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性學觀止（32）：男性性健康

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月14日 10:34

男性性健康

本章回顧了幾種性功能障礙。勃起功能障礙因其高患病率以及與多種其他疾?。òㄐ难?、精神疾病和內分泌疾?。┑年P聯(lián)而備受關注。勃起功能障礙的治療可能很昂貴，但通常有多種選擇非常有效。討論了具有風險和益處的勃起功能障礙的各種治療方法。早泄也很常見，詳細討論了藥物和行為治療。

簡要討論的其他不太常見的性功能障礙是血精癥和射精疼痛。增強性功能障礙的非處方治療正變得越來越普遍，但常見成分的功效和風險可能會給服用它們的男性帶來一些風險。最后，男性是許多不孕癥的一個因素。將對男性不育癥的術語、病因、診斷和治療進行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個因素。將對男性不育癥的術語、病因、診斷和治療進行回顧。在許多不孕癥的情況下，男性是一個因素。將對男性不育癥的術語、病因、診斷和治療進行回顧。

關鍵詞

勃起功能障礙

良性前列腺增生癥

性功能障礙

性傳播感染

間質性膀胱炎

勃起功能障礙

流行病學/病因學/評估

勃起功能障礙 (ED)的頻率隨著年齡的增長而增加，在 40 歲以下的男性中患病率低于 10%，而在 75 歲或以上的男性中患病率高達 75% 。全世界每年用西地那非、他達拉非和伐地那非治療 ED 的費用超過 10 億美元。勃起功能障礙也顯示對男性的生活質量產(chǎn)生負面影響。ED的診斷是基于患者自我報告難以形成或維持勃起。仔細的病史可能有助于確定 ED 的主要原因，例如激素、神經(jīng)、血管或心因性。糖尿病和腎病等疾病可能通過上述所有機制引起 ED [ 25 ]。應詳細了解藥物和物質史，因為包括阿片類藥物和酒精在內的許多藥物都與勃起功能障礙有關 [ 26 ]。

應確定陰莖和脊髓外傷史和泌尿外科手術史，例如根治性前列腺切除術史。多種其他醫(yī)學問題已被證明是 ED 的危險因素，包括慢性腎病，估計有 80% 的患者患有 ED 。建議進行有限的體格檢查，包括評估神經(jīng)功能缺損、前列腺疾病、陰莖畸形、心血管疾病和性腺機能減退的跡象 [ 27 ]。實驗室評估可能包括篩查糖尿病、高脂血癥和低睪酮（圖 9.3 ）。

圖 9.3

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ED的多種病因與心因性ED重疊是所有原因的核心

一個專家指南包括一種常規(guī)篩查促甲狀腺激素的算法，如果沒有明確的醫(yī)學病因，則進行行為治療轉診。難以治療的 ED 的影像學檢查通?？梢杂擅谀蚩漆t(yī)生在一些特殊情況下進行。該測試包括 (1) 動態(tài)陰莖多普勒，以評估將從治愈性血管手術中受益的高危血管患者的血流和 (2) RigiScan 或夜間陰莖腫脹，以評估患有復雜心理疾病的患者的神經(jīng)功能 [ 28 , 29 ] . 然而，最近的專家意見建議避免使用心因性 ED 一詞，因為所有 ED 都可能具有一些心理成分。

勃起功能障礙：關聯(lián)和風險

由于在早期發(fā)現(xiàn) ED 有助于患者發(fā)現(xiàn)無癥狀 CAD，因此診斷 ED 被描述為挽救生命 。 導致內皮功能障礙的微血管損傷是冠狀動脈疾病和血管性 ED 的病因。 然而，這種損傷似乎通常在心臟癥狀之前導致 ED 癥狀。建議使用 Framingham 風險計算器對患有 ED 的男性進行風險分層，解決低風險（<5%，10 年 CVD）因素，通過壓力測試評估中等風險（5-20%）和高風險風險 (>20 %) 被轉診給心臟病專家 [ 32 ]。 患有勃起功能障礙的 40 至 50 歲男性患 CAD 的風險高出 50 倍（圖9.4） 。關于 ED 的第三個普林斯頓共識指南建議對同時有糖尿病和高血壓等風險的 ED 患者進行靜息心電圖檢查，該指南根據(jù)運動耐量進行進一步測試。

