Do MT, Ly TH, Choi MJ, Cho SY. Clinical application of the therapeutic ultrasound in urologic disease: Part II of therapeutic ultrasound in urology. Investig Clin Urol. 2022 Jul;63(4):394-406. doi: 10.4111/icu.20220060. Epub 2022 May 16. PMID: 35670002; PMCID: PMC9262482.

超聲治療在前列腺癌、腎腫瘤、勃起功能障礙、尿石癥等泌尿系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用和證據(jù)。我們在MEDLINE和Embase中檢索了有關(guān)高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）、體外沖擊波治療、超聲碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的文章。HIFU可作為低?；蛑形Ｇ傲邢侔┑闹饕委煼椒?，局部復(fù)發(fā)的挽救性治療是解決當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法局限性的一種有希望的方法。HIFU在治療腎腫瘤中的應(yīng)用幾乎沒有報道，結(jié)果不盡如人意。有證據(jù)表明，低強(qiáng)度沖擊波療法可改善勃起功能障礙患者的主觀和客觀勃起功能。關(guān)于超聲在結(jié)石管理中的應(yīng)用，超聲碎石術(shù)和其他能量源在單個探頭中的新穎組合有望成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中有效崩解大腎結(jié)石的游戲規(guī)則改變者。ESWL正在失去其在全球管理上尿路結(jié)石中的作用。爆發(fā)波碎石術(shù)和超聲波推進(jìn)可能是重新獲得碎石術(shù)領(lǐng)域地位的新希望。根據(jù)我們的調(diào)查和評論，治療超聲的空化氣泡正在泌尿外科領(lǐng)域積極應(yīng)用。盡管在前列腺癌、腎腫瘤、勃起功能障礙和碎石術(shù)等泌尿系統(tǒng)疾病方面已經(jīng)積累了臨床證據(jù)，但需要進(jìn)一步發(fā)展才能改變治療這些疾病的規(guī)則。

1. 泌尿系統(tǒng)癌癥高強(qiáng)度聚焦超聲的物理方面

超聲波可以緊緊聚焦在靶標(biāo)上以產(chǎn)生HIFU。HIFU在不影響鄰近組織或干預(yù)重要結(jié)構(gòu)的情況下，破壞體內(nèi)深處的腫瘤靶組織[1]。這種損傷是由超聲波熱凝固和破壞性機(jī)械效應(yīng)（包括聲空化）引起的[2]。HIFU器件主要依賴于連續(xù)或長脈沖照射下的超聲波加熱[3]。在熱消融術(shù)中，病灶強(qiáng)度需要足夠高，以使蛋白質(zhì)變性并引起凝血性壞死[4，5]。最新的技術(shù)稱為“組織分裂”，它使用振幅較高但持續(xù)時間較短的HIFU突發(fā)來增強(qiáng)聲空化[2，6，7]。HIFU似乎是一種有吸引力的療法。這種技術(shù)通常被稱為“聲納消融”、“超聲消融”或“局灶性超聲手術(shù)”。

需要成像方式來準(zhǔn)確定位目標(biāo)組織并監(jiān)測手術(shù)過程，以確保預(yù)期的治療結(jié)果。超聲成像通常用于整個治療過程中的連續(xù)監(jiān)測，因為它是實時的，對組織沒有有害影響[1]。超聲方法或X射線透視[2]在監(jiān)測HIFU處理過程方面受到限制，因為它們不能提供有關(guān)溫度升高的信息。因此，HIFU可以與磁共振成像（MRI）結(jié)合使用，以實現(xiàn)相對溫度測量[3]。MRI引導(dǎo)下的HIFU裝置已被證明可以在治療過程中更好地觀察目標(biāo)組織的溫度變化，并確認(rèn)治療后的手術(shù)效果[4]。然而，這些成本很高，它們的臨床用途僅限于特定的應(yīng)用，例如腦部治療。

壓電換能器用作HIFU的來源，HIFU可以根據(jù)施加的電壓改變其厚度。對于單晶探頭，通過使用換能器[5]或?qū)⑼哥R放在換能器前面來實現(xiàn)對焦。當(dāng)使用陣列探頭時，電子聚焦是可能的。然而，骨界面會干擾超聲波，空氣或氣體層幾乎會阻止傳播，從而掩蓋這些界面之外的焦點目標(biāo)。因此，在臨床實踐中獲得聲學(xué)窗口存在局限性，這是皮膚上超聲傳輸?shù)侥繕?biāo)的區(qū)域。

