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縣域老年照護(hù)體系:概念框架與方案設(shè)計

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年11月24日 06:00

摘要:本文先從厘清與老年照護(hù)相關(guān)的理論和概念入手,建構(gòu)了以健康老齡化與長期照護(hù)為核心概念的理論框架。接下來,又討論了農(nóng)村老老齡化的發(fā)展趨勢和農(nóng)村老年人的照護(hù)需要。本文通過對在江蘇和浙江實地考察的深入訪談和經(jīng)驗總結(jié),最終提出以專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)為支撐、以改造縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)已有的敬老院為骨架,以農(nóng)村照護(hù)員和照護(hù)小院為基礎(chǔ)構(gòu)建 “縣域老年照護(hù)體系”的政策建議。

關(guān)鍵詞:縣域老年照護(hù)體系  健康老齡化  長期照護(hù)  江浙經(jīng)驗

2020年新年伊始,國家統(tǒng)計局便發(fā)布了2019年的中國經(jīng)濟(jì)社會統(tǒng)計數(shù)據(jù):2019年年末,中國大陸總?cè)丝谝淹黄?4億大關(guān),達(dá)到140005萬人。在這14億人中,60周歲及以上人口為25388萬人,占總?cè)丝诘?8.13%;65周歲及以上人口17603萬人,占總?cè)丝诘?2.57%。

自從20年前中國邁進(jìn)老齡化國家行列以來,“人口老齡化”一直成為中國社會的夢魘。政府也為此制定了應(yīng)對策略,但相對城鎮(zhèn)老年人口而言,農(nóng)村老年人,尤其是有照護(hù)依賴的農(nóng)村老年人受到的關(guān)注顯然是不夠的。2013年以來,我們始終對國內(nèi)老年照護(hù)服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r保持著持續(xù)的關(guān)注。2019年,我們專程到江蘇和浙江,針對農(nóng)村老年照護(hù)服務(wù)進(jìn)行調(diào)研,并在汲取并整合兩地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,形成了建立縣域老年照護(hù)體系的構(gòu)想。

本文將從理論和概念框架、農(nóng)村老齡化背景、訪談資料分析和政策方案設(shè)計四個方面,試圖在對現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的分析和以深入訪談為基礎(chǔ)的質(zhì)性研究基礎(chǔ)上,提出一個可行的的社會政策方案。以下我們先從理論和概念框架說起:

一.老年照護(hù)的相關(guān)理論和概念框架

當(dāng)今世界正處于一個新概念層出不窮的時代,中國當(dāng)然也不例外。在中國,有關(guān)老年服務(wù)的概念尤其多。但其中相當(dāng)一部分,既沒有明確的定義,更沒有清晰的內(nèi)涵和外延,常常讓人不得要領(lǐng)。實際上,在國際上是有一整套與老年服務(wù)和長期照護(hù)相關(guān)的理論和概念體系的,而且已然達(dá)成全球共識。為了在后面的討論中不產(chǎn)生歧義,我們先把一些相關(guān)的理論和概念梳理一下,然后將其整合起來,以建構(gòu)一個既適合中國國情,又與國際接軌的有用的概念框架。平心而論,沒有共識就無法繼續(xù)討論后面的問題。

1.健康老齡化

1990年的哥本哈根會議上,世界衛(wèi)生組織(以下簡稱WHO)提出了“健康老齡化”的發(fā)展戰(zhàn)略。健康老齡化是指:人在邁入老年階段后,能夠繼續(xù)在生理、心理、智能等各個方面,盡可能長時間地保持良好的健康狀態(tài)。此后,在2002年,WHO又提出了“積極老齡化”的價值理念。積極老齡化是指:以提高老年人的生活質(zhì)量為目標(biāo),盡可能優(yōu)化其健康、社會參與和保障機(jī)會的過程。

2016年WHO發(fā)布《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》(以下簡稱“全球報告”)和《中國老齡化和健康國家評估報告》(以下簡稱“中國報告”)。時隔16年后,再提“健康老齡化”,并作出進(jìn)一步闡述?!叭驁蟾妗睂⒔】道淆g化定義為“為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程?!蓖瑫r強(qiáng)調(diào):“健康的老齡化并不僅僅是指沒有疾病。對大多數(shù)老年人來說,維持功能發(fā)揮是最為重要的?!鄙鲜鰞蓚€報告中對“健康老齡化”最新表述,已經(jīng)把之前提出的健康老齡化和積極老齡化有機(jī)地整合到一起,同時把重點聚焦到“功能發(fā)揮”?!?/p>

“全球報告”提出了關(guān)于老年生涯三階段的理論:(1)能力強(qiáng)而穩(wěn)定的階段,對于內(nèi)在能力強(qiáng)而穩(wěn)定者,其健康政策的重點應(yīng)該是盡可能長久地維持這種狀態(tài)。(2)能力衰退的階段,對于能力衰退者,由于疾病已經(jīng)發(fā)生,其健康干預(yù)的重點應(yīng)該逐漸從預(yù)防或治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槭辜膊€體總體功能的影響最小化。所以,健康服務(wù)應(yīng)該有助于阻止、延緩或扭轉(zhuǎn)機(jī)能衰退。(3)嚴(yán)重失能的階段,對于已經(jīng)嚴(yán)重失能的老年人,其健康政策的重點是提供長期照護(hù)。長期照護(hù)系統(tǒng)可以維持老年人的功能發(fā)揮,維護(hù)他們的基本權(quán)利、基本自由和人權(quán)。簡而言之,在老年生涯三階段中,處于第一階段的老年人需要的是健康管理;處于第二階段的老年人最需要的是慢病管理;處于第三階段的老年人需要的是長期照護(hù)。

