一、定義  

藥物中毒性眩暈（drug toxic vertigo）是由于藥物所致的前庭和耳蝸損害而引起的眩暈。應(yīng)用或接觸某些治療性藥物或化學(xué)物質(zhì)后，其毒性反應(yīng)可引起第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的損害，這類(lèi)藥物稱(chēng)耳毒性藥物。根據(jù)對(duì)前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)損傷輕重的不同而臨床表現(xiàn)各異。如果以損傷耳蝸神經(jīng)為主，主要表現(xiàn)為耳聾、耳鳴等聽(tīng)覺(jué)功能障礙；如果以損傷前庭神經(jīng)為主，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)等前庭功能障礙。藥物性耳中毒分為急性和慢性?xún)煞N，急性者在用藥當(dāng)日或數(shù)日后即出現(xiàn)癥狀。大多數(shù)為慢性中毒，常在用藥后2~4周內(nèi)發(fā)生，即使停藥，癥狀仍逐日嚴(yán)重，數(shù)日后可達(dá)高峰，如繼續(xù)用藥，則癥狀發(fā)展更快，此期可歷經(jīng)數(shù)年。 

二、流行病學(xué) 

藥物中毒性眩暈的發(fā)生與用藥量和療程長(zhǎng)短有關(guān)，成人多見(jiàn)。20世紀(jì)40年代前主要的耳毒性藥物為水楊酸類(lèi)和奎寧類(lèi)藥物，其前庭損害不嚴(yán)重且多可恢復(fù)；20世紀(jì)40年代中期以后，鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素、利尿藥和順鉑等抗腫瘤化療藥物等廣泛應(yīng)用于臨床，它們的耳毒性使藥物中毒性前庭和耳蝸損傷的發(fā)生率大大增加，藥物中毒性眩暈的發(fā)生率也顯著上升。 目前已知的耳毒性藥物有近百種，常用者有氨基糖苷類(lèi)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素抗瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗瘧藥、袢利尿劑、抗肝素化制劑和鉈化物制劑等，其中氨基糖苷類(lèi)生素的耳毒性在臨床上最為常見(jiàn)，以硫酸鹽鏈霉素中毒最為嚴(yán)重，在國(guó)內(nèi)約占前庭性損害12%。所有糖苷類(lèi)抗生素均有耳毒性，但不同糖苷類(lèi)抗生素引起的毒性不同，前庭毒性的生率依次為卡那霉素（4.7%）>鏈霉素（3.6%）>西索米星（2.9%）>慶大霉素（1.2%）>妥布素（0.4%）；耳蝸毒性的發(fā)生率依次為卡那霉素（1.6%）>阿米卡星（1.5%）>西索米（1.4%）>慶大霉素（0.5%）>妥布霉素（0.4%）。造成的耳聾是不可逆的，并能影響子宮內(nèi)胎兒，特別是與呋塞米、依他尼酸、布美他尼或順鉑等其他耳毒性藥物同用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大?？鼓[瘤藥順鉑如果一次大劑量給藥，不可逆性耳聾的發(fā)生率為25%~91%，亦可出現(xiàn)眩暈癥狀。 

三、病因及發(fā)病機(jī)制

耳毒性藥物引起眩暈的機(jī)制，按其分類(lèi)有所不同（表-1）

表-1耳毒性藥物的種類(lèi)和損傷機(jī)制

    種類(lèi)                   藥物       藥物損傷機(jī)制和特點(diǎn)   

氨基糖苷類(lèi)抗生素

鏈霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素和阿米卡星等

損傷內(nèi)耳的能量產(chǎn)生和應(yīng)用；興奮性毒性反應(yīng)；過(guò)氧化損傷、遺傳易感性；損害血-迷路屏障抗腫瘤藥順鉑、卡鉑、長(zhǎng)春新堿、氮芥、硝基咪唑、環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、氟尿嘧啶和甲氨蝶呤等等特異性細(xì)胞毒性損傷內(nèi)耳的感覺(jué)上皮解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥水楊酸類(lèi)、苯胺類(lèi)、吲哚類(lèi)、雜環(huán)芳基乙酸類(lèi)、芳基丙酸類(lèi)等導(dǎo)致供給內(nèi)耳血供的血管收縮影響血液循環(huán)，干擾毛細(xì)胞內(nèi)酶的活性和代謝抗瘧藥氯喹、奎寧和乙胺嘧啶

可致迷路缺血、缺氧，內(nèi)耳的損害部位主要在螺旋神經(jīng)節(jié)而非感受上皮，聽(tīng)力損傷主要表現(xiàn)為低頻區(qū)聽(tīng)力減退