圖 9.4

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勃起功能障礙嚴重程度與缺血性心臟病的關聯(lián)（改編自 Banks E、Joshy G、Abhayaratna WP 等人。勃起功能障礙嚴重程度作為心血管疾病住院和全因死亡率的風險標志物：一項前瞻性隊列研究）

抑郁和焦慮也與勃起功能障礙有關。兩者都可能是ED的結果或原因。新診斷的ED男性在未來5年內患抑郁癥的風險增加兩倍。雖然手術腹部動脈瘤修復已被證明會導致ED，但術前篩查發(fā)現(xiàn)82%的患者在手術前患有ED。已發(fā)現(xiàn)患有高血壓的男性ED增加了兩倍，高血壓藥物也可能導致ED。因此，對高血壓患者進行仔細的性病史和咨詢可能有助于管理。

ED治療

許多患有ED的男性沒有得到治療[38]。治療率往往取決于患者的收入水平，由于目前的高成本和有限的醫(yī)療服務，富人更有可能接受治療[39]。目前的指南推薦生活方式改變作為男性ED[27]的一線治療。雖然吸煙會使ED的風險增加一倍，但戒煙會迅速將該風險降低到基線水平[40]。飲食和鍛煉也被證明有助于改善ED[41]。治療方案和方法應涉及共同決策。最近的一項研究表明，西班牙裔男性更喜歡討論生活方式的改變，而不是成為“壯陽藥”[42]。在一項隨機對照試驗中，根據(jù)IIEF評分，在2年的飲食和鍛煉計劃中，大約三分之一的肥胖患者的ED有所改善。大豆含量高的飲食可能對心血管有益，并且可能對導致ED的睪酮水平產(chǎn)生負面影響。

在討論了生活方式的改變之后，治療其他可能的病因應該是治療ED患者的下一步。下文將討論與ED有關的常見藥物，包括抗抑郁藥、抗高血壓藥物和阿片類藥物。在抑郁癥治療中，對于患有ED的抑郁癥患者，安非他酮可能是比SSRIs更好的選擇[45]。在高血壓類別中，專家建議避免使用β受體阻滯劑和利尿劑，并建議在患有ED的高血壓患者中使用ARB[37]。阿片類藥物的劑量和持續(xù)時間也被發(fā)現(xiàn)與ED相關[46]。與患者討論其他疼痛控制選項可能會有用。性腺功能減退癥男性的睪酮替代治療已證明可以改善ED；然而，這并不是5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5is)的附加效應[47]。對于具有基線正常睪酮水平的男性，用睪酮治療ED也無用[48]。Cochrane綜述表明，心理治療對ED的治療是有效的，并增加了藥物治療的有效性[49]。

ED的藥物治療的主要支柱是PDE5i類藥物，包括西地那非、他達拉非和伐地那非。2012年，第四種藥物avanafil獲得了美國食品和藥物管理局（FDA）的批準。研究表明，所有四種藥物的療效和副作用相似，50%至80%的男性勃起功能得到改善，兩名患者需要治療的人數(shù)[27]。治療也被證明可以提高男性性伴侶的性滿意度[50]。這些藥物的起效時間（30-60分鐘）相似，除了口服崩解伐地那非，而伐地那非的起效時間為15分鐘。