2.長期照護(hù)

近年來,很多重要國際組織都就“長期照護(hù)”頻頻發(fā)聲。WHO除了以上的兩個報告,還有在2000年就發(fā)布的《建立老年人長期照顧政策的國際共識》(以下簡稱“國際共識”)。2018年,國際勞工組織(以下簡稱ILO)也發(fā)布了《照護(hù)工作和照護(hù)職業(yè):作為體面工作的前景》(以下簡稱“勞工報告”),世界銀行則發(fā)布了《中國老年照護(hù)的選擇:建設(shè)一個高效、可持續(xù)的老年照護(hù)體系》。

WHO的“國際共識”提出“長期照護(hù)(Long-term Care)”的概念:長期照護(hù)是由非正式提供照護(hù)者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生、社會和其它)開展的活動系統(tǒng)以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的需要選擇,保持最高可能的生活質(zhì)量,并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴(yán)。雖然“國際共識”發(fā)布于20年前,但長期照護(hù)的概念卻與WHO在2016年對“健康老齡化”的新解高度一致。

WHO用了一個新名詞來闡明長期照護(hù)的目標(biāo),這就是“照護(hù)依賴(Care Dependency)”?!爸袊鴪蟾妗睂⑵浣缍椋骸邦l繁的需要他人的幫助和照護(hù),超出了健康成人的正常需求”。“全球報告”指出:“當(dāng)功能發(fā)揮下降到?jīng)]有別人幫助時,個體就不能完成基本的日常生活必要活動,此時便會出現(xiàn)照護(hù)依賴”。值得關(guān)注的是,“全球報告”特別強(qiáng)調(diào):在經(jīng)濟(jì)學(xué)中,“依賴”通常被描繪為一種負(fù)面狀態(tài)。但照護(hù)依賴是一個中性詞,描述的是老年人的“能力衰減”。

一般認(rèn)為:造成照護(hù)依賴的原因有三:其一是慢性疾病,其二是認(rèn)知障礙,其三是體質(zhì)衰弱。“中國報告”強(qiáng)調(diào):沒有慢性疾病的老年人也可能出現(xiàn)體質(zhì)虛弱從而導(dǎo)致照護(hù)依賴。在本文中,我們將使用一個新詞——“照護(hù)依賴?yán)先恕眮碇复蝾净技膊?、體質(zhì)虛弱和認(rèn)知障礙而需要長期照護(hù)的老人,以取代現(xiàn)在常用的“失能老人”或“失能失智老人”,因為這兩個詞表述的意思并不完整也不貼切。

為什么用“照護(hù)”?因為英文Long-term Care實際上包含了三層含義:第一是指對生活照顧——突出的是“照”字;第二是指與生活照顧邊緣模糊的護(hù)理和康復(fù),——重點是“護(hù)”字;第三是指即使是照護(hù)依賴?yán)先艘惨碛谐浞值淖灾鳈?quán)和自由選擇權(quán)以及人格的尊重,等等——強(qiáng)調(diào)的也是“護(hù)”字。綜上所述,就構(gòu)成了“照護(hù)”。所以,把Long-term Care翻譯成長期照護(hù)表述的意義更為貼切。

WHO的長期照護(hù)定義提出了一對范疇:專業(yè)(正式)照護(hù)和非正式照護(hù),并作了界定。另有一對范疇是直接照護(hù)與間接照護(hù),直接照護(hù)是指對照護(hù)依賴?yán)先酥苯犹峁┑姆?wù),包括私人的、互相的日常照護(hù)活動。間接照護(hù)則是對照護(hù)依賴?yán)先颂峁┑呐胝{(diào)、清潔等間接服務(wù)。

3老年照護(hù)的概念框架

在這一節(jié)的最后,我們將以上已然厘清的理論和概念整合到一起,形成一個統(tǒng)一的理論和概念框架。這個框架包含了以下五層涵義:

(1)2016年WHO再度推出的“健康老齡化”新概念,目標(biāo)很明確,就是盡可能以步步為營的策略維持老年人的功能發(fā)揮。

(2)在老年生涯三階段中,隨著老年人體質(zhì)機(jī)能由強(qiáng)變?nèi)酰谝浑A段的重點是健康管理,第二階段的重點是慢病管理,而第三階段的重點則是長期照護(hù)。

(3)到了第三階段,亦即嚴(yán)重失能階段,因為老人的“照護(hù)依賴”逐漸升級,最后到了沒有旁人的幫助便沒法維持正常的日常生活,因此亟需長期照護(hù)。

(4)長期照護(hù)可分為正式照護(hù)(專業(yè)照護(hù))和非正式照護(hù)。

(5)長期照護(hù)可以分為直接照護(hù)和間接照護(hù)。

二.農(nóng)村老齡化和老年照護(hù)需要

在上一節(jié)中,我們對本文的三個關(guān)鍵詞——健康老齡化、老年服務(wù)和長期照護(hù)作了理論鋪墊,并建立起一個概念框架。接下來,我們要討論農(nóng)村人口老齡化的趨勢,弄清農(nóng)村老年服務(wù)和長期照護(hù)服務(wù)的需要,這就是本文的研究背景。以下,我們的討論先從農(nóng)村人口老齡化的發(fā)展趨勢及其給農(nóng)村社會帶來的影響開始。