由于經(jīng)直腸入路很容易到達(dá)前列腺的解剖位置，直腸內(nèi)超聲換能器可將HIFU照射到前列腺[6，7，8]。將直腸內(nèi)超聲換能器插入直腸，通過直腸壁將HIFU輸送到前列腺組織。這種探頭的示例在無花果。1，它由許多線性陣列的壓電元件組成。該探頭使用電子束聚焦技術(shù)在成像和治療中起著功能作用。探頭插入直腸后，用充滿空氣無氣聲耦合水的氣球或避孕套覆蓋，使其與直腸壁緊密接觸，以促進(jìn)超聲波傳輸?shù)角傲邢佟Ｌ筋^產(chǎn)生橢圓形或雪茄形病變[9]。通過組合連續(xù)的相鄰局灶性病變，可以通過移動、平移或旋轉(zhuǎn)探頭來實現(xiàn)所需的體積。必須小心，因為HIFU可能會燒傷換能器和前列腺之間的直腸[10]。

直腸內(nèi)超聲線性陣列探頭的插圖

插入直腸后，由裝滿空氣聲耦合水的氣球或避孕套覆蓋，使其與直腸壁緊密接觸，以促進(jìn)超聲傳輸?shù)角傲邢?。陣列換能器旨在使用電子束聚焦技術(shù)發(fā)揮成像和治療的功能作用。

對于未接受手術(shù)的患者，經(jīng)直腸HIFU可作為臨床局限性PCa的微創(chuàng)治療[6，7，8，11]，但采用經(jīng)尿道HIFU的HIFU探頭小型化，出現(xiàn)了一種新的方法[12]。HIFU將前列腺組織從尿道向外輸送到前列腺靶區(qū)域的邊緣（無花果。2).經(jīng)尿道HIFU靠近前腺，可以更有效地治療前部的癌癥。帶MRI測溫的孔內(nèi)HIFU有助于確保消融區(qū)的致死溫度以及尿道和括約肌的安全溫度。

2通過從尿道向外傳遞到前列腺目標(biāo)區(qū)域邊緣的高強(qiáng)度聚焦超聲消融前列腺組織的示意圖。

2. 泌尿系統(tǒng)疾病高強(qiáng)度聚焦超聲的臨床意義

HIFU治療可以通過既定的程序有效地進(jìn)行。對于熟練的泌尿科醫(yī)生來說，預(yù)計大約 10 到 15 名患者的學(xué)習(xí)曲線很短。

1）泌尿系統(tǒng)癌癥的高強(qiáng)度聚焦超聲

（1）高強(qiáng)度聚焦超聲治療前列腺癌 

HIFU用于治療PCa已有20多年的歷史。雖然HIFU尚未被推薦作為局部PCa的一線治療，但在歐洲，加拿大，日本，韓國，臺灣和巴西有許多中心已采用這種微創(chuàng)技術(shù)作為常規(guī)治療的替代方案，例如根治性前列腺切除術(shù)，外照射放療或冷凍療法。迄今為止，已在數(shù)千名PCa患者中報告了中長期結(jié)果，表明HIFU是解決當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法局限性的一種有希望的方法。一般來說，HIFU 可作為低或中危 PCa 的主要治療，以及作為初始治療后局部復(fù)發(fā)的挽救療法。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療前列腺癌：HIFU可作為全腺體或部分腺體消融術(shù)（局灶性消融術(shù)，半腺消融術(shù)）應(yīng)用。對于因合并癥而不適合根治性前列腺切除術(shù)或不想行根治性前列腺切除術(shù)的局限性PCa患者，最初考慮使用全腺HIFU[13]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或激素治療通常在HIFU之前進(jìn)行，以減少前列腺體積。HIFU全腺體消融術(shù)的結(jié)局在許多研究中都有報道。大多數(shù)患者具有中低風(fēng)險和基線前列腺特異性抗原 （PSA） <10 ng/mL。幾項研究納入了少量高?；颊遊14，15，16，17，18，19，20]。最長隨訪時間為14年[19，21]。5年和10年總生存率分別為100%[22]和88.6%[15]。PCa特異性生存率和無轉(zhuǎn)移生存率在95年[8，19]和22年[76]時分別達(dá)到>63%。19歲時，低?；颊叩纳療o病率為16%，中?；颊邽?9%[20]。全腺體HIFU后的復(fù)發(fā)率與癌癥分級、PSA水平、前列腺體積和機(jī)器產(chǎn)生的HIFU有關(guān)[10，44，11]。盡管全腺體HIFU已產(chǎn)生有希望的腫瘤學(xué)結(jié)果，但發(fā)病率仍然很高。尿失禁、勃起功能障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染和膀胱頸/尿道狹窄的發(fā)生率分別為7%、15%、23%、2%和<>%[<>]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是尿道直腸瘺，據(jù)報道其發(fā)生率不到<>%。