這些藥物中的每一種都有一些潛在的好處：西地那非的研究時間最長，他達拉非的作用持續(xù)時間最長，伐地那非在難以治療的患者中顯示出前景。成本是終止PDE5is的最常見原因[39]。一些在線資源引用了典型患者的每片藥費從10美元到40美元不等(goodrx.com)。起始劑量如下：西地那非（50毫克）、他達拉非（10毫克）、阿伐那非（100毫克）和伐地那非（10毫克）。然后可以根據(jù)耐受性和/或功效調整這些劑量。每日他達拉非（5毫克）對于喜歡自發(fā)性生活的患者來說是一種選擇，并且已被證明對良性前列腺增生(BPH)患者的下尿路癥狀有積極作用。許多保險計劃目前不涵蓋PDE5i治療。

這些藥物的副作用和風險應在開具處方之前進行討論。磷酸二酯酶受體存在于身體的其他幾個部位，這會導致各種不良反應。頭痛和潮紅是PDE5is中最常見的副作用，avanafil的發(fā)生率低至6%，而西地那非的發(fā)生率高達14%[51]。眼睛中有PDE6受體，因此可能會發(fā)生視覺變化，如藍視（自限性）或更嚴重的是視神經(jīng)病變[52]。雖然PDE5is與突發(fā)性聽力損失有關，但突發(fā)性聽力損失也已被證明是ED的危險因素[53]。2014年的一項研究表明，使用西地那非會增加黑色素瘤的風險（HR：2.2），雖然機制尚不清楚，但它被認為是一種類別效應。其他獨特的個體副作用包括他達拉非與背痛的關聯(lián)和伐地那非增加QT間期的潛力。

PDE5is和α受體阻滯劑對治療BPH和ED均有效。然而，這種組合應謹慎使用，因為它可能導致嚴重的低血壓。同樣，硝酸鹽和PDE5is由于協(xié)同作用也可引起嚴重的低血壓和暈厥，這種組合是絕對禁忌癥。阿撲嗎啡是一種舌下多巴胺激動劑，不如PDE5is有效，但在治療ED時與硝酸鹽一起服用是安全的。其他需要注意的與PDE5is的藥物相互作用包括利福平和人類免疫缺陷(HIV)蛋白酶抑制劑。

前列地爾過去僅可用于注射劑型，但最近可使用局部尿道內注射劑型。如果不需要口服治療，尿道內前列地爾可能是一種選擇，據(jù)報道療效超過80%[56]。注射前列地爾也有效，但已注意到副作用包括尿道疼痛、尿路感染、陰莖異常勃起、纖維化和永久性勃起功能障礙，因此建議對患者進行強化教育[27]。與PDE5i不同，前列地爾避免了一氧化二氮途徑，因此不需要勃起刺激來形成勃起。這對于在勃起功能障礙的起始階段有困難的患者可能是一個優(yōu)勢。

建議對患者進行適當?shù)慕逃饕顷P于PDE5i時間，以提高PDE5is的有效性。PDE5is不會引起性欲，因此應告知患者他們需要性喚起才能正常工作。一項研究確定，在初級保健辦公室，當對PDE5is沒有反應的患者接受再教育時，40%的病例中ED得到改善[57]。

當患者對PDE5i治療無反應，并且其他生活方式改變和潛在疾病管理失敗時，存在替代選擇。這些包括真空收縮裝置（圖9.5）、前列地爾海綿體內注射或陰莖假體。真空裝置的優(yōu)點包括作用迅速（30秒至7分鐘）、禁忌癥少（抗凝、出血素質和鐮狀細胞）和一次性成本[58]。缺點包括藍色勃起、疼痛和瘀點（25-39%的病例）[58]。用于難治性ED的陰莖植入物已被證明有效且感染風險低[59]。對于其他治療失敗或想要永久治療的患者，陰莖假體是一個不錯的選擇。他們的成功率和患者滿意度為70-80%[60]。

圖 9.5

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Encore Medical 生產(chǎn)的 Encore 標準手動真空勃起裝置（獲得 Hector Pimentel, MD 的許可）