1.中國農(nóng)村老齡化的趨勢

在當(dāng)前中國2.54億60周歲及以上老年人口中,究竟有多少人生活在農(nóng)村,要弄清楚這個問題似乎并不容易。我們只能在知網(wǎng)上已發(fā)表的論文和研究報告中,找到一些過往的零星數(shù)據(jù)。

在“我國農(nóng)村老齡問題研究”課題組撰寫的《積極構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障體系》一文中提及:2009年,中國60歲及以上的老年人口數(shù)為1.67億,其中0.62億在城市,占老年人口總數(shù)的37.13%;1.05億在農(nóng)村,占62.87%。農(nóng)村老年人的數(shù)量是城市老年人的1.69倍;據(jù)此計算,就老齡化率而言,城市是9.97%,而農(nóng)村是14.13%,農(nóng)村老齡化率是城市的1.42倍。

在同仁所著的《老年人幸福感提升,老齡事業(yè)任重道遠(yuǎn)》一文中,披露了“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”的統(tǒng)計數(shù)據(jù):以60歲及以上老年人口計算,2015年,城鎮(zhèn)占52.0%,農(nóng)村占48.0%。據(jù)此計算,2015年城鎮(zhèn)老年人口的絕對數(shù)是11045萬人,農(nóng)村老年人口是10196人。農(nóng)村老年人口是城市的0.92倍;而就老齡化率而言,城鎮(zhèn)為14.32%,農(nóng)村為16.90%;農(nóng)村老齡化率是城鎮(zhèn)的1.18倍。

在《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》(以下簡稱“戰(zhàn)略研究”)中對此作出了解釋:由于大規(guī)模的鄉(xiāng)城人口流動,導(dǎo)致農(nóng)村人口老齡化的程度和速度高于城鎮(zhèn)。2010年,農(nóng)村人口老齡化水平為15.6%,比城鎮(zhèn)高5.7個百分點;2016年農(nóng)村人口老齡化水平將突破20%,比城鎮(zhèn)高6.7個百分點;2028年農(nóng)村人口老齡化水平將達(dá)到30.5%,農(nóng)村將進(jìn)入重度人口老齡化階段,比城鎮(zhèn)高10.9個百分點。

“全球報告”中對全球人口變動趨勢的判斷,為中國同行的意見作了背書:“全球化和全球聯(lián)結(jié)使年輕人更容易遷移到不斷發(fā)展的地區(qū),這將導(dǎo)致老年家庭成員被留在貧困的農(nóng)村地區(qū),失去從前可以支持、幫助他們的傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)。”如此看來,農(nóng)村的人口遷移及其帶來的社會問題并非中國獨(dú)有,而是全球性問題。

根據(jù)國家統(tǒng)計局提供的數(shù)據(jù):2019年農(nóng)民工總量29077萬人,其中外出農(nóng)民工為17425萬人?!皯?zhàn)略研究”指出:“伴隨著大規(guī)模城鄉(xiāng)人口流動,農(nóng)村產(chǎn)生了大量留守老人家庭。”根據(jù)民政部2016年全面摸底調(diào)查,大規(guī)模農(nóng)村人口遷移為中國農(nóng)村留下了1600多萬“留守老人”。

實際上,調(diào)查數(shù)據(jù)也表明:在農(nóng)村老年人中,空巢的占44.26%,獨(dú)居的占14.21%。調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示了另一些不利因素,諸如:無配偶的占32.55%,80歲及以上高齡的占14.20%,收入水平在貧困標(biāo)準(zhǔn)以下的占35.51%,至少患有一種慢性病的占84.43%。究其原委,“全球報告”指出:當(dāng)今世界,“一些老年人無疑認(rèn)為他們可能會成為子女的負(fù)擔(dān),從而選擇與之分開生活。”這股可能造成照護(hù)依賴責(zé)任旁落的世界性思潮對中國農(nóng)村的影響也是顯而易見的。

綜上所述,如果將缺乏勞動力看成人口老齡化最大的負(fù)面影響,在人口自然變動(少子老齡化)和機(jī)械變動(勞動力遷移)的雙重壓力下,其不良后果最終落在農(nóng)村將是大概率事件。

2.農(nóng)村老年人生活狀況及需求

在人口老齡化造成的諸多不良后果中,農(nóng)村的“照護(hù)依賴?yán)先恕泵媾R的是最嚴(yán)酷的現(xiàn)實,當(dāng)他們的身體功能發(fā)揮下降到?jīng)]有別人幫助就不能完成基本日常生活活動時,他們將會因缺乏照護(hù)者(無論是非正式照護(hù)者還是專業(yè)人員)而陷入困境甚至絕境。最悲慘的結(jié)局,便是以自殺求“解脫”。

根據(jù)“中國報告”給出的數(shù)據(jù)計算:2010年中國60歲及以上的照護(hù)依賴?yán)先藶?591萬人,占當(dāng)年農(nóng)村人口67415萬人的2.36%。考慮到近年來城鎮(zhèn)化和老齡化都在加速,若將相關(guān)比例調(diào)整為3%,那么2019年農(nóng)村的照護(hù)依賴?yán)先耸?655萬人。