癌癥局部技術(shù)的發(fā)展，如多參數(shù)MRI和映射活檢，HIFU設(shè)備的開發(fā)（無花果。3），臨床經(jīng)驗的積累導(dǎo)致部分HIFU（局灶和半消融）用于治療局部PCa。與全腺體消融術(shù)相比，該方法有望維持腫瘤學(xué)結(jié)局并降低發(fā)病率。大多數(shù)關(guān)于部分腺體HIFU消融術(shù)的研究納入了低危和中?；颊遊24，25，26，27，28，29]，但最近的30項研究也納入了高?；颊遊31，32，133]。據(jù)報道，基線PSA低于31ng / mL，大多數(shù)研究使用多參數(shù)MRI和繪圖活檢進(jìn)行腫瘤定位。最長隨訪時間為99個月[30]。部分腺體消融HIFU的腫瘤學(xué)結(jié)局與全腺體消融法相當(dāng)。在這些研究中，包括高?；颊咴趦?nèi)的97年總生存率為31%[10]，98年總生存率為100%[7]。在英國九個中心進(jìn)行的一項超過 28 年的研究中，五年無轉(zhuǎn)移生存率為 29%，PCa 特異性生存率為 33%。根據(jù)鳳凰標(biāo)準(zhǔn)，生化復(fù)發(fā)率為8%-36%[29，32]，根據(jù)斯圖加特標(biāo)準(zhǔn)，生化復(fù)發(fā)率為2%-7%[31，25]。隨著時間的推移，觀察到T32期和格里森評分33分的比例增加，再治療率降低[2]。部分腺體HIFU消融治療PCa的副作用比全腺體消融術(shù)少[21，9，11]。尿失禁、勃起功能障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱頸/尿道狹窄的發(fā)生率分別為2%、<>%、<>%、<>%和<>%。

局部復(fù)發(fā)性前列腺癌的高強(qiáng)度聚焦超聲挽救性治療：HIFU可用于其他主要治療方法后局部復(fù)發(fā)性PCa的挽救性治療。然而，僅發(fā)表了關(guān)于外照射放療、原發(fā)性HIFU和根治性前列腺切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)性PCa的HIFU數(shù)據(jù)。在HIFU用作主要治療的研究中，對復(fù)發(fā)進(jìn)行了第二次或第三次治療。第二HIFU的患病率為8%-38%[15，17，27，34，35]。與初次手術(shù)相比，第二次HIFU的腫瘤學(xué)結(jié)局更差，尿失禁發(fā)生率更高，但沒有勃起功能障礙[34]。

36%的男性在外照射放療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展[37]，局部復(fù)發(fā)可通過挽救性根治性前列腺切除術(shù)治療。然而，手術(shù)選擇與高發(fā)病率相關(guān)[80]。因此，HIFU 已被提議作為根治性前列腺切除術(shù)的替代方法，用于外照射放療后局部復(fù)發(fā)的 PCA。法國的一份早期報道顯示，44%的患者活檢結(jié)果為陰性，38%的患者隨訪時無疾病進(jìn)展[39]。法國其他納入數(shù)百例前列腺切除術(shù)患者的研究也顯示HIFU對局部復(fù)發(fā)性PCa有希望的結(jié)果[40，73]。HIFU后，當(dāng)?shù)匕┌Y控制率為80%至84%。39年總生存率達(dá)到80%[79]，6年癌癥特異性和無轉(zhuǎn)移生存率分別為40%和41.42%[<>]。作者認(rèn)為，外照射放療前 PCA 水平升高、HIFU 前 PSA 水平升高以及治療期間雄激素剝奪治療與挽救性 HIFU 后較高的三年進(jìn)展率相關(guān)。此外，HIFU顯示出比其他類型的挽救療法更好的風(fēng)險/收益比。最近在加拿大[<>]和巴西[<>]的研究證實，HIFU是放射性復(fù)發(fā)性PCa的安全有效選擇。