早泄

定義/流行病學/病因

正常陰道內射精

早泄 (PE) 潛伏期已被發(fā)現(xiàn)在半分鐘到 5 分鐘之間 。早泄 (PE) 的定義在過去 20 年中發(fā)生了變化，變得更加具體。為了治療和研究患有這種疾病的男性，國際性醫(yī)學學會成立了一個委員會，該委員會發(fā)表了一篇論文，將早泄定義為 [ 61 ]：

1.射精發(fā)生在陰道插入之前或 1 分鐘內（終生 PE）或潛伏期臨床顯著或令人煩惱的減少至約 3 分鐘或更短（獲得性 PE）

2.在所有或幾乎所有陰道穿透中無法延遲射精

3.負面的個人后果，例如痛苦、煩惱、沮喪和/或避免性親密

專家組承認該定義不包括同性別的性交或口交或肛門插入，理由是缺乏證據(jù)來定義這些情況下有問題的早泄。精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊，第5版(DSM-5)對PE使用了類似的定義，并增加了第四個標準，即該病癥與另一種非性精神障礙或嚴重的關系或其他重大壓力源或藥物使用無關。鑒于先前定義模糊的歷史以及男性不愿討論這種情況，男性患PE的確切人數(shù)尚不清楚。最近對中國2000名男性進行的一項調查發(fā)現(xiàn)，25%的男性有一些PE癥狀，在有癥狀的男性中，18%符合獲得性PE的標準，12%符合終身PE的標準[62]。

早泄，如ED，可能是由生理和心理因素引起的。與PE相關的醫(yī)學合并癥沒有ED那么多。確切的病因通常是未知的。與PE和其他性障礙（如ED和不孕癥）有關[63]。許多研究使用秒表來測量陰道內射精潛伏期(IELT)，但不鼓勵在臨床實踐中使用它，因為它會破壞自發(fā)性和愉悅感。研究發(fā)現(xiàn)，在定義可測量時間方面，自我報告通常與秒表一樣準確。當應檢查甲狀腺和前列腺功能以及腺體時，終身PE的體格檢查通常不如獲得性PE有用。PE可能會對一段關系造成極大的破壞，從而給患者及其伴侶造成嚴重的情緒困擾[64]。

治療

已發(fā)現(xiàn)藥物和行為療法對PE有效。結合行為和藥物治療可提高療效。盡管研究顯示了SSRIs的有效性，但目前沒有FDA批準的藥物可用于PE。治療可分為每日給藥或按需治療。已顯示有效的每日給藥藥物包括帕羅西汀、西酞普蘭、氟西汀和氯米帕明。按需用藥包括帕羅西汀、氯米帕明、達泊西?。ㄔ诿绹豢捎茫┖屯庥美嗫ㄒ蚧虮房ㄒ?。

外用EMLA（局部麻醉劑的共晶混合物）乳膏已被證明在性活動前15分鐘使用時有效[65]。作者鼓勵對PE患者試用安全套。盡管單獨使用安全套的研究沒有發(fā)現(xiàn)有效性，但大多數(shù)評估局部麻醉劑的研究使用安全套來避免擴散到陰道壁和伴侶麻木。最有效的每日劑量SSRI似乎是帕羅西汀，其射精延遲超過八倍[66]。按需用藥通常需要3-6小時才能生效，不如每日給藥有效。然而，男性通常不愿意服用任何治療PE的藥物，盡管治療有效，但一項研究發(fā)現(xiàn)90%的男性在一年后停藥[67]。其他證據(jù)有限的PE潛在治療方法包括針灸和口服100毫克咖啡因，在性交前2小時[68]。

不射精射精障礙

血精癥

血精癥或血精癥是一種在射精中發(fā)現(xiàn)血液的罕見疾病。雖然它常常讓男性感到痛苦，但它很少是更嚴重疾病的征兆。沒有其他全身或泌尿系統(tǒng)癥狀（如血尿）的40歲以下男性的單次發(fā)作不需要進行廣泛的評估[68]。對于40歲以上的男性或有反復癥狀的男性，建議對泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛏诚到y(tǒng)感染或癌癥）或全身性疾?。ㄈ绮皇芸刂频母哐獕夯虺鲅约膊。┻M行評估[69]。該評估取決于病史和體格檢查，但可能包括血清前列腺特異性抗原(PSA)測定、前列腺超聲、睪丸超聲、前列腺活檢或凝血障礙的血清學評估。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的任何病因進行治療。