李芳著文披露了2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù):農(nóng)村老年人自評健康“差”、“一般”、和“好”的比例分別為30.09%、41.01%和28.90%。基本格局是3—4—3。同時,17.90%的農(nóng)村老年人自報需要生活照護(hù)服務(wù)。據(jù)此推算,自報有照護(hù)依賴需求的農(nóng)村老年人規(guī)模應(yīng)在1700萬以上。

同時,在上述抽樣調(diào)查的問卷提出的諸多服務(wù)選項中:選擇“上門看病”的比例為54.41%,然后依次為健康教育服務(wù)(25.10%)、心理咨詢/聊天解悶(24.76%)、康復(fù)護(hù)理(20.93%)、日間照料(17.51%)、上門做家務(wù)(17.31%)、助餐服務(wù)(15.36%)、老年輔具用品租賃(13.05%)、助浴服務(wù)(12.48%)。但88.92%的農(nóng)村老年人還是選擇在家里接受照料護(hù)理服務(wù)。

“全球報告”指出:現(xiàn)在很多社會已經(jīng)認(rèn)識到過度依賴家庭照護(hù)可能不利于老年人的福祉,同時也會給作為傳統(tǒng)照護(hù)者的女性造成特別的負(fù)擔(dān)。因此,“全球報告”建議:“需要展開討論,探討未來如何由家庭、國家和私營部門共同完成對老年人的照護(hù)”。

三.建立縣域老年照護(hù)體系

至此,我們已經(jīng)做了理論鋪墊,建構(gòu)了概念體系,厘清了研究背景,現(xiàn)在我們要帶著問題到實踐中去進(jìn)行調(diào)查研究,我們的調(diào)查方法主要是深入訪談,并在深入訪談的基礎(chǔ)上作質(zhì)性分析,最終的目標(biāo)是設(shè)計一個適合農(nóng)村老年人需要的照護(hù)服務(wù)體系。2019年,我們在長三角地區(qū)嘗試著進(jìn)行了初步的探索:

1.江浙經(jīng)驗給我們的啟發(fā)

2018年,我們在復(fù)旦大學(xué)立項,設(shè)立了一個研究課題《中國長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究》。2019年4—8月,我們先后到上海、天津、昆明等地,與一些國內(nèi)知名的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的高層(包括董事長、總經(jīng)理以及專業(yè)技術(shù)骨干)進(jìn)行了深入訪談。在上海,我們在對上海銀康投資管理有限公司副總經(jīng)理朱恩良進(jìn)行訪談時,朱總提及:

整個銀康的發(fā)展其實是兩條線:銀康希望發(fā)展出一個模式,就是以一個大的專業(yè)機(jī)構(gòu)為中心,在中心周圍開展社區(qū)服務(wù),然后再從社區(qū)把專業(yè)的老年服務(wù)推廣到居民家里去。這是我們很重要的一個理念,或者說是我們追求的一種風(fēng)格或格局。但是,這樣做是有空間距離限制的,譬如三、五公里這樣的范圍。所以我們在離銀康較遠(yuǎn)的地方也設(shè)立微機(jī)構(gòu)和社區(qū)中心,然后再從社區(qū)中心深入到居民家中。

去年以來,我們又嘗試,把微機(jī)構(gòu)和社區(qū)中心辦到長三角去,把銀康的專業(yè)服務(wù)搬過去?,F(xiàn)在在浙江的海寧、海鹽成立了嘉興銀康,在江蘇的射陽成立了金實銀康,性質(zhì)都是控股合資。這些小機(jī)構(gòu)依托我們這個大機(jī)構(gòu)可以把機(jī)構(gòu)服務(wù)建起來,然后再把社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)推廣出去。嘉興銀康目前管理的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)已有500床位,有些鎮(zhèn)上的敬老院托管給我們了;金實銀康目前主要以社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)為主。在同行業(yè)中,我們的擴(kuò)張速度是比較慢的,但比較扎實。之所以扎實,是我們把這個模式里面要做的事情都先在上海打磨了一遍,都琢磨透了以后再推出去,這個過程前后大概有三、四年。

聽到這些信息,我們很興奮,因為原先我們項目中擬議的訪談都是城市的民營老年照護(hù)機(jī)構(gòu),而海鹽和海寧是嘉興市轄下的縣級市,射陽則是鹽城市轄下的一個縣。嘉興銀康和金實銀康的老年照護(hù)服務(wù)是已經(jīng)延伸到廣闊農(nóng)村去的一個觸角。當(dāng)時約定,一定要去這幾個地方作調(diào)查,這個計劃在當(dāng)年7月終于成行。

課題組首先來到江蘇省射陽縣,我們考察的金實銀康是上海銀康的一個控股子公司。金實銀康將上海銀康的成熟經(jīng)驗與服務(wù)模式與射陽當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)俗相結(jié)合,在當(dāng)?shù)刈咴L了高齡、空巢、失獨(dú)、失能、失智、困難、五保等300多老人。針對農(nóng)村留守老人居住零散、收入偏低、觀念陳舊等特點,通過上門服務(wù)、送教下鄉(xiāng)、互助照護(hù)等多種形式,積極探索農(nóng)村老年服務(wù)的新模式。金實銀康的工作得到江蘇省各級民政部門的認(rèn)可,在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)。課題組對金實銀康的工作區(qū)域進(jìn)行了實地考察??偨?jīng)理鄭婕向我們介紹了金實銀康農(nóng)村老年服務(wù)的整體布局:

2018年,我們在縣里承接了這一片134個行政村和居委會的居家老年服務(wù)。我們主要是要把農(nóng)村富余勞動力轉(zhuǎn)變成養(yǎng)老服務(wù)的生力軍,在每個村落實一、二位農(nóng)村婦女擔(dān)任照護(hù)員,現(xiàn)有照護(hù)員140余人,遍及每個村(居),服務(wù)實現(xiàn)了全覆蓋。需要服務(wù)的老人經(jīng)過民政系統(tǒng)評估,確定了需求,然后以政府購買服務(wù)的方式,由我們提供服務(wù)。

如何讓農(nóng)村婦女成為合格的照護(hù)員,我們花了不少心思。上崗前都要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),既包括職業(yè)道德,也包括職業(yè)技能。這些照護(hù)員平常在家,每人都有一個手機(jī),裝上了專門的APP,老人的“服務(wù)訂單”即時通過APP發(fā)到他們的手機(jī)上。她們接到訂單就立馬放下手上的家事農(nóng)事,上門為老人提供服務(wù),包括生活照料、精神慰藉,還有獨(dú)具農(nóng)村特色的幫農(nóng)服務(wù)。2018年,金實銀康服務(wù)人次突破5萬,每名照護(hù)員月收入可達(dá)3000多元。

在當(dāng)今中國,監(jiān)督機(jī)制總是一個敏感的話題,分散在各村的自行提供服務(wù)的照護(hù)員更加不能例外。對于這個問題,鄭婕這樣認(rèn)為:

我們采用了江蘇新華網(wǎng)提供的智能能軟件,照護(hù)員每天的活動軌跡隨時顯示在線上的智能控制平臺的大屏幕上,我們也隨時可以與照護(hù)員通過手機(jī)通話。另外,因為是政府買服務(wù),縣民政局也專門設(shè)立了“縣民政局+鎮(zhèn)民政辦+村民政專員+村老年協(xié)會”的四層監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。尤其是老年協(xié)會,都是本村的熟人,也都是我們的“線人”,有他們‘明察暗訪’,向我們反饋最真實的服務(wù)情況。每個反饋都仔細(xì)記在服務(wù)臺賬上,根據(jù)服務(wù)頻次、服務(wù)滿意度兩個指標(biāo),我們每月對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行考核獎勵,促使大家比學(xué)趕超、努力提升服務(wù)質(zhì)量。

鄭婕介紹:金實銀康的服務(wù)還有兩大特色:一是“送教下鄉(xiāng)”,就是派出專業(yè)的培訓(xùn)教師,將老年照護(hù)、健康知識和相關(guān)的方法、技巧也來個“上門服務(wù)”。她說:

“散落”在各村(居)的照護(hù)員給持續(xù)的“再培訓(xùn)”增添了困難,經(jīng)常性的集中培訓(xùn)會耽誤很多事。所以我們的對策是機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)團(tuán)隊定期“送教下鄉(xiāng)”,一個村接著一個村走,把護(hù)理技巧、急救知識、安全防護(hù)、維權(quán)意識送到農(nóng)村。受益的不光是機(jī)構(gòu)的照護(hù)員,村里的老人和他們的家屬也可以前來聽講,這樣就廣泛普及了老年照護(hù)的知識和技術(shù)。

第二個特色是“互助養(yǎng)老”,鄭婕帶我們參觀了一家互助小院。這是一個農(nóng)家小院,收拾得干凈整潔。主人夫婦從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料經(jīng)銷,平時有些閑功夫,可以抽時間來照顧老人。我們到達(dá)時,看到有幾位老人正坐在小院門口的小河邊,圍著一張桌子,喝茶閑聊。鄭婕介紹說:

我們也嘗試在村里設(shè)立集中照護(hù)點,叫作“互助小院”。有一些照護(hù)員有空余時間、家里房子也比較大,我們就投資,幫他們將一部分空閑的房子按要求做裝修,然后將同村有需求的老人集中到一起。老年人可以白天來,晚上走,必要時也可以留宿。這樣的方式,既有照護(hù)員提供服務(wù),老人之間也可以相互照顧。

當(dāng)然要將這件事情運(yùn)作起來,也要做很多事情。譬如要標(biāo)準(zhǔn)化,做適老化改造,考慮消防和食品安全,還要加強(qiáng)服務(wù)技能培訓(xùn)。今后,互助小院將是我們提供服務(wù)的主要方式之一,爭取盡快鋪開。還要打造統(tǒng)一的名稱和制式,要向規(guī)?;?biāo)準(zhǔn)化、連鎖化、品牌化發(fā)展,讓更多農(nóng)村老人享受到專業(yè)服務(wù)。