有幾項病例系列研究探討了HIFU作為根治性前列腺切除術(shù)后局部PCa復(fù)發(fā)挽救性治療的有效性[43，44]。日本研究人員報告了他們使用HIFU治療根治性前列腺切除術(shù)后膀胱尿道吻合術(shù)局部復(fù)發(fā)的四例經(jīng)驗。隨訪24個月時，44例患者無生化檢查，19例活檢無復(fù)發(fā)，無任何并發(fā)癥[52]。另一項來自意大利的 43 名患者的試點研究發(fā)現(xiàn)，HIFU 可用于治療根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)病率較低的局部復(fù)發(fā)性 PCA。然而，失敗率仍然很高，為<>%。這與HIFU前的PSA水平和格里森評分有關(guān)[<>]。

（2）高強(qiáng)度聚焦超聲治療腎腫瘤 

HIFU有望替代射頻和冷凍療法治療腎臟小腫塊。然而，HIFU在治療腎腫瘤中的應(yīng)用鮮有報道，HIFU最近的臨床試驗是在大約45年前進(jìn)行的[<>]。大多數(shù)研究在I期或II期臨床試驗中顯示出不令人滿意的結(jié)果。

一項關(guān)于體外HIFU治療晚期腎癌可行性的早期研究表明，在大多數(shù)情況下，癌癥相關(guān)癥狀（血尿，腰痛）得到改善。然而，3例患者中只有13例實現(xiàn)了腫瘤完全消融。在這13例患者中，有18例存活了46個月[4]。另一項納入6個腎腫瘤的臨床II.期病例顯示，67例MRI評估的患者中有25例（17%）消融，但一項納入2例中位腫瘤大小為5.47cm的患者的病例系列研究顯示，消融率為35%[14]。該研究在隨訪中表明，消融區(qū)的消退持續(xù)了平均<>個月。在六個月時對<>名患者進(jìn)行隨訪時，有<>例復(fù)發(fā)，必須接受替代治療。HIFU的一個優(yōu)點是并發(fā)癥發(fā)生率低。最常見的并發(fā)癥是皮膚毒性，如燒傷或局部水腫。

腎腫瘤的體外HIFU治療結(jié)果差是手術(shù)性質(zhì)所固有的。此外，由于呼吸、腹壁和肋骨會干擾超聲波，因此很難獲得可靠的焦點。因此，進(jìn)行了幾項試驗，使HIFU探針通過腹腔鏡穿刺器直接接觸腫瘤[45，48]。盡管與體外方法相比，HIFU時間顯著減少，但結(jié)局仍然不令人滿意。此外，使用腹腔鏡方法使HIFU失去了其非侵入性。最近，一種稱為沸騰組織分裂的腫瘤治療新技術(shù)（使用含有沖擊波的HIFU）可能是HIFU治療腎腫瘤的未來[49]。

3.體外沖擊波治療勃起功能障礙的作用

由于性健康是整體健康不可或缺的一部分，ED會對生活質(zhì)量以及男性的社會心理和情緒健康產(chǎn)生負(fù)面影響[50]。磷酸二酯酶 5 型抑制劑 （PDE5is） 因其療效和安全性而仍然是 ED 男性的一線治療。然而，由于成本、療效不足和不良反應(yīng)，輟學(xué)率很高。此外，在血管生成ED男性（例如糖尿病、心血管疾?。┲?，其有效性降低[51]。因此，需要可以改善血管流動的新治療方式。

沖擊波多年來一直被用作非侵入性碎石療法。這稱為 ESWL。在ESWL的發(fā)展過程中，低強(qiáng)度沖擊波療法（LISWT）已經(jīng)發(fā)展并應(yīng)用于治療幾種具有組織缺氧機(jī)制的疾病，例如慢性傷口[52]和缺血性心肌疾病[53]。LISWT已被研究用于治療ED，因為它對內(nèi)皮功能障礙有影響，內(nèi)皮功能障礙是ED發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵因素[54]。這通過重復(fù)剪切應(yīng)力引起組織微創(chuàng)傷，通過一系列再生反應(yīng)導(dǎo)致組織新生血管形成和血管生成[54，55]。許多研究表明，使用LISWT治療ED有希望的結(jié)果。然而，這種方式的臨床意義仍受到質(zhì)疑。