袢利尿藥呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸等改變內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分和損傷耳蝸毛細(xì)胞狀其他耳毒性藥物紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，多黏菌素、萬(wàn)古霉素等多肽類(lèi)抗生素，吲哚洛爾、普萘洛爾等β受體拮抗劑，乙醇、一氧化碳、汞、鉛、砷、苯、激素類(lèi)和避孕藥等通過(guò)不同機(jī)制損傷內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)、功能和能量代謝

（一）氨基糖苷類(lèi)抗生素

氨基糖苷類(lèi)抗生素是一類(lèi)高效、光譜的抗生素，其適用于革蘭陰性菌引起的感染的治療，主要包括鏈霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素和阿米卡星等。氨基糖苷類(lèi)抗生素耳毒性包括前庭功能障礙和耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損傷。 氨基糖苷類(lèi)抗生素造成耳毒性的機(jī)制可能是①藥物在內(nèi)耳中的蓄積作用，全身或局部給藥后藥物均可到達(dá)內(nèi)淋巴，藥物在內(nèi)耳淋巴中濃度過(guò)高，可損傷螺旋器內(nèi)、外毛細(xì)胞的能量產(chǎn)生和應(yīng)用，引起細(xì)胞膜Na-K-ATP酶功能障礙，造成耳蝸和前庭毛細(xì)胞損傷；②興奮性毒性反應(yīng)，氨基糖苷類(lèi)抗生素具有聚胺的特性，可以激活內(nèi)、外耳毛細(xì)胞傳入神經(jīng)突觸內(nèi)的甲基-D-天門(mén)冬氨酸（N- methyl-d-aspartic-，    NMDA    ）受體，進(jìn)而加強(qiáng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的傳遞作用，導(dǎo)致興奮毒性損傷；③過(guò)氧化損傷，氨基糖苷類(lèi)抗生素可誘導(dǎo)耳蝸組織產(chǎn)生活性氧物質(zhì)，并下調(diào)多種抗氧化酶的基因水平，而誘發(fā)耳毒性的級(jí)聯(lián)反應(yīng)；④遺傳易感性，分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)線粒體12 SrRNA基因區(qū)發(fā)生A1555G突變的家系對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素非常敏感；⑤損害血一迷路屏障，有人認(rèn)為在內(nèi)耳存在與血腦屏障功能相似的血迷路屏障，可阻止毒性物質(zhì)進(jìn)入內(nèi)耳，耳毒性藥物可損害此屏障功能，使高濃度的耳毒性藥物蓄積于內(nèi)淋巴中，從而損害內(nèi)耳毛細(xì)胞。

（二）抗腫瘤藥

抗腫瘤藥分為直接細(xì)胞毒類(lèi)和非直接細(xì)胞毒類(lèi)兩大類(lèi)。傳統(tǒng)的細(xì)胞毒類(lèi)抗腫瘤藥對(duì)腫瘤細(xì)胞缺乏足夠的選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的組織細(xì)胞包括內(nèi)耳系統(tǒng)也產(chǎn)生不同程度的損傷作用。最常見(jiàn)的耳毒性抗腫瘤藥物有順鉑、卡鉑、長(zhǎng)春新堿、氮芥、硝基咪唑、環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、氟尿嘧啶和甲氨蝶呤等。這類(lèi)藥物快速大劑量靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生耳毒性，可出現(xiàn)不可逆的高頻聽(tīng)力喪失和眩暈、耳鳴等，且與用量和用藥時(shí)間呈正相關(guān)。耳毒性易感性的個(gè)體差異明顯，受多種因素影響，主要損傷內(nèi)耳的感覺(jué)上皮，且具有累計(jì)效應(yīng)。 順鉑為二價(jià)鉑同一個(gè)氯原子和兩個(gè)氨基結(jié)合成的金屬配合物，通過(guò)破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮抗腫瘤的作用，屬于細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物，具有抗腫瘤譜廣等特點(diǎn)。對(duì)頭頸腫瘤、泌尿系腫瘤、卵巢腫瘤和肺癌有較好療效，對(duì)耳、腎和骨髓有毒性反應(yīng)?？ㄣK為第二代鉑類(lèi)配合物，作用機(jī)制類(lèi)似順鉑，但抗腫瘤活性較強(qiáng)，毒性較低。

