神經(jīng)外科重癥患者常伴有意識障礙、吞咽功能障礙等問題影響患者經(jīng)口進食或無法進食，若患者長時間未進食容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、機體免疫功能降低嚴重影響患者的預(yù)后。需要通過營養(yǎng)支持調(diào)節(jié)機體免疫力，但是患者的耐受力差，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。神經(jīng)重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥有四類：代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥。其中，腹瀉作為胃腸道并發(fā)癥的一種，在神經(jīng)重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常發(fā)生。腹瀉會導(dǎo)致患者營養(yǎng)吸收障礙、維生素缺乏、貧血、免疫功能低下、腸道菌群異常等，嚴重腹瀉還會引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)、脫水，甚至死亡[1]。

一 、何為腹瀉？

腹瀉判斷標準：排便次數(shù)增多（＞3次/d），糞便量增多（200g/d），糞質(zhì)稀?。ê?5%）[2]。  臨床工作中，我們首先要明確區(qū)分患者大便的形態(tài)及分類，判斷是否為腹瀉，再進一步處理治療。對于肉眼比較容易識別形態(tài)的大便，我們可以使用布里斯托大便分類評估量表進行評估（見圖1）。  

圖1 

      還可以使用Hart腹瀉評分表進行評估，評分方法：其總分是當天每次排便的分數(shù)之和, 每次排便均按此表進行評分, 若24小時累計總分≥12分則判斷患者存在腹瀉。（見圖2）   

圖2         使用糞便視覺特征圖表工具進行評估（見圖3）。24小時累計分數(shù)大于15分，判定為腹瀉。  

圖3

二 、神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉風(fēng)險因素

1患者因素：（1）高齡  老年患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持時， 由于身體營養(yǎng)狀態(tài)較差， 加之營養(yǎng)消耗的增加及胃腸道功能的下降，對食物的耐受能力也隨之下降， 增加腹瀉發(fā)生幾率 [4] 。（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定 腸粘膜供血供養(yǎng)氧不足，不能達到EN時腸道代謝需求。（3）低蛋白血癥   在低蛋白血癥未被糾正的情況下進行EN，則會由于腹瀉造成低蛋白血癥加重 [3] 。（4）高血糖  腸壁增厚，管腔狹窄 。2藥物因素（1）抗生素 廣譜抗生素抑制正常腸道菌群對病原微生物的抵抗作用，造成菌群失調(diào)與易位，減少腸道厭氧菌數(shù)量，使腸道糖類降解減少，腸道對脂肪的吸收能力降低 [3] 。（2）抑酸劑 抑酸劑升高胃內(nèi)PH值，利于細菌的繁殖，從而引起胃腸內(nèi)細菌的移位，發(fā)生內(nèi)源性感染。（3）口服氯化鉀制劑 胃管或鼻腸管注入氯化鉀制劑，局部高滲作用，造成滲透性腹瀉。（4）促胃動力藥    促胃動力藥物使胃腸蠕動加快，導(dǎo)致水分吸收障礙 。3營養(yǎng)制劑選擇（1）滲透壓過高 正常的腸內(nèi)制劑滲透壓225-330mOsm/L,超過400mOsm/L會造成胃腸道滲透壓不平衡，導(dǎo)致滲透壓性腹瀉。（2）營養(yǎng)液成分 單糖、多糖、多聚醇的制劑容易造成腹瀉。脂肪含量＞20％也易造成腹瀉。（3）更換營養(yǎng)制劑  腸道為能適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類發(fā)生改變 。4操作原因（1）輸注速度過快：早期使用速度從20ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增20ml/h；后期注意使用時控制滴數(shù)，建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度[5]。（2）管飼溫度太低：溫度保持37-40攝氏度。（3）濃度：最初可稀釋成12%，以后逐漸增大到24%。（4）營養(yǎng)配方受污染：建議每日更換輸注管，定時4小時沖洗管道一次。瓶裝液體制劑開啟后8小時內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時。冰箱內(nèi)保存不超過24小時[6] 。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護理推薦意見

1      
 

進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則[5]。（A）

2      
 

推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生[7]。（A）

3      
 

推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。（A）

4      
 

推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[8]。（A）

5      
 

盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。（B）

6      
 

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。（B）

7      
 

腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式[5]。（B）

8      
 

進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物[3]。（C）

9      
 

腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理[3]。（C）

10      
 

在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用[3]。（C）

（注：字母A、B、C代表文獻推薦級別。）

四、果膠在腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉中的妙用

1作用機理果膠是從蘋果、柑橘類果皮及菊科植物中提取的水溶性膳食纖維，可使腸內(nèi)營養(yǎng)劑半固化，使其恢復(fù)成正常食糜狀態(tài)，恢復(fù)胃腸道正常進食反應(yīng)，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。（1）果膠在胃內(nèi)的生理作用（見圖4）液態(tài)食物粘度小，會發(fā)生早期排出，導(dǎo)致腹瀉 。  