這樣的服務(wù)思路值得推廣,因為既不需要政府大量投資,也符合原地安老的國際共識??偠灾?,射陽之行,令我們收獲很大。

8月間,課題組又來到浙江省海寧市和海鹽縣,實地考察了海鹽縣百步鎮(zhèn)銀康養(yǎng)護(hù)院。銀康養(yǎng)護(hù)院的前身是百步鎮(zhèn)頤養(yǎng)院,性質(zhì)是農(nóng)村敬老院,2012年海鹽縣曾經(jīng)投資進(jìn)行改造,計劃床位139張,但當(dāng)時僅僅住了百步、沈蕩兩鎮(zhèn)的五保老人37人。2018年,上海銀康和嘉興福如海共同投資成立了嘉興銀康,根據(jù)《浙江省民政廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營規(guī)范化的指導(dǎo)意見》,以“加強(qiáng)內(nèi)部管理,強(qiáng)化服務(wù)意識,提高服務(wù)質(zhì)量,完善服務(wù)設(shè)施”為宗旨和目標(biāo)競標(biāo)成功,以公建民營的形式參與運(yùn)作海鹽縣百步鎮(zhèn)銀康養(yǎng)護(hù)院,托管的時間是10年。前三年免房租,第四年起每年租金是30萬元。上海銀康和嘉興銀康共投入160萬元用于設(shè)施裝修。養(yǎng)護(hù)院在2018年4月開業(yè),有床位126張。開業(yè)一年多,已經(jīng)入住社會老人27人。

我們在院里邊參觀邊聊,嘉興銀康的總經(jīng)理程哲峰向我們介紹:

我們堅持“以人為本、品質(zhì)至上”,尤其重視職工的職業(yè)道德教育,強(qiáng)調(diào)“五心”,就是耐心、細(xì)心、真心、愛心和責(zé)任心。我們很重視上海銀康的運(yùn)營管理和專業(yè)護(hù)理的經(jīng)驗,對接上海銀康老年公寓,我們的院長和管理人員到上海銀康去學(xué)習(xí),也由他們派出培訓(xùn)老師給我們的護(hù)理人員上課,全面學(xué)習(xí)老年護(hù)理知識,掌握操作技能。我們不但注重員工與老人,也注重員工與員工之間的情感交流與溝通,有專業(yè)社工開展小組工作,緩解、員工工作壓力,排解負(fù)面情緒。讓員工有歸屬感。

銀康養(yǎng)護(hù)院有五棟樓,其中兩棟住著五保老人,另外三棟住著自費(fèi)的社會老人。院內(nèi)干凈整潔,花團(tuán)錦簇。最有意思的是,養(yǎng)護(hù)院還保留了敬老院的老傳統(tǒng),充分利用院后土地,自給自足供應(yīng)食堂蔬菜瓜果,為老人餐桌增添一份綠色與健康。在活動室里,我們看到有老人剝豆擇菜,陪同我們的工作人員開玩笑說:

這些蔬菜都是自己種的。城里養(yǎng)老院老人動手做手工,我們的老人動手擇蔬菜,同樣可以達(dá)到老人活動雙手、維持能力的目的,也符合農(nóng)村老人的生活習(xí)慣。

考察完畢,我們到海鹽縣民政局座談。首先課題組表示對浙江省和海鹽縣改造農(nóng)村敬老院并以公建民營的方式進(jìn)行托管的經(jīng)驗十分欣賞,然后就參觀中想到的一些問題進(jìn)行了交流,和王少波副局長(以下簡稱“王局”)的討論很有意思。

唐鈞:現(xiàn)在一個院里既有五保老人,也有自費(fèi)老人,這樣“一院兩制”,待遇不一樣,看上去感覺有點不舒服。聽說有的地方把幾個敬老院的五保老人集中到一個院,然后把其他的院向社會開放,這樣做是否好一點?

王局:是的,但是要往條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)靠,不然可能不愿意去。

唐鈞:當(dāng)然也可以縣里在條件好的地方可以建一個,現(xiàn)在五保老人越來越少,可以把有照護(hù)需要的集中到一起。干脆公辦,公建公營。

王局:是的,這也是一條思路。但是還有一個思路,就是把五保老人的待遇補(bǔ)到和自費(fèi)老人一樣。補(bǔ)足之后五保老人可以自主選擇:我也可以選擇在海鹽,也可以選擇到其他地方,甚至選擇到海寧都可以。政府只要補(bǔ)足資金就行,對不對?五保老人跟社會老人完全一樣。

唐鈞:我們想到一起了,真是很高興。原先還怕民政感到為難……

王局:把五保的標(biāo)簽?zāi)玫簦ㄋ┚褪且粋€正常的社會上的一個孤寡老人。他需要老年服務(wù),他有能力自由選擇接受什么樣的服務(wù),對吧?我也可以選擇高品質(zhì)的服務(wù),達(dá)到這個目的就行。

我們的江浙考察,涉及的范圍有限。我們的所見所聞似乎也很平凡,但接地氣。也許金實銀康和嘉興銀康的做法,在江浙兩省的其他地方也正在進(jìn)行同樣的的實踐。然而,將這兩個機(jī)構(gòu)的做法和經(jīng)驗整合到一起,一個縣域老年服務(wù)和長期照護(hù)體系的雛形在我們腦海里逐漸浮現(xiàn)。

2.縣域老年照護(hù)服務(wù)體系要點

我們擬議中的縣域老年照護(hù)體系包括以下要點:

第一,縣域老年照護(hù)服務(wù)體系強(qiáng)調(diào)“縣域”,但凡此縣行政區(qū)劃內(nèi)的所有居民在政策上一視同仁,不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民及搞雙軌制。