（三）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥主要包括水楊酸類(lèi)、苯胺類(lèi)、吲哚類(lèi)、雜環(huán)芳基乙酸類(lèi)、芳基丙酸類(lèi)等其具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風(fēng)濕作用，此類(lèi)藥物的主要作用機(jī)制是抑制花生四烯酸環(huán)氧酶從而抑制二十碳烯酸生物的合成。大多數(shù)此類(lèi)藥物可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，長(zhǎng)期大量使用可引起耳鳴、眩暈、平衡失調(diào)和高頻聽(tīng)力損傷，初期癥狀多為可逆性，可在停藥后24~48消退。耳毒性反應(yīng)的機(jī)制可能與引起供給內(nèi)耳血供的血管收縮影響血液循環(huán)、干擾毛細(xì)胞酶的活性和代謝有關(guān)。

(四)   抗瘧藥

有耳毒性的抗瘧藥主要有氯喹、奎寧和乙胺嘧啶。氯喹和奎寧都是通過(guò)抑制血紅素聚酶活性而致血紅素在瘧原蟲(chóng)體內(nèi)堆積從而殺滅瘧原蟲(chóng)，同時(shí)可以通過(guò)同DNA形成復(fù)合物制DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成。乙胺嘧啶通過(guò)阻礙核酸的合成抑制瘧原蟲(chóng)的繁殖。長(zhǎng)期使用這些抗瘧藥可致迷路缺血、缺氧而出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退和眩暈，可為暫時(shí)性，劑量大時(shí)可為永久性。對(duì)內(nèi)耳的損害部位主要在螺旋神經(jīng)節(jié)而非感受上皮，聽(tīng)力損傷主要表現(xiàn)為低頻區(qū)聽(tīng)力減退。

（五）袢利尿藥

袢利尿藥的利尿作用快速而強(qiáng)大，通過(guò)與髓袢升支粗段K-NA-2c1同向轉(zhuǎn)運(yùn)體可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，減少NaCl的重吸收，降低腎的稀釋功能，同時(shí)降低髓質(zhì)間隙滲透壓，減弱腎的濃縮功能。其主要包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸等。耳毒性是這類(lèi)藥物最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)之一，與劑量相關(guān)。大劑量靜脈給藥可導(dǎo)致耳聾、耳鳴和眩暈或出現(xiàn)暫時(shí)性耳聾等。這可能與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變和損傷耳蝸毛細(xì)胞有關(guān)。腎功能不全者或與氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)合使用者，可加重耳毒性癥狀，呈永久性。

（六）其他耳毒性藥物

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，多黏菌素、萬(wàn)古霉素等多肽類(lèi)抗生素，吲哚洛爾、普萘洛爾等β受體拮抗劑，乙醇、一氧化碳、汞、鉛、砷苯、激素類(lèi)和避孕藥等也有一定的耳毒性。 

四、病史采集 

詳細(xì)細(xì)致的病史采集，對(duì)于確診耳中毒、判斷病情嚴(yán)重程度和制訂治療方案至關(guān)重要。應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)所用藥物的劑量、品牌、療程，劑量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)，中毒的可能性越大、程度更嚴(yán)重。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥途徑，口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射、局部外用、體腔或椎管注射、鼓室給藥等途徑均可產(chǎn)生耳毒性，但靜脈給藥和鼓室給藥使得內(nèi)耳藥物濃度較高，毒性反應(yīng)較重。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史和藥物中毒家族史。有些患者有家族傾向或個(gè)體差異，即使小劑量、短療程、常規(guī)途徑使用藥物，也可能早期出現(xiàn)前庭耳毒性反應(yīng)。有些藥物的耳毒性與出過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)兩種或兩種以上耳毒性藥物聯(lián)合使用，或耳毒性藥物與其他藥物聯(lián)合使用，其均可增強(qiáng)前庭耳毒性。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病或腎功能不全。藥物大多經(jīng)過(guò)腎代謝，如果患者腎功能不全藥物由腎排出發(fā)生障礙，導(dǎo)致血清或內(nèi)耳淋巴中藥物濃度增高，藥物蓄積可增加耳毒性。 應(yīng)確認(rèn)患者的年齡，嬰幼兒和老年人對(duì)耳毒性藥物更為敏感，可能與體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)育不全或功能低下，血漿蛋白結(jié)合藥物能力弱，腎小球?yàn)V過(guò)率較低，導(dǎo)致藥物濃度增高，半衰期延長(zhǎng)有關(guān)。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的工作情況和工作環(huán)境在工作環(huán)境長(zhǎng)期接觸毒性化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致慢性耳毒性損傷，或者短期接觸、暴露于大量、濃度毒性化學(xué)物質(zhì)，可導(dǎo)致內(nèi)耳急性毒性反應(yīng)。 應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的生活史，在日常生活中長(zhǎng)期或短時(shí)間大量食用、接觸毒性食物、化學(xué)物質(zhì)、農(nóng)藥等，可導(dǎo)致內(nèi)耳慢性或急性毒性反應(yīng)。 此外，還要了解患者有無(wú)內(nèi)耳疾病或疾病史及其他因素，有聽(tīng)神經(jīng)疾病、內(nèi)耳疾病或病史者，暴露于高強(qiáng)度噪聲、振動(dòng)環(huán)境，處于發(fā)熱、水、饑餓狀態(tài)，患糖尿病和敗血癥等，可使血藥濃度增高，加重耳中毒反應(yīng)。 