1） 臨床

指南和建議 

目前的指南和建議指出，LISWT 療效的結(jié)果是異質(zhì)性的。美國泌尿外科協(xié)會2018年ED指南指出，“LISWT應(yīng)被視為研究性[56]。歐洲性醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)為LISWT是安全的，但其療效應(yīng)進(jìn)一步證實[57]。亞太性醫(yī)學(xué)學(xué)會支持在男性ED患者中應(yīng)用LISWT，并建議前瞻性研究應(yīng)側(cè)重于特定的ED亞組并優(yōu)化方案[58]。

進(jìn)行了十幾項臨床試驗和薈萃分析，以評估LISWT治療ED的有效性和安全性。通過基線、假手術(shù)或?qū)φ崭纳茋H勃起功能指數(shù) （IIEF） 和勃起硬度評分 （EHS） 來評估療效。一篇meta分析納入了7項RCT，納入了602例平均年齡60歲、平均隨訪20周的ED患者，結(jié)果顯示，與基線相比，IIEF在LISWT方面的改善率為6.4分，而假手術(shù)組為1.7分（p<0.05）[59]。LISWT與假治療的平均差（MD）為4.2分（p<0.001）。然而，在控制年齡和基線IIEF評分的meta回歸中，組間沒有發(fā)現(xiàn)差異。接受18，000次電擊的患者的MD高于接受6，000次電擊的患者（MD，7.45 vs 6.4）。

最近一項涉及 522 例血管生成 ED 病例的薈萃分析顯示，在隨訪中，LISWT 組和假手術(shù)組 IIEF 評分之間的 MD 在 1 個月時僅為 2.1 分，在隨訪 99 至 12 個月時為 3.9 分。有趣的是，中度和重度ED患者的結(jié)果比一般人群更好（MD，16.16）。此外，就硬度評分而言，LISWT組在治療后獲得良好EHS的幾率是假手術(shù)組的2倍（OR，7.9;置信區(qū)間，32.3-<>.<>）。

另一項涉及 833 項隨機(jī)對照試驗 （RCT） 和 60 項針對 5 名患者的隊列研究的薈萃分析顯示，沖擊波治療組的 IIEF MD 比假治療組高 4 分。ED的嚴(yán)重程度影響了LISWT的結(jié)局，與[2]中的發(fā)現(xiàn)相反。基線IIEF越低，MD越小。服用PDE1i（MD，85.0）的患者LISWT的效果大于沒有這種藥物的患者（MD，47.0）。與假手術(shù)組相比，LISWT組的EHS也有所改善，治療后16個月的風(fēng)險差為3.6，2個月時的風(fēng)險差為78.61。不幸的是，大多數(shù)研究沒有評估LISWT對ED的長期影響。一項短期隨訪顯示，與基線相比，LISWT將IIEF改善了48-60個月，MD為40.5[62]。最近發(fā)表的一項對ED患者進(jìn)行了五年多的隨訪研究表明，在完成LISWT后62至37個月，勃起功能的臨床改善有所下降。然而，58%的患者仍然有效。LISWT對提高IIEF評分的影響在PDE63i應(yīng)答者和無應(yīng)答者之間沒有差異。此外，合并癥患者的效果較低[<>]。在雙功/三重超聲中，LISWT顯著增加了血流動力學(xué)基線[<>]。在安全性方面，LISWT是一種安全且耐受性良好的程序。沒有報告與LISWT或假手術(shù)有關(guān)的不良事件。據(jù)報道，治療組的脫落率為<>%，假治療組的脫落率為<>%[<>]。

2）低強(qiáng)度沖擊波治療總結(jié) 

綜上所述，有證據(jù)表明，無論P(yáng)DE5i反應(yīng)如何，LISWT都能改善ED患者的主觀和客觀勃起功能。如果與PDE5i的使用相關(guān)，治療效果可能會增加，而在患有嚴(yán)重ED或合并癥的患者中，治療效果可能會降低。一篇文獻(xiàn)綜述顯示，關(guān)于機(jī)器類型、設(shè)置和治療方案、患者選擇和結(jié)局的已發(fā)表數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性。因此，需要更多大規(guī)模、設(shè)計良好、長期隨訪時間的研究。還應(yīng)驗證優(yōu)化的集合和協(xié)議。

