慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。

流行病學

此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。我國的流行病學調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。

發(fā)病原因

個體因素

某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險因素，氣道高反應(yīng)性可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。

環(huán)境因素

1．吸煙。

2．職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)。

3．空氣污染。

4．感染。

5．社會經(jīng)濟地位。

臨床表現(xiàn)

(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。

(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。

(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。

(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。

體征

COPD早期體征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征：

(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。

(2)叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。

(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮 [1]

實驗室檢查及其他監(jiān)測指標

1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重復(fù)性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。

2．胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。

3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但在鑒別診斷時CT檢查有益。

4．血氣檢查：當FEV1<40%預(yù)計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應(yīng)做血氣檢查。

5．其他實驗室檢查：PaO2<55 mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積>55%可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等 [2]

嚴重程度分級

COPD嚴重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴重性分為4級：

I級(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVl/FVC<70%但FEVl≥80%預(yù)計值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。

Ⅱ級(中度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(50%≤FEV1<80%預(yù)計值)并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。

Ⅲ級(重度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(30%≤FEV1<50%預(yù)計值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。

Ⅳ級(極重度COPD)：為嚴重的氣流受限(FEV1<30%預(yù)計值)或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。

診斷

1．全面采集病史進行評估：診斷COPD時，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。

2．診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。

疾病的分期

COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

肺康復(fù)的作用及適應(yīng)證

肺康復(fù)是針對COPD患者及其家庭(或照顧者) 的一項與多學科相關(guān)的鍛煉和教育項目。雖然呼吸康復(fù)不能明顯提高患者的肺功能, 但多項研究表明, 肺康復(fù)不僅能緩解COPD患者呼吸困難癥狀, 提高患者運動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量( HRQL), 減少急性加重率和住院天數(shù), 還能在沒有心理干預(yù)的條件下改善患者心理障礙及社會適應(yīng)能力,具有良好的社會和經(jīng)濟收益。

長期以來, 肺康復(fù)習慣上用來作為中重度穩(wěn)定期COPD患者的二級保健, 目前認為肺康復(fù)不但適用于輕度,也適用于極重度的COPD患者, 甚至感染控制后的急性加重期和機械通氣的COPD 患者。有研究發(fā)現(xiàn), 不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從康復(fù)中受益。觀察顯示, 感染控制后的急性加重期COPD, 康復(fù)有利于患者的早日出院。

肺康復(fù)的主要內(nèi)容

運動鍛煉

運動鍛煉

運動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。在COPD 的自然病程中, 骨骼肌消耗且功能失調(diào)( SMD )與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因, 嚴重影響患者的HRQL。最近研究表明, 重癥COPD患者運動能力的下降比第一秒用力呼吸容積( FEV1 )更明顯。運動訓練能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝, 增加訓練肌肉的毛細血管密度、改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力、顯著提高COPD患者的最大攝氧量( VO2m ax), 從而改善呼吸困難, 提高運動耐力和HRQL。

運動方式

肺康復(fù)按鍛煉部位可分為3種。( 1)下肢肌肉鍛煉: 是運動鍛煉的主要組成部分, 包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等; ( 2)上肢肌肉訓練: 有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力, 近年來也逐漸得到重視,包括上肢功率計法、舉重物、扔球等; ( 3 ) 全身鍛煉: 如種花、掃地等的家務(wù), 各種傳統(tǒng)的體育鍛煉、游泳和康復(fù)操等,其中氣功、內(nèi)養(yǎng)功、太極拳、太極劍是我國所特有的運動方式, 不僅能調(diào)整患者呼吸比, 還能緩解緊張、焦慮情緒, 不失為全身鍛煉的有效方法。但運動強度和效果均缺少量化標準, 可比性差。另外, 按患者主觀努力與否, 還可分為主動運動和被動運動。對于呼吸衰竭的患者, 簡單的握手和活動腳趾也是主動的康復(fù)活動, 盡管沒有明顯的運動, 但可鍛煉相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能。被動運動方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等。神經(jīng)肌肉電刺激的特點是用低電壓刺激外周肌肉收縮來鍛煉相關(guān)肌肉的功能, 已被用于感染控制后的急性加重期或長期臥床患者。我們發(fā)現(xiàn)對于感染控制后的急性加重期COPD, 及早地鼓勵其進行握手、活動上下肢體等主動運動和給予推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動活動有利于患者的早日康復(fù)。