政策思路:首先是與大的政策背景——不再分城鎮(zhèn)戶口和農(nóng)村戶口全部為居民戶口——走向一致。其次是縣級行政區(qū)劃中,照護(hù)依賴?yán)先吮揪陀邢?,沒有必要再加區(qū)分。譬如,射陽縣常住人口87.85萬人,海寧縣常住人口85.85萬人,海鹽縣常住人口44.79萬人,若按前文中所提的3%計算,照護(hù)依賴?yán)先朔謩e為2.64萬人、2.57萬人和1.34萬人——這些數(shù)字可以作為方案設(shè)計的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

國際共識:“國際共識”指出:無論年齡、性別或收入,所有需要照顧的老年人都應(yīng)獲得長期照護(hù)服務(wù)?!爸袊鴪蟾妗敝赋觯褐袊叫杌诠将@得和利用照護(hù)服務(wù)的原則開展及時和合理的政策干預(yù),以滿足中國老年人的照護(hù)需求,提高照護(hù)人員和照護(hù)對象的生活質(zhì)量。

第二,培育或引進(jìn)數(shù)家有聲望、有能力的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu),或稱老年(照護(hù))服務(wù)經(jīng)營商。在縣城及分片建立若干床位在200張上下的老年照護(hù)機(jī)構(gòu),作為“旗艦店”。大機(jī)構(gòu)再分片承包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的敬老院建構(gòu)小型照護(hù)機(jī)構(gòu),同時讓小機(jī)構(gòu)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年服務(wù)中心。

政策思路:就硬件設(shè)施而言,鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院遍及全國每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn),但缺乏動力和活力。數(shù)據(jù)表明。2018年,全國養(yǎng)老床位合計達(dá)到727.1萬張,其中“社區(qū)留宿和日間照料床位”達(dá)到347.8萬張。2015年的農(nóng)村特困人員中,“集中供養(yǎng)”的占比約30%。按此比例測算,2018年集中供養(yǎng)為136.5萬人。由此可見,農(nóng)村敬老院有大量床位閑置是不爭的事實。要建立縣域照護(hù)服務(wù)體系,應(yīng)該首先考慮把農(nóng)村敬老院的床位利用起來。

縣域老年照護(hù)體系要避免行政化的路徑依賴,要走專業(yè)化服務(wù)的道路,重點瞄準(zhǔn)老人的功能維持。以縣里、片上的“旗艦店”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小機(jī)構(gòu)首要目標(biāo)是解決要專業(yè)機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐纳鎲栴},然后再圖進(jìn)一步的發(fā)展。但要注意,不要一家獨(dú)大,而要保有幾家并形成良性競爭。

國際共識:“國際共識”提出:促進(jìn)私立—公立部門合作和伙伴關(guān)系,使各級政府、民間社會、非贏利部門和贏利部門參與。清楚確定私立部門和公立部門的作用和責(zé)任,以便實現(xiàn)這些目標(biāo)。創(chuàng)建可為私立部門支持和合作提供基礎(chǔ)的公共計劃。

第三,鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年服務(wù)中心向下延伸,按需要在各村舉辦老年服務(wù)網(wǎng)點。要實行品牌化、標(biāo)準(zhǔn)化、連鎖化經(jīng)營。

政策思路:服務(wù)網(wǎng)點(如金實銀康的互助小院)的風(fēng)格應(yīng)在正式和非正式之間,傾力營造溫馨、隨和的家庭氛圍,這樣有利于保持老人的功能發(fā)揮。服務(wù)可包括直接服務(wù)和間接服務(wù),主要是日間服務(wù),但也可以短期留宿,甚至可以考慮長期居住。所謂正式,包括有統(tǒng)一的LOGO,統(tǒng)一的裝修風(fēng)格和標(biāo)識,統(tǒng)一的服務(wù)流程。但服務(wù)項目要可選擇、有彈性,具體要看老人的需要和偏好,特殊要求特殊處理。

國際共識:“國際共識”建議:現(xiàn)行社區(qū)機(jī)構(gòu)、短期照護(hù)服務(wù)和支持團(tuán)體應(yīng)加以利用,使這些提供照護(hù)者做好準(zhǔn)備并對他們給予支持。 “全球報告”建議:近些年,另一種居住照護(hù)概念越來越受到關(guān)注。照護(hù)機(jī)構(gòu)被設(shè)計為小型的團(tuán)體之家,提供更像家庭的環(huán)境氛圍和全天候的照護(hù)。這些創(chuàng)新性的方法旨在首先將受照護(hù)者視為人,而不是患者。

第四,服務(wù)網(wǎng)點的照護(hù)服務(wù)再延伸,就是照護(hù)員上門服務(wù)了。這樣的服務(wù)就是服務(wù)網(wǎng)點的照護(hù)服務(wù)的“單機(jī)版”。

政策思路:照護(hù)員一般應(yīng)該是本村的鄰居,和有需要的老人之間的信息溝通,還是靠APP,靠機(jī)構(gòu)設(shè)置的線上的服務(wù)平臺。與城市社會不同,城市社會是一個陌生人社會,所以組織化和智能化的監(jiān)督至關(guān)重要,而且?guī)缀跏俏ㄒ坏氖侄?。農(nóng)村社會是一個熟人社會,鄉(xiāng)里鄉(xiāng)鄰,抬頭不見低頭見。鄉(xiāng)村社會的道德監(jiān)督可能是一個更有效、更可靠的監(jiān)督手段。