4.超聲碎石術(shù)的作用

1）超聲碎石術(shù)的概念

USL的原理也是基于將電能轉(zhuǎn)化為超聲波能。發(fā)電機(jī)產(chǎn)生電力，并在壓電晶體的激發(fā)下傳輸?shù)綋Q能器。當(dāng)晶體以特定頻率振動時，它會產(chǎn)生23至25 kHz的聲波。Mulvaney提出了在結(jié)石破碎中使用超聲波的想法[64]。噪音水平可以達(dá)到98 dB[65]，人耳無法察覺，超聲波通過焊頭傳輸?shù)侥蚵方Y(jié)石。在探頭接觸期間，結(jié)石因振動而破碎。當(dāng)焊頭接觸尿路上皮黏膜時，組織不會與振動能量產(chǎn)生共振，并且可以最大限度地減少組織損傷[66]。30mL/min的沖洗流量也可以將熱損傷降至最低，因為溫度最多升高1.4°C[67]。因此，與輸尿管鏡手術(shù)相比，可以推薦在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中使用該設(shè)備。吸力為 60 至 80 cm H2建議使用O來維持連續(xù)灌溉。

2）超聲碎石術(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的作用 

PCNL是腎結(jié)石的首選>2[68]。它可以通過腎鏡的大工作通道打破結(jié)石并去除大碎片。鈥激光越來越多地用于微型PCNL或微型PCNL，而USL經(jīng)常用于分解標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)PCNL中的結(jié)石[68]。探頭的尺寸從 2.5 到 6.0 Fr. 許多研究報告了與其他碎石機(jī)相比，USL 在腎結(jié)石崩解方面的有效性。一項隨機(jī)對照試驗比較了 USL 和氣動碎石術(shù) （PL） 直接治療腎結(jié)石 >2 的有效性，結(jié)果顯示兩種方法的結(jié)局沒有差異。然而，PL在硬石中表現(xiàn)出更高的結(jié)石清除率，而USL可以比PL更快地破碎軟石[69]。在另一項針對鹿角結(jié)石的PCNL隨機(jī)對照試驗中，USL顯示出與使用高功率鈥激光相當(dāng)?shù)挠行院桶踩?。但它的手術(shù)時間較短[70]。USL和PL在碎石機(jī)（雙探頭雙模態(tài)）中的組合有望產(chǎn)生累加效應(yīng)，提高結(jié)石崩解的功效。有趣的是，這些聯(lián)合碎石機(jī)的無結(jié)石率和安全性并沒有超過USL[71，72，73]。對PCNL更好的碎石機(jī)的追求仍在繼續(xù)。

最近，新型單探頭雙模態(tài)碎石機(jī)已經(jīng)開發(fā)并獲得了批準(zhǔn)。ShockPulse（奧林巴斯，東京，日本）同時利用恒定的超聲波能量和間歇性彈道沖擊波能量[74]。LithoClast Trilogy（EMS，Nyon，瑞士，瑞士）將電磁撞擊器與超聲波能量和吸力相結(jié)合[75]。LithoClast 三部曲在體外清除結(jié)石時間最快，其次是 ShockPulse、僅 USL 和組合 USL-PL [74]。在臨床環(huán)境中，ShockPulse顯示PCNL的碎裂和手術(shù)時間比PL短[76]。然而，無結(jié)石率和并發(fā)癥相似。歐洲最近的多中心前瞻性研究證實了其對碎石三部曲的有效性和安全性。它不僅具有很高的結(jié)石清除率，而且具有很高的無結(jié)石率[77]。此外，在標(biāo)準(zhǔn)PCNL和小型PCNL中均觀察到有效性[75]。