痛苦的射精

據(jù)描述，射精疼痛在大約1%的50歲以上男性人群中普遍存在[70]。射精疼痛是根治性前列腺切除術的已知并發(fā)癥，并且與其他前列腺疾病有關，例如良性前列腺肥大和慢性前列腺炎[71]。雖然BPH患者射精疼痛的頻率很低（15%），但間質性膀胱炎男性的頻率卻很高（60%）[71]。其他原因包括疝修補術、腹腔內癌癥或膿腫或尿道狹窄，但病因通常未知。對文獻的回顧沒有發(fā)現(xiàn)針對這種情況的有效治療方法，但一項小型隨機對照臨床試驗(RCT)顯示坦洛新與安慰劑相比沒有效果[72]。治療應集中在強調的情況，轉診給泌尿科醫(yī)生可能是合適的。

增強男性性欲的補充劑和非處方藥(OTC)治療

在歷史上的許多社會中，改善或增強性功能的治療一直備受追捧。這導致了魅力四射的推銷員蓬勃發(fā)展的“騙子”，例如約翰·布林克利(JohnBrinkley)，他在1950年代提倡將山羊腺體移植到人類體內以改善勃起[73]。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡的性增強產(chǎn)品中的主要成分是育亨賓、瑪咖、銀杏和角質山羊草[74]；請參閱表9.1了解更多詳細信息。此外，已發(fā)現(xiàn)許多非處方補充劑含有可檢測的PDE5i元素，如西地那非。一項小型單盲研究有證據(jù)表明補充左旋肉堿、左旋精氨酸和煙酸組合可改善ED。

表 9.1 網(wǎng)上常見的性增強產(chǎn)品

關鍵成分

來源

有效成分

功效

安全

男性不育

定義/流行病學/病因

不孕癥被定義為一對夫婦在無保護性交12個月后無法懷孕的男性不育癥[77]。先前的研究已經(jīng)根據(jù)轉診到不孕癥診所研究了患病率，但2014年一項針對廣泛男性人群的研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥的發(fā)生率為12%，證實了較早研究的數(shù)據(jù)[78]。本研究中與懷孕時間較長相關的因素包括男性年齡（35-45歲對17-24歲）、生物學上無子女和沒有健康保險[78]。在一項人群研究中的總不孕癥病例中，男性20%的時間，女性33%的時間，39%的男性和女性因素的組合，以及8%的原因無法解釋[79]。診斷和治療不孕癥的費用通常很高，許多保險不支付這筆費用。因此，不孕癥的診斷和治療存在社會經(jīng)濟差異[80]。

男性不育癥的診斷基于精液分析異常(SA)。無精子癥被定義為在SA中無法檢測到的精子；少精子癥是SA中精子數(shù)量減少；精子缺乏癥是精子活力異常；畸形精子癥是精子形態(tài)異常。異常SA的病因通常是未知的，但可能是由于睪丸前、睪丸或睪丸后原因[81]。環(huán)境、創(chuàng)傷、既往感染和外源性睪酮、螺內酯、卡馬西平和鈣通道阻滯劑等藥物可能會影響精子發(fā)生。