國際共識:“中國報告”指出:擴(kuò)大長期照護(hù)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),關(guān)注基于社區(qū)和家庭的照護(hù)。創(chuàng)建眾多日間照管中心并連成網(wǎng)絡(luò),納入社區(qū)志愿者共同工作,從而使社區(qū)和家庭照護(hù)服務(wù)體系得以擴(kuò)展。

第五,照護(hù)依賴?yán)先巳绻耆荒茏岳?,還是建議到縣鄉(xiāng)兩級的照護(hù)機(jī)構(gòu)享受專業(yè)照護(hù)。但是,如果老人堅決要終老家中,那也應(yīng)該服從老人的意愿。但是居家的老人必須在家中落實一個非正式照護(hù)者,終日陪伴老人。

政策思路:如果居家的照護(hù)依賴?yán)先?4小時都離不開有人陪護(hù),那就首先要落實非正式照護(hù)者。以維持老人的功能發(fā)揮為目標(biāo),機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員要對非正式照護(hù)者進(jìn)行技能培訓(xùn),并提供一些非正式照護(hù)者不能承擔(dān)的技術(shù)門檻較高的專業(yè)服務(wù)?,F(xiàn)行政策常常規(guī)定一個星期服務(wù)若干次,一次若干小時。實際上,這樣提供部分時間的上門服務(wù)是建立在家中有非正式照護(hù)者的基礎(chǔ)上的,現(xiàn)行政策卻把這個重要的前提條件“忘了”。

國際共識:“全球報告”指出:很多國家正處于將長期照護(hù)服務(wù)的重心從機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家照護(hù)的過程中。在許多經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家,有二分之一到四分之三的老年人在家中接受長期照護(hù)。

第六,提供照護(hù)服務(wù)肯定需要成本,所有的服務(wù)成本都要有可靠的資金來源。資金來源有三:一是服務(wù)收費(fèi);二是社區(qū)基金;三是政府補(bǔ)貼。

政策思路:對于在機(jī)構(gòu)內(nèi)享受照護(hù)服務(wù)的老人,理想模式是有長期照護(hù)保險制度支撐,這在一些試點城市中已經(jīng)做到。如果保險金能夠覆蓋一半的服務(wù)成本,另一半則由老人自己和家屬負(fù)擔(dān)。按目前的成本看,有照護(hù)依賴需求的老人每月平均收費(fèi)大約在2000元,有完全照護(hù)依賴需求的老人大約在3000元。也就是說,理想狀態(tài)下,個人和家庭也要負(fù)擔(dān)1000—1500元。當(dāng)然,對于貧困或低收入的老人,這部分資金可以由政府救助、社區(qū)基金或慈善基金來資助。對于居家老人,要求不應(yīng)該低于上述標(biāo)準(zhǔn)。

在目前還沒有長期照護(hù)保險制度的前提下,資金來源主要靠老人和家屬支付,貧困或低收入的老人由政府救助、社區(qū)基金和慈善基金資助。因此,大多數(shù)老人會選擇居家終老。這樣的話,資金來源是個人和家屬支付或者由政府補(bǔ)貼(政府買服務(wù))。

國際共識:“中國報告”指出:在中國要有一個設(shè)計良好且具備可持續(xù)性的長期照護(hù)體系,必須是中國普通家庭可負(fù)擔(dān)的?!皣H共識”也指出:創(chuàng)建和支持提供照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)將需要利用平衡公共和家庭財政支出的做法,政策應(yīng)該找到公平和公正的方式及付款機(jī)制,使需要照顧的老年人獲得或維持經(jīng)濟(jì)保障。

第七,在可能的條件下,應(yīng)該為提供居家服務(wù)的非正式照護(hù)者提供經(jīng)濟(jì)上的支持,即使是老人的配偶、子女、親屬或者鄰居、朋友,應(yīng)該也都一樣。

政策思路:農(nóng)村中的40歲以上的女性或50歲以上的男性,出外打工在人力資本上已處于劣勢。如果把在家照護(hù)有需要的老人也看作是社會勞動,從而給他們支付適當(dāng)?shù)纳鐣a(bǔ)貼或曰“社會工資”,既減輕社會上就業(yè)壓力,也緩解了老年照護(hù)人工不足。這也許是解決農(nóng)村老年照護(hù)問題最有效也最經(jīng)濟(jì)的政策思路。

國際共識:“全球報告”指出:所有的長期照護(hù)——甚至是由家庭成員無償提供的照護(hù)——都是有代價的,依靠無償?shù)姆钦秸兆o(hù)者而不給予額外支持已經(jīng)不具有可持續(xù)性了。一些國家直接向照護(hù)者支付費(fèi)用,既支持他們發(fā)揮照護(hù)作用也補(bǔ)償了他們潛在的收入損失。用家庭成員照顧老人可能非常熟練且有經(jīng)驗,在

以上七點,構(gòu)成了我們擬議中的“縣域老年照護(hù)體系”基本政策框架。老齡化讓我們經(jīng)常把N個“老有……”掛在嘴邊,但是卻把最原始的版本“老有所終”置諸腦后了。中國的傳統(tǒng)文化是非常重視人生終點的,講究“善終”,講究“無疾而終”,讓我們用符合現(xiàn)代潮流的“縣域老年照護(hù)體系”,去重構(gòu)中國老年人完整的美好人生。

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網(wǎng)址: 縣域老年照護(hù)體系:概念框架與方案設(shè)計 http://www.u1s5d6.cn/newsview48300.html

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