運動方式

運動訓練時間

肺康復(fù)的效果是與運動訓練時間成正比的, 因此推薦COPD患者進行長期的運動康復(fù)訓練。但關(guān)于運動訓練應(yīng)至少持續(xù)多長時間方能起效的觀點不一。有學者提出肺運動康復(fù)應(yīng)每周3- 5 次, 至少持續(xù)2-3個月。也有觀點認為輕中度COPD患者能從短期的肺康復(fù)中受益, 但重度COPD患者需至少6 個月的肺康復(fù)才能收到同樣的效果。大多數(shù)COPD患者為了達到改善HRQL 和運動耐量, 需要進行至少8周的肺康復(fù), 且每周3次每次1 h。因此COPD患者應(yīng)該將運動康復(fù)作為生活的一部分, 積極地參與種花、掃地等力所能及的家務(wù), 或積極地進行各項運動。

運動強度

運動強度是影響運動康復(fù)效果的重要因素, 且兩者存在正相關(guān)的劑量- 效應(yīng)關(guān)系。雖然低強度( 低于30%最大運動量)或高強度( 高于60%最大運動量)的運動訓練都能增加患者的運動耐力, 但高強度運動后訓練肌肉中的氧化酶增加, 運動能力明顯提高, 生理學的反應(yīng)(如血乳酸濃度、最高氧消耗量等) 也明顯改善, 因此獲益更多。但高強度運動鍛煉不適合于病情重、依從性較差的患者。因此運動強度原則上應(yīng)遵循個體化的原則, 對于重度以上的患者應(yīng)該漸進性地增加運動強度。

目前, 心肺運動試驗是量化和評價運動強度的標準方法, 包括功率自行車和平板運動試驗, 其中功率自行車較為常用。采用癥狀限制最大運動試驗可獲得患者的最大運動量、最大攝氧量和最大心率等指標。常取50%-80%的最大運動量或最大攝氧量為下肢運動強度, 高強度運動指大于60%的最大運動量或最大攝氧量。但由于心肺運動試驗需要一定的設(shè)備條件, 限制了其在家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用。而目標心率( THR)和呼吸困難程度較為簡單易得, 可作為大多數(shù)COPD 患者運動強度的量化指標。

呼吸肌訓練

COPD存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng), 炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮, 營養(yǎng)不良引起各型肌纖維萎縮及其組成發(fā)生變異, 同時COPD 的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態(tài)學異常, 這些因素都可能會引起吸氣肌肉功能障礙。吸氣肌肉訓練雖然不能明顯提高患者的6分鐘步行距離, 但能增加吸氣肌肌力和耐力, 減輕患者主觀和勞力性呼吸困難, 提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。美國胸內(nèi)科、心血管和肺康復(fù)協(xié)會( ACCP/AACVPR ) 亦推薦把呼吸肌肉訓練加入到肺康復(fù)計劃。目前, 呼吸肌訓練方法主要包括控制性深慢呼吸鍛煉、縮唇- 腹式呼吸鍛煉、阻力呼吸鍛煉、呼吸體操等。因呼吸肌康復(fù)鍛煉方法簡單易行, 無創(chuàng)無痛, 成本低下, 容易被患者接受, 可在家庭及社區(qū)廣泛開展, 但不同程度COPD患者合理呼吸鍛煉方式的選擇及療程均有待進一步探討。

有效的咳嗽和排痰方法

COPD 患者有多年慢性支氣管炎病史, 每到冬春季節(jié)咳嗽、咳痰癥狀明顯, 出現(xiàn)急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時有效地咳嗽、排痰, 可導(dǎo)致病情的加重、肺部炎癥的遷延不愈, 甚至并發(fā)呼吸衰竭。因此要鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰。具體方法是: 身體盡量坐直, 深吸氣后, 用雙手按壓腹部, 身體稍向前傾斜, 連續(xù)咳嗽, 咳嗽時收縮腹肌, 用力將肺部深處的痰液排出。臨床上, 通常將咳嗽訓練與體位的變動、胸部叩拍和霧化吸入聯(lián)合使用, 以保持呼吸道的清潔、通暢。

營養(yǎng)療法

由于COPD 在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài), 且長期營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)成分吸收不完全等原因,COPD患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良。長期的營養(yǎng)不良可引起COPD 患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙, 營養(yǎng)不良患者的吸氣肌肌力比