五、診斷和鑒別診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.有耳毒性藥物使用病史 ：患者有長(zhǎng)期或者近期短時(shí)間使用耳毒性藥物的病史，尤其是有氨基糖苷類(lèi)抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗瘧藥、袢利尿劑（呋塞米、依他尼酸）抗肝素化制劑和鉈化物制劑等耳毒性藥物使用史，其中氨基糖苷類(lèi)抗生素導(dǎo)致的耳毒性在臨床上最常見(jiàn)。應(yīng)該通過(guò)病史采集明確使用藥物的劑量、總量、用藥途徑等。應(yīng)該明確患者有無(wú)藥物耳毒性反應(yīng)既往史，有無(wú)藥物過(guò)敏史及藥物耳毒性反應(yīng)家族史。

2.前庭癥狀：一般多在用耳毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素等）當(dāng)日，用藥后數(shù)日甚至數(shù)月后出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)和步態(tài)蹣跚，至伴有惡心嘔吐等癥狀和體征，可在用藥期間出現(xiàn)，也可在停藥后出現(xiàn)。由于迷路淋巴內(nèi)的藥物濃度較血漿內(nèi)維持時(shí)間長(zhǎng)，因而停藥后癥狀仍可加重或開(kāi)始出現(xiàn)。全身用藥多導(dǎo)致雙側(cè)前庭功能低下或喪失，患者主要表現(xiàn)為振動(dòng)幻視、漂浮感、步態(tài)非常不穩(wěn)，必須靠支撐物才能站立，閉眼或在暗處時(shí)癥狀會(huì)更加明顯?；颊咴跈C(jī)體或頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)視物模糊、物體搖晃步態(tài)不穩(wěn)、頭暈等癥狀，活動(dòng)停止后癥狀立即緩解或消失，故患者常使頭保持正直、少動(dòng)或不動(dòng)，行立起坐和翻身、躺倒時(shí)盡量緩慢，減緩頭位和體位活動(dòng)的速度和幅度以減輕癥狀和不適反應(yīng)。單耳局部使用藥物導(dǎo)致的單側(cè)急性前庭功能損傷，可出現(xiàn)明顯的眩暈，睜眼時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，閉眼時(shí)感覺(jué)自身旋轉(zhuǎn)，走路向一側(cè)偏斜可伴有惡心、嘔吐和摔倒，須臥床閉眼休息前庭功能低下或喪失，一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的前庭代償、前庭鍛煉和前庭康復(fù)后，前庭功能可逐漸恢復(fù)平衡，眩暈、步態(tài)不穩(wěn)平衡失調(diào)、頭暈可逐漸消失。少數(shù)患者尤其是老年患者，前庭功能長(zhǎng)期不能代償，步態(tài)不穩(wěn)可長(zhǎng)期持續(xù)存在。

3.耳蝸癥狀：其可與前庭癥狀同時(shí)出現(xiàn)，先出現(xiàn)耳蝸中毒癥狀，早期表現(xiàn)為雙耳或單耳高頻聽(tīng)力損失，即對(duì)4000~8000Hz的聽(tīng)力損失，但對(duì)低中頻（語(yǔ)言頻率）即125~2000Hz影響不大，故無(wú)自覺(jué)聽(tīng)力障礙。隨著病情進(jìn)展，頻率波及范圍擴(kuò)展，耳聾程度加重，出現(xiàn)自覺(jué)聽(tīng)力下降，可發(fā)生在用藥期，或停藥數(shù)周與數(shù)月后，隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，有明顯的延遲作用。晚期表現(xiàn)為全頻程的聽(tīng)力喪失甚至全聾，個(gè)別易感者可發(fā)生于用藥早期。耳聾多為雙側(cè)，雙耳對(duì)稱(chēng)，也可見(jiàn)雙耳不對(duì)稱(chēng)，多為不可逆性?；颊咴诔霈F(xiàn)聽(tīng)力損失的同時(shí)可伴耳鳴，隨著病程發(fā)展耳鳴可逐漸緩解或消退，部分患者耳鳴長(zhǎng)時(shí)間存在。