綜上所述，USL仍然是PCNL的不錯選擇。此外，USL和其他能量來源在單個探針中的新穎組合有望成為有效分解大腎結(jié)石的游戲規(guī)則改變者。

3）超聲碎石術(shù)在輸尿管鏡

檢查中的作用 

如今，激光在輸尿管鏡檢查（URS）中使用的碎石方法中占主導(dǎo)地位，具有高無結(jié)石率和與柔性內(nèi)窺鏡配合使用的能力。USL在輸尿管鏡中的使用不如其他碎石機(jī)開發(fā)，因為它的直徑更大。早些時候只發(fā)表了幾份報告。這些研究大多在 1980 年代和 1990 年代進(jìn)行，并使用大型輸尿管鏡 （10.5-12.5 Fr） 進(jìn)行輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石碎石術(shù)。據(jù)報道，無結(jié)石率超過90%。1990年代后期巴西的一項回顧性研究顯示，USL顯示1cm遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的無結(jié)石率達(dá)到完美，首次操作時高達(dá)95.6%[78]。在治療輸尿管結(jié)石方面，無結(jié)石和碎裂USL率與輸尿管鏡電液碎石術(shù)相當(dāng)，高于ESWL，但低于氣動方法[79]。然而，與USL相比，小口徑半剛性輸尿管鏡和小型碎石探頭的成功率更高，并發(fā)癥更少[80]。與新一代輸尿管鏡的工作通道相比，探頭的更大尺寸使USL失去了在碎石術(shù)中的地位。盡管8種Fr輸尿管鏡的探頭尺寸較小，但在2004年USL的最新報道中，9例USL用URS手術(shù)中只有340例（2.6%）是在復(fù)雜的輸尿管結(jié)石病例中進(jìn)行的[81]。因此，USL 在使用 URS 時似乎已經(jīng)過時了。唯一保留的優(yōu)勢是其獨特的結(jié)石破碎和吸力組合。因此，它只能用于少數(shù)病例，例如施泰因大街或嵌塞鈣化雙J型支架[81]。

5.體外沖擊波碎石術(shù)：當(dāng)前和預(yù)期位置

幾十年來，ESWL 一直用于治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。這是小于2cm的無并發(fā)癥上尿路結(jié)石的一線治療[82]。目前的尿石癥指南指出，對于大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，尿石癥仍然是一種有效的治療方式[83，84]。ESWL 可作為成人和兒童腎結(jié)石的一線治療，與 PCNL 聯(lián)合使用。ESWL 是高達(dá) 2 cm 的腎結(jié)石的良好治療選擇。腎結(jié)石ESWL后的結(jié)石清除率取決于其在腎縟系統(tǒng)中的位置。一般而言，ESWL后ESWL65個月后的結(jié)石率上層花萼結(jié)石為89%-2.64%，中花萼結(jié)石為90%-5.63%，下花萼結(jié)石為84%-4.67%，腎盂結(jié)石為86%-75%，上輸尿管結(jié)石為3.84%-3.80%，輸尿管中結(jié)石為7.82%-4.76%，下輸尿管結(jié)石為5.91%-85%[86，87，88，89，90，85]。當(dāng)結(jié)石負(fù)荷增加時，ESWL患者的無結(jié)石率降低[88，91]，如果有多個結(jié)石，或者有尿石癥病史，結(jié)石位于下花萼[92]。與PCNL或單獨使用ESWL相比，聯(lián)合使用ESWL和PCNL可提高治療復(fù)雜腎結(jié)石的無結(jié)石率[93，94]。此外，ESWL是治療兒童尿結(jié)石的一種安全有效的方法[<>]。

盡管ESWL的并發(fā)癥發(fā)生率較低且結(jié)局合理，但全球范圍內(nèi)的趨勢是，在治療上尿路結(jié)石方面，ESWL轉(zhuǎn)向URS和PCNL。它有幾個原因。首先，SWL無結(jié)石率較低，再治療率高于URS或PCNL。其次，武器裝備的小型化和PCNL的導(dǎo)航變化使這比以前更安全。三是高速技術(shù)[小口徑、視野更清晰的柔性輸尿管鏡的創(chuàng)新。最后但并非最不重要的一點是，醫(yī)學(xué)激光技術(shù)的進(jìn)步使碎石術(shù)更加有效。

為了重新獲得其在碎石模式中的地位，已經(jīng)進(jìn)行了一些改進(jìn)和創(chuàng)新，以優(yōu)化ESWL的有效性。首先，調(diào)整治療方案以提高結(jié)石清除率并減少腎實質(zhì)損傷[99，100，101]。其次，帶有攝像頭的光學(xué)控制有助于檢測和去除耦合區(qū)域中的氣泡（稱為“光學(xué)耦合”），減少了所需的能量沖擊次數(shù)[102]，并實現(xiàn)了比傳統(tǒng)機(jī)器（稱為“盲耦合”）更高的無結(jié)石率[103]。預(yù)支架置入術(shù)[104]和外部振動/叩診，用于加速和改善ESWL后的碎片排出。第三，已經(jīng)開發(fā)了一種新的結(jié)石跟蹤系統(tǒng)，以優(yōu)化結(jié)石的排列和焦點，并減少輻射暴露[107]。此外，有人認(rèn)為，與傳統(tǒng)的窄焦距碎石機(jī)相比，低壓放大焦距尺寸的概念具有更好的結(jié)石粉碎性[108]。然而，上述所有變化都是基于傳統(tǒng)的沖擊波碎石系統(tǒng)，該系統(tǒng)以緩慢的速度在單周期脈沖中提供高峰值壓力[108]。因此，這些修改的有效性仍然受到質(zhì)疑。