圖4

（2）果膠在小腸內(nèi)的生理作用①緊張性收縮有利于小腸維持一定的腔內(nèi)壓，有助于腸內(nèi)容物的混合。②半固態(tài)食糜促進小腸分節(jié)運動，通過食糜對腸壁的擠壓，有助于血液和淋巴回流，為吸收創(chuàng)造良好條件，增加熱量吸收。③腸內(nèi)營養(yǎng)劑半固態(tài)后增加了粘性，防止小腸蠕動沖推動食糜過早通過回盲瓣進入大腸，減少腹瀉。2臨床優(yōu)勢①模擬正常人進食規(guī)律：短時間內(nèi)快速攝入②顯著減少輸注時間：避免長時間體位受限③有效預(yù)防褥瘡：患者更多可用于康復(fù)時間④腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：腹瀉、嘔吐、返流、吸入性肺炎顯著降低 。3

國內(nèi)外指南推薦使用果膠膳食纖維減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

4通過臨床實踐，總結(jié)果膠管飼使用方法：①果膠使用步驟步驟一：溫開水20ml 沖洗管道步驟二：用注射器抽取果膠，在飼管的末端，將果膠注入（劑量遵醫(yī)囑）步驟三：溫開水20ml沖洗飼管步驟四：輸注腸內(nèi)營養(yǎng)劑（劑量遵醫(yī)囑）②果膠使用方法     配合持續(xù)喂養(yǎng)：果膠45ml或90ml/次，間隔3小時左右，重復(fù)至全天總量完成。     配合間歇喂養(yǎng)：果膠45ml或90ml/次+EN200ml-300ml，EN輸注完成后，間隔3小時左右，重復(fù)至全天總量完成。③國內(nèi)有文獻報道，果膠聯(lián)合蒙脫石散用藥，可有效改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率，同時減少了由于使用蒙脫石散導(dǎo)致便秘的發(fā)生率[12]。      果膠在腸內(nèi)營養(yǎng)使用中，有效降低危重患者，減少了并發(fā)腹瀉的發(fā)生率[13]，減輕了患者經(jīng)濟負擔，縮短住院周期。在臨床護理實踐中值得推薦使用 。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科

（梅佳   王文娟）

參考文獻：

[1]王蕾,李遠青,祝紅娟.新型腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼方案聯(lián)合蕊福平在ICU腹瀉患者中的應(yīng)用研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2020,26(S1):35-36.  [2]  郭桂芳，姚蘭.外科護理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:28.  [3]罕尼克孜·阿布都克尤木,米娜瓦爾·玉素甫.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因分析及護理對策[J].醫(yī)學(xué)食療與健康,2019,(13):101-102.  [4]史顏梅,周亞婷,白琳, 等.老年重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生的危險因素分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2017,23(5):646-649.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2017.05.013.  [5]吳麗金,陳超麗.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測與護理[J].當代護士（下旬刊）,2018,25(7):77-79.  [6]張淑香.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理現(xiàn)狀及進展[J].齊魯護理雜志,2019,25(7):7-10. DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2019.07.003.  [7]何萍,倪健強,王輝, 等.腦梗死后鼻飼病人發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(3):143-145,149.DOI:10.16151/j.1007-810x.2016.03.004.  [8]梁小青,牟丹,雷偉健, 等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)添加益生菌對重癥腦出血患者的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2020,20(8):1227-1229.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2020.08.040.  [9]郭偉.急危重癥患者的營養(yǎng)支持治療SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南(2016)解讀[C].//山東大學(xué)齊魯醫(yī)院.中國泰山高峰論壇P&O第七屆全國中毒急危重癥學(xué)術(shù)會議論文集.2016:1-36.  [10]江志偉;李寧.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015,v.4,9-12.  [11]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組.中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)指南（2020）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020,39（2）:119-132  [12]李剛,張良田,張可, 等.蕊福平治療重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2019,40(20):2862-2866.DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20192232.  [13]吳群強,焦卉朵,廖春華.可溶性膳食纖維聯(lián)合益生菌在老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉中的應(yīng)用[J].貴州醫(yī)藥,2019,43(3):432-434. DOI:10.3969/j.issn.1000-744X.2019.03.038.   

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