4.前庭功能檢查：全身用藥導(dǎo)致的雙耳毒性反應(yīng)表現(xiàn)為雙側(cè)前庭功能低下或喪失，損傷頻率多為全頻或多頻損傷。視覺(jué)眼動(dòng)反射系統(tǒng)功能大致正常，掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)和OKN結(jié)果在正常范圍。因?yàn)槎酁殡p耳對(duì)稱(chēng)性損傷，所以固視和非固視時(shí)均觀察不到自發(fā)性眼震，搖頭試驗(yàn)觀察不到HSN。前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能低下或喪失時(shí)，溫度試驗(yàn)表現(xiàn)為雙耳規(guī)管反應(yīng)減退或喪失，vHIT檢查表現(xiàn)為雙耳6個(gè)半規(guī)管高頻區(qū)功能均減退，VAT表現(xiàn)為水平和垂直檢測(cè)均呈低增益、低相位。左右乳突振動(dòng)試驗(yàn)多無(wú)法誘發(fā)眼震。如果雙耳前庭功能不對(duì)稱(chēng)減退，雙側(cè)前庭功能檢查結(jié)果可不對(duì)稱(chēng)。

局部單側(cè)用藥導(dǎo)致的單耳毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中毒耳前庭功能低下，損傷頻率多為全頻或多頻損傷，另一耳前庭功能正常。視覺(jué)眼動(dòng)反射系統(tǒng)功能大致正常，掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)和OKN結(jié)果在正常范圍。可引出自發(fā)性眼震，搖頭試驗(yàn)誘發(fā)出向健側(cè)減退性眼震?；紓?cè)前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能低下或喪失時(shí)，溫度試驗(yàn)表現(xiàn)為患耳半規(guī)管反應(yīng)減退或喪失，vHT檢查表現(xiàn)為患耳3個(gè)半規(guī)管高頻區(qū)功能均減退，VAT表現(xiàn)為患耳水平和垂直檢測(cè)均呈低增益、低相位。SVV/SVH檢查結(jié)果異常提示橢圓囊功能異常。

5.聽(tīng)覺(jué)功能檢查：純音聽(tīng)閾測(cè)試多顯示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性感音神經(jīng)性聾，早期主要表現(xiàn)為4000Hz以上高頻聽(tīng)閾升高，以后逐漸向低頻擴(kuò)展，呈下降型聽(tīng)力曲線。純音聽(tīng)閾測(cè)試檢查、聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)可有重振現(xiàn)象。OAE早期雙耳高頻無(wú)法引出反應(yīng)，后期無(wú)法引出范圍擴(kuò)大，向低頻擴(kuò)展。ABR提示雙側(cè)骨導(dǎo)和氣導(dǎo)閾值均升高，潛伏期和波間期延長(zhǎng)。如果雙耳損傷程度不對(duì)稱(chēng)，則聽(tīng)覺(jué)功能檢測(cè)結(jié)果顯示為不對(duì)稱(chēng)性感音神經(jīng)性聾。如果是局部用藥導(dǎo)致的單耳毒性反應(yīng)，則聽(tīng)覺(jué)功能檢測(cè)結(jié)果表現(xiàn)為患耳單耳感音神經(jīng)性聾。

（二）診斷依據(jù)

（1）正在使用耳毒性藥物或發(fā)病前有使用耳毒性藥物病史與毒性化學(xué)物質(zhì)、農(nóng)藥接觸史。

（2）急性或潛伏一段時(shí)間后出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等癥狀，動(dòng)頭或活動(dòng)時(shí)加重，部分患者可有明顯的眩暈發(fā)作，并伴惡心嘔吐等；可同時(shí)伴耳鳴、耳聾。 （3）前庭功能檢查顯示雙側(cè)或單側(cè)前庭功能減退或喪失，聽(tīng)覺(jué)功能早期表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)高頻區(qū)感音神經(jīng)性聾，后期可向低頻區(qū)擴(kuò)展。兩側(cè)前庭功能和聽(tīng)覺(jué)功能損害程度可不對(duì)稱(chēng)。 

內(nèi)科治療和預(yù)防 

臨床上藥物中毒性眩暈應(yīng)以預(yù)防為主，盡量不用或少用有毒性藥物，必須應(yīng)用時(shí)可每周進(jìn)行前庭功能和聽(tīng)覺(jué)功能檢查以做監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)功能損害，應(yīng)及時(shí)停藥。由于缺少特異性的拮抗藥，內(nèi)科治療主要為對(duì)癥治療和支持療法。

