也就是說(shuō)，財(cái)險(xiǎn)公司只能經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

4.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品。

第三十五條 保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。

第三十六條 經(jīng)過(guò)審批或者備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供。

保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷(xiāo)售。

5.引導(dǎo)險(xiǎn)企健康扶貧。

第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書(shū)面形式予以明確。

6.不得利用基因檢測(cè)資料對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

第三十八條 保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料；也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。

保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。

7.鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三十條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

第三十三條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

8.鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

在鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)，保險(xiǎn)的保障功能仍然是第一性的。險(xiǎn)企的風(fēng)控必不可少。

第三十一條 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。對(duì)于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對(duì)被保險(xiǎn)人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡(jiǎn)化理賠流程，提升服務(wù)效率。

第三十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)品定價(jià)進(jìn)行回溯、分析，及時(shí)修訂新銷(xiāo)售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，并按照銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

第三十四條 保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報(bào)銀保監(jiān)會(huì)審批或者備案。

第五十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

9.健康管理服務(wù)成本由12%提至20%。

第五十七條 健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

專(zhuān)章寫(xiě)入

值得注意的是，《管理辦法》首次將健康管理以專(zhuān)章寫(xiě)入，對(duì)健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等方面予以明確。保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

《管理辦法》新規(guī)定，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，是一項(xiàng)重大變化。

在此前2006年8月7日發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會(huì)令2006 年第8號(hào)）中，該成本比例為12%。而業(yè)內(nèi)人士表示，這一比例目前已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足市場(chǎng)的需求。

此外，第六十八條規(guī)定，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品適用本辦法，第六十七條規(guī)定，相互保險(xiǎn)組織經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)適用本辦法。

記者了解到，目前，相互保險(xiǎn)公司的確在這一領(lǐng)域已有探索。例如，眾惠相互保險(xiǎn)社與健帆生物（SZ300529）聯(lián)合推出的“愛(ài)多多·腎病關(guān)愛(ài)互助計(jì)劃”，以“健康管理+專(zhuān)病保險(xiǎn)”的組合，關(guān)注慢性腎臟病人群（CKD），項(xiàng)目中包含全國(guó)首款面向慢性腎臟病患者可帶病投保的相互保險(xiǎn)產(chǎn)品。

下一步，銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將繼續(xù)深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展健康保險(xiǎn)的部署要求，推動(dòng)健康保險(xiǎn)更好地服務(wù)國(guó)家醫(yī)改工作和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施：

一是做好《管理辦法》的宣傳工作，引導(dǎo)行業(yè)回歸保障，滿(mǎn)足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

二是完善健康保險(xiǎn)相關(guān)制度。完善重大疾病定義、修訂重疾發(fā)生率表，用足用好稅優(yōu)健康保險(xiǎn)政策，研究制定保險(xiǎn)業(yè)健康管理服務(wù)指引，鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)參與國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等。

三是加大監(jiān)管力度，規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。

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