最近，一種新型沖擊波系統(tǒng)被開發(fā)出來，有望成為治療尿系結(jié)石的游戲規(guī)則改變者。它結(jié)合了突發(fā)波碎石術(shù)（BWL）和超聲推進(jìn)技術(shù)[109，110，111]。全美世界經(jīng)皮短時間提供高頻聚焦的正弦聲波。在一項體內(nèi)動物實驗中，碎石機(jī)在結(jié)石上以高速率產(chǎn)生低峰值壓力，導(dǎo)致更細(xì)的碎裂，直到達(dá)到1毫米尺寸[112]和小于2毫米尺寸[113]。它還減少了空化氣泡的形成，以提高碎裂效率并最大限度地減少組織損傷。在豬模型中，肉眼、組織學(xué)或MRI未見腎實質(zhì)損傷，但結(jié)石周圍的尿路上皮發(fā)現(xiàn)瘀點損傷和表面糜爛[113]。該實驗后七天，腎臟或周圍組織沒有明顯的組織學(xué)變化。血清和尿液實驗室檢查也正常[109]。因此，全美世界可能是當(dāng)前ESWL一代的潛在替代品。BWL石材間隙可以通過超聲波推進(jìn)（一種新穎的石材重新定位技術(shù)）來增強(qiáng)。超聲推進(jìn)使用短時間的聚焦超聲脈沖將結(jié)石經(jīng)皮重新定位在腎臟和輸尿管內(nèi)。該技術(shù)于2010年首次推出[114]。最近，發(fā)表了幾項臨床試驗[115，116]。對接受URS治療腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的患者評估推進(jìn)超聲重新定位腎結(jié)石的能力。使用輸尿管鏡進(jìn)行可視化后，獨立觀察者在15%的病例中對至少一個結(jié)石的運動（從灰塵聚集到3毫米大小）等于或大于95毫米進(jìn)行評分。該裝置安全且耐受性良好[115]。最近，首次發(fā)表了關(guān)于BWL系統(tǒng)的人體研究[111]。在 BWL 治療 7 分鐘后，將 2 mm 下極腎結(jié)石分解成小于 6 mm 的碎片。這些碎片通過超聲和輸尿管鏡從花萼中移出。在 <> 周的隨訪中確認(rèn)了無結(jié)石狀態(tài)。

到目前為止，BWL和超聲波推進(jìn)可能是ESWL重新獲得碎石領(lǐng)域的新希望。結(jié)合這兩種新技術(shù)可以創(chuàng)建一個有效的基于辦公室的系統(tǒng)，可以打破、重新定位和排出尿結(jié)石。

結(jié)論

根據(jù)我們的調(diào)查和評論，治療超聲的空化氣泡正在泌尿外科領(lǐng)域得到積極應(yīng)用。一般來說，HIFU 可作為低或中危 PCa 的主要治療，以及作為初始治療后局部復(fù)發(fā)的挽救療法。雖然HIFU不被推薦作為局部PCa的一線治療，但在許多中心被采用作為常規(guī)治療的替代治療。HIFU在治療腎腫瘤中的應(yīng)用幾乎沒有報道，因為大多數(shù)研究在I期或II期臨床試驗中顯示出不令人滿意的結(jié)果。LISWT可改善ED患者的勃起功能。如果與PDE5i的使用相關(guān)，治療效果可能會增加，而在患有嚴(yán)重ED或合并癥的患者中，治療效果可能會降低。與輸尿管鏡手術(shù)相比，在PCNL中推薦使用USL裝置，并且USL用于輸尿管結(jié)石的使用正在減少。相反，ESWL幾十年來一直用于治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。BWL和超聲波推進(jìn)技術(shù)相結(jié)合的新型沖擊波系統(tǒng)似乎改變了治療尿系結(jié)石的游戲規(guī)則。

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