一、內(nèi)科治療

（一）病因治療

一旦發(fā)現(xiàn)藥物中毒，若治療原發(fā)病情許可，應(yīng)及時(shí)停藥，改用無(wú)耳毒性藥物治療。部分患者藥物中毒時(shí)先出現(xiàn)耳蝸癥狀后出現(xiàn)前庭癥狀，若已出現(xiàn)耳蝸癥狀也應(yīng)立即停藥。

（二）急性期治療

進(jìn)行衛(wèi)生宣教，緩解緊張和恐懼情緒，使患者心態(tài)平和，積極配合治療。有焦慮和抑郁等癥狀的患者應(yīng)行心理治療，需要時(shí)予藥物治療。眩暈癥狀嚴(yán)重者，可短期（72h內(nèi)）使用前庭制劑和鎮(zhèn)吐藥（見(jiàn)下文），同時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。

（三）藥物治療

1.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：可使用或合用維生素A維生素B1、維生素B、維生素B12、谷維素、ATP輔酶A、輔酶Q10、甲鈷胺、胞磷膽堿等藥物靜脈滴注、肌內(nèi)注射或口服。

2.改善內(nèi)耳血液循環(huán)藥物：銀杏葉提取物制劑應(yīng)用于臨床治療眩暈、突發(fā)性耳聾和耳鳴，有較好的療效，其有效成分為銀杏黃酮苷、隱形內(nèi)酯和白果內(nèi)酯。研究證實(shí)其具有調(diào)節(jié)血管張力，抑制血管壁通透性，抑制血小板活化因子和改善血液流變作用；可通過(guò)清除自由基緩解腦組織和神經(jīng)元的缺血、缺氧損害，從而改善代謝功能。 倍他司汀為組胺生物，有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量；可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)胞的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴的循環(huán)，消除內(nèi)耳水腫；可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。其控制外周性眩暈效果較好。 氟桂利嗪為選擇性鈣通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可抑制血管收縮，降低血管阻力，降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。對(duì)中樞及周?chē)匝灳行У珣?yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥。

3.前庭抑制劑和鎮(zhèn)吐藥：前庭抑制劑包括苯海拉明、茶苯海明等抗組胺類(lèi)藥物，阿托品和東莨菪堿等抗膽堿類(lèi)藥物，異丙嗪和氯丙嗪等吩噻嗪類(lèi)藥物與地西泮、勞拉西泮等鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物等。前庭抑制劑具有前庭抑制、鎮(zhèn)靜和止吐作用。急性眩暈、惡心、嘔吐的患者，可應(yīng)用前庭抑制和鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物，而癥狀輕到中度的患者則應(yīng)該使用前庭抑制和鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物，可使用氟桂利嗪、美克洛嗪、東莨菪堿、甲哌氯丙嗪等藥物。待眩暈癥狀緩解后，及時(shí)停用前庭抑制劑，以免因前庭抑制導(dǎo)致長(zhǎng)期前庭功能低下，從而影響前庭康復(fù)和前庭平衡，出現(xiàn)長(zhǎng)期平衡障礙、頭暈等癥狀。

4.耳毒性藥物拮抗藥物：部分耳毒性藥物有特異性的抗藥物，如亞硒酸鈉和硫代硫酸鈉可拮抗順鉑的耳毒性，腦神經(jīng)生長(zhǎng)因子可通過(guò)抑制參與細(xì)胞凋亡的酶抗慶大霉素對(duì)內(nèi)耳的毒性反應(yīng)，N一甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑可拮抗氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)內(nèi)耳的毒性反應(yīng)。 

（四）高壓氧治療和紫外線輻射充氧自血回輸療法

通過(guò)高壓氧艙治療，可提高血氧濃度、改善內(nèi)耳供血，促進(jìn)內(nèi)耳感覺(jué)細(xì)胞的修復(fù)。紫外線輻射充氧自血回輸療法有提高血氧飽和度、加組織供氧、改善微循環(huán)等作用。

（五）腹膜透析或血液透析

腹膜透析或血液透析有助于清除體內(nèi)蓄積的毒性藥物，促進(jìn)毒性藥物的排出。

二、預(yù)防

中毒引起的耳蝸和前庭損傷大部分是不可逆的，且治療難度大，特別是耳聾和耳鳴癥狀難以治愈。平衡障礙主要依靠機(jī)體本身代償，鼓暈和平衡障礙癥狀大部分患者可以緩解和消失，但部分患者可代償不全或失代償，導(dǎo)致長(zhǎng)期平衡失調(diào)和定向障礙。因此，耳中毒反應(yīng)的預(yù)防至關(guān)重要。 