評估和治療

在關注不孕癥的男性中確定的關鍵點包括他是否有過生孩子、他的伴侶的生孩子史、睪丸外傷、腮腺炎、騎自行車、熱水浴缸使用、吸煙、乳制品攝入量、糖替代品攝入量、泌尿外科手術、藥物（包括非處方藥）、性活動和非法藥物使用。2014年一項針對10,000多名男性的隊列研究發(fā)現(xiàn)，肥胖男性的精液量和精子濃度顯著下降[82]。應進行體格檢查以評估性腺機能減退或泌尿生殖系統(tǒng)檢查異常的跡象。精索靜脈曲張修復已被證明可以改善精子測量和生育能力，但這種改善可能會隨著時間的推移而降低[83]。其他可能影響男性生育能力的身體檢查結果包括隱睪、疝或疝修補術、前列腺疾病、陰莖畸形（如尿道下裂）和輸精管缺失。

推薦的男性不育癥初始實驗室檢測是SA。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2010年更新的SA參數(shù)包括精子數(shù)量的正常下限（1500萬/毫升）、總活力和正常形態(tài)[84]。這可能導致被診斷患有男性不育癥的男性人數(shù)減少。男性的SA中存在頻繁的日常變化，應重復任何異常SA以確認疑似男性不育癥的診斷[80]。研究表明，在要求男性禁欲48小時后，通過在診所進行手淫獲得SA[85]。家庭測試可以可靠地測試精子數(shù)量，但不能測試運動性或形態(tài)]。

據(jù)估計，大約30%的男性不育癥可能會被SA遺漏，因此其他特殊檢測應包括抗精子抗體檢測和精子滲透檢測[84]。已發(fā)現(xiàn)在獲得SA之前進行常規(guī)內分泌測試（例如，糖尿病、甲狀腺疾?。┑漠a(chǎn)量很低[87]。然而，如果SA有明顯異常，則建議使用血清睪酮和促卵泡激素(FSH)水平來評估促性腺激素性性腺功能減退癥。睪丸長軸小于114.99999999999999px和FSH水平大于7.6表明非梗阻性無尿癥具有很高的確定性，從而限制了睪丸活檢的需要。不孕癥的治療取決于病因。基于病因的具體治療包括用于逆行射精的α-腎上腺素能激動劑、用于低促性腺激素性腺功能減退癥的促性腺激素替代物和手術精索靜脈曲張修復。治療還應側重于改變上述因素的生活方式，例如戒煙、減肥和飲食調整以促進減肥。經(jīng)驗性治療已經(jīng)過評估，抗氧化劑、促性腺激素和抗雌激素可能有效改善精子參數(shù)和生育率[89]。嚴重少精子癥或無精子癥的治療通常涉及睪丸精子提?。═ESE）和胞漿內注射（ICSI）。在該人群中存在很高的Y染色體微缺失率，這些微缺失會遺傳給后代，因此建議在治療前進行此項檢測。

結論

雖然醫(yī)療提供者和男性患者可能不愿意討論性健康，但這種對話可以揭示許多其他潛在的健康問題。男性性功能障礙的生理和心理狀況重疊，通常評估和治療需要集中解決這兩個問題。希望在本次審查之后，上述策略可用于在解決男性性健康問題時提高知識、舒適度和效率。雖然有許多治療方法對ED、早泄和男性不育癥等疾病有效，但對某些患者來說成本可能過高。同樣，一些保險公司選擇不支付不孕癥治療的費用。隨著《平價醫(yī)療法案》提高了保險范圍，未來，更多的男性將能夠獲得性問題并尋求治療。同時，保險范圍應將生殖健康視為男性整體健康的一個組成部分。

最佳實踐建議

1.有高危性行為的患者應接受高強度咨詢。

2.勃起功能障礙男性應接受心血管疾病篩查。

3.生活方式的改變，如增加運動、減肥和戒煙可以改善勃起功能障礙。

4.磷酸二酯酶抑制劑是勃起功能障礙的一線藥物治療。

5.早泄（潛伏期少于 3 分鐘）會對患者及其伴侶造成嚴重的心理困擾。

6.40 歲以下男性的血精癥很少與任何重大疾病相關。

7.鑒于療效有限和潛在毒性，應不鼓勵使用非處方補充劑來增強性欲。

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