超聲心動圖中隱藏的那些秘密,讓我們來一一破解!
作者:小可真
來源:醫(yī)學界心血管頻道
我相信,看到這個題目后,很多從事臨床工作的朋友會覺得不可思議:射血分數(shù)(LVEF)不就代表心功能嗎?這里,我先賣個關(guān)子,正確與否讀完全文便知。
先給大家簡單介紹一件我親身經(jīng)歷的事。
記得2014年冬季的一天,天氣嚴寒,我當時在外院輪轉(zhuǎn),早晨一位70多歲的患者外出做檢查,約1小時后醫(yī)生辦公室的電話急促地響起。
電話那邊告知,患者檢查后突發(fā)喘憋,隨后患者被緊急送回病房,呼吸幅度和頻率明顯升高,口唇紫紺,不能平臥,心電監(jiān)護示竇性心動過速約120次/分,血壓190/110 mmHg,血氧飽和度85%,聽診雙肺滿布濕啰音,我們初步判斷是急性左心衰,速予高流量吸氧,利尿、強心、擴血管治療后患者病情逐漸平穩(wěn)。
患者告訴我們外面很冷,凍得發(fā)抖,隨后開始喘,不久喘憋越來越重。我們結(jié)合病史發(fā)現(xiàn),患者有多年高血壓史,平素血壓控制良好,無冠心病、心力衰竭病史,超聲心動圖提示左室射血分數(shù)60%,左室舒張功能下降。大家覺得很奇怪,這位射血分數(shù)正常的患者,怎么還會出現(xiàn)急性左心衰呢?
臨床上類似這樣的病例普遍存在,只是我們平時忽略了。
其實,早在多年前心血管病專家就發(fā)現(xiàn)了這個問題,他們發(fā)現(xiàn)臨床有越來越多的左心衰竭或右心衰竭的患者,伴左室射血分數(shù)正常,甚至典型的急性左心衰竭和肺水腫的患者中,也有25%的人射血分數(shù)正常。于是,便有了“舒張性心衰”這個詞,指患者心臟射血分數(shù)正常或接近正常(>0.50或>0.45),但存在心衰的癥狀、體征和臨床表現(xiàn)。隨著超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展,組織多普勒技術(shù)已普遍應用,使舒張性心衰診斷更加簡單準確。
近些年來,舒張性心衰發(fā)病率逐漸升高。美國心肺血液病研究院2006年公布的資料表明,舒張性心衰占心衰總?cè)藬?shù)的52%,基本與收縮性心衰的發(fā)生率持平。其發(fā)病原因很多,老齡、高血壓、肥胖首當其沖。其發(fā)病機制以心室肌細胞Ca2+轉(zhuǎn)運障礙為核心。
目前,超聲心動圖技術(shù)通過測量二尖瓣舒張早期血流峰值速度(E),二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度(E'),二尖瓣舒張晚期血流峰值速度(A),結(jié)合LVEF、左房大小、左室壁厚度,B型腦鈉肽(BNP)或N末端B型腦鈉肽原(NT-pro BNP)以及是否患有心房顫動等指標評價是否存在舒張性心衰。
舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+1。具體而言:第一個1指病人確有心衰的癥狀或體征,第二個1指患者左室射血分數(shù)>50%,第三個1既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù),診斷依據(jù)的積分又需達1分。舒張性心衰的實驗室診斷方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種:
1、有創(chuàng)性檢查
應用有創(chuàng)性心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時,當肺動脈楔壓>12 mmHg或左室舒張末壓>16 mmHg時,則實驗室診斷指標積滿1分,滿足了第三個1的標準,使診斷成立。該檢查的費用高,過程復雜,不易接受,不易反復檢查,臨床應用受到限制。
2、無創(chuàng)性檢查
(1)應用組織多普勒技術(shù)測定的E/E'比值>15時,則積1分使診斷成立;
(2)當組織多普勒測定E/E'比值<15并>8時,該結(jié)果僅積0.5分,需再積0.5分才能滿足診斷條件。實驗室檢查積0.5分的其他項目包括NT-proBNP>220pg/ml、BNP>200pg/ml,超聲血流多普勒檢查E/A比率<1、左房擴大、左室肥厚、存在房顫等,其中每項陽性均可獲另外的0.5積分,使診斷成立;
(3)當心衰血液生化標記物檢查結(jié)果NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml先獲0.5積分時,還需獲另外的0.5積分,此時,血流多普勒檢查結(jié)果一項陽性或組織多普勒E/E'比值>8時,均可使實驗室診斷的積分達到1分,滿足診斷條件。
一般認為,E/E'比值>15是舒張性心衰的肯定診斷指標,<8時提示舒張功能正常。而8<E/E'比值<15時為可疑舒張功能障礙,還需增加其他診斷指標。
我想,到目前為止各位同行朋友們大概已經(jīng)對射血分數(shù)和心功能的關(guān)系有了一定的了解,也發(fā)現(xiàn)了超聲心動圖中隱藏的小秘密。
隨著輔助檢查技術(shù)的發(fā)展,客觀評價疾病的指標越來越多,我們作為年輕醫(yī)生不能只會看結(jié)果,也要懂得結(jié)果的由來,這樣不僅可使我們掌握主動權(quán),不成為報告的“奴隸”,還有助于我們?nèi)媪私饧膊?,預知疾病發(fā)展趨勢,防止突發(fā)事件的發(fā)生。
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