（1）合理、慎重選用耳毒性藥物，不能濫用耳毒性藥物。嚴(yán)格控制藥物的每日劑量、總量和療程。 

（2）選用治療有效且對(duì)內(nèi)耳損害小的途徑給藥。鼓膜穿孔和乳突根治術(shù)后禁用耳毒性藥物滴耳。持續(xù)在同一部位注射可影響藥物的吸收，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。注射藥液濃度一般為200-250mg/mL，不宜超過(guò)500mg/mL。 

（3）家族中有藥物中毒易感人群者，要慎重使用耳毒性藥物。有耳毒性藥物過(guò)敏史者應(yīng)禁用。最近使用耳毒性藥物者，應(yīng)注意防止蓄積中毒。 

（4）兒童腎功能尚未發(fā)育完善，老年人腎功能減退，藥物從腎臟代謝減慢，容易導(dǎo)致血藥濃度偏高而耳毒性藥物蓄積，發(fā)生耳中毒，故不宜應(yīng)用主要從腎臟排泄的藥物。 

（5）耳毒性藥物可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，造成胎兒耳中毒，因此妊娠期婦女禁用耳毒性藥物。 

（6）患耳感染、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、脫水、敗血癥、腎功能不全、暴露于噪聲環(huán)境的患者，應(yīng)慎重使用或減量使用耳毒性藥物。

（7）聯(lián)合使用或短時(shí)間內(nèi)先后使用耳毒性藥物可使耳毒性加重，應(yīng)慎重。

（8）注意用藥期間和用藥后檢測(cè)

1）密切監(jiān)測(cè)耳中毒癥狀：耳中毒早期的主要癥狀為頭痛、頭暈、耳鳴、耳脹感、耳聾、眩暈、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，并監(jiān)測(cè)惡心、嘔吐、血尿、蛋白尿、尿量減少等腎毒性反應(yīng)。 2）前庭功能監(jiān)測(cè)：疑有前庭功能損害，如眩暈頭暈、走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等，應(yīng)進(jìn)行前庭功能檢查明確前庭功能狀態(tài)。 3）聽(tīng)覺(jué)功能監(jiān)測(cè)：疑有聽(tīng)覺(jué)功能損害，如聽(tīng)力下降、耳鳴、耳脹悶感、聲音分辨力差等，應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)功能檢測(cè)明確聽(tīng)覺(jué)功能狀態(tài)在用藥前、用藥過(guò)程中及長(zhǎng)期用藥后定期進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)。沒(méi)有儀器時(shí)，可做言語(yǔ)測(cè)試或秒表測(cè)試，即用簡(jiǎn)單易懂的詞語(yǔ)或表聲來(lái)測(cè)試聽(tīng)力。 4）測(cè)定血藥濃度監(jiān)測(cè)和肌酐清除率。在用藥過(guò)程中可進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥，不能測(cè)定血藥濃度時(shí)，應(yīng)該根據(jù)血清肌酐清除率調(diào)整劑量。 

（9）使用保護(hù)內(nèi)耳的藥物。在使用耳毒性藥物的同時(shí)，可使用一些對(duì)內(nèi)耳有保護(hù)作用的藥物。如維生素類(lèi)藥物、氨基酸類(lèi)、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、核苷酸、軟骨素、葡萄糖醛酸、水解肝素等。 

（10）藥物耳毒性反應(yīng)可能有遲發(fā)反應(yīng)，停藥后發(fā)生耳聾、耳鳴或耳部滿(mǎn)脹感者應(yīng)引起高度注意。 

前庭康復(fù)

局部或全身應(yīng)用藥物可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下或喪失。前庭功能障礙表現(xiàn)為視覺(jué)穩(wěn)定性差、眩暈、平衡障礙等。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，眩暈不適癥狀緩解即應(yīng)進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)前庭代償，加速癥狀的緩解和消失。大量的隨機(jī)研究表明前庭康復(fù)治療比藥物治療和一般通用性活動(dòng)效果更顯著，結(jié)合藥物治療可顯著加快患者的前 庭康復(fù)進(jìn)程

一、基線評(píng)估

前庭康復(fù)的效果與很多因素有關(guān)，前庭康復(fù)的診斷和適當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)方法均是其中的重要因素。因此前庭康復(fù)治療前的基線評(píng)估非常重要，需要根據(jù)前庭康復(fù)診斷提供的信息選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)方法。藥物中毒性眩暈患者前庭康復(fù)前基線評(píng)估內(nèi)容：詳細(xì)采集眩暈病史，明確使用藥物的種類(lèi)、劑量、療程和給藥途徑，主要的癥狀特點(diǎn)、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間；細(xì)致的眩暈查體、包括肌力、協(xié)調(diào)性、平衡能力等；以及全面的前庭功能檢查和評(píng)估。通過(guò)前庭康復(fù)基線評(píng)估確定藥物中毒后患者的前庭功能損害的狀態(tài)：損害性質(zhì)是損毀性的還是非損毀性的涉及哪些感覺(jué)系統(tǒng)及各個(gè)感覺(jué)系統(tǒng)的損傷程度；損害程度是完全性還是不完全性；是雙側(cè)損害還是單側(cè)損害，雙側(cè)損害是否對(duì)稱(chēng)；患者的情緒狀態(tài)如何；患者的主觀感覺(jué)及對(duì)生活的影響程度；同時(shí)還要了解原發(fā)病治療情況，否有其他合并癥等。通過(guò)分析以上采集的信息和檢測(cè)的結(jié)果，就可以做出準(zhǔn)確的前庭康復(fù)前基線評(píng)估，建立康復(fù)診斷，并以此為依據(jù)制訂適當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)方案。根據(jù)基線評(píng)估，提出前庭康復(fù)的量化指標(biāo)，建立本階段前庭康復(fù)治療的現(xiàn)實(shí)性目標(biāo)，并作為前庭康復(fù)治療再評(píng)估的對(duì)比依據(jù)。

二、前庭康復(fù)方案 

前庭康復(fù)由兩大部分組成，VRT和BRT。前庭康復(fù)要循序漸進(jìn)，逐漸增大訓(xùn)練量和訓(xùn)練難度。 （一）前庭眼反射康復(fù) VR主要通過(guò)頭眼協(xié)調(diào)性固視機(jī)制進(jìn)行康復(fù)提高視覺(jué)穩(wěn)定性，康復(fù)方法主要為前庭外周康復(fù)和替代性前庭康復(fù)等。 1.前庭外周康復(fù)：藥物中毒導(dǎo)致單側(cè)不完全性外周性前庭功能損害時(shí)前庭外周康復(fù)通常效果較好。如果是雙側(cè)損害且程度嚴(yán)重，單靠外周性康復(fù)效果有限還需要結(jié)合其他前庭康復(fù)方法，如替代性前庭康復(fù)等。 前庭康復(fù)方法包括搖頭固視、交替固視、分離固視和反向固視（參見(jiàn)第六章“帽病”的相關(guān)內(nèi)容）等。4種前庭康復(fù)方法可以在以下幾種難度條件下由易到難進(jìn)行訓(xùn)練，先從患者可以接受和適應(yīng)的難度開(kāi)始。①坐位訓(xùn)練；②站位訓(xùn)練：設(shè)定兩腳間距，逐漸由寬變窄③海綿墊上站位訓(xùn)練：設(shè)定兩腳間距，逐漸由寬變窄；④視靶變化訓(xùn)練：由遠(yuǎn)距離逐步到近距離 ⑤行走訓(xùn)練：由慢速開(kāi)始，逐步增加行走的速度及頭動(dòng)的速度和頻率；⑥先進(jìn)行水平方向訓(xùn)練，再進(jìn)行垂直方向訓(xùn)練。 2.替代性前庭康復(fù)：藥物中毒導(dǎo)致的完全性前庭功能喪失的患者，由于缺乏殘存的前庭功能，單純的前庭外周康復(fù)效果有限，需要結(jié)合替代性前庭康復(fù)。其主要通過(guò)視眼動(dòng)系統(tǒng)，頸反射系統(tǒng)、高級(jí)知覺(jué)和認(rèn)知功能來(lái)進(jìn)行VOR的替代康復(fù)。前庭康復(fù)方法包括反射性?huà)咭?、COR、記憶VOR和記憶掃視。先易后難的訓(xùn)練步驟：由坐位到站位訓(xùn)練，遠(yuǎn)視靶和近視靶相間使用，逐步加快速度。

（二）前庭脊髓反射康復(fù)面

BRT主要是進(jìn)行步態(tài)平衡訓(xùn)練，主要涉及軀體和下肢的康復(fù)治療，可提高機(jī)體的穩(wěn)定性 RALP和平衡能力。

三、前庭康復(fù)后隨訪

耳毒性前庭功能受損的康復(fù)治療，所需時(shí)間較長(zhǎng)，特別是雙側(cè)受損者，一般6周或更長(zhǎng)時(shí)間為一個(gè)周期，然后進(jìn)行前庭康復(fù)后再評(píng)估和隨訪。前庭康復(fù)后隨訪和再評(píng)估的內(nèi)容與前庭康復(fù)前基線評(píng)估的內(nèi)容相同。通過(guò)隨訪和再評(píng)估評(píng)價(jià)前庭康復(fù)的效果，根據(jù)效果決定是否繼續(xù)前庭康復(fù)及對(duì)前庭康復(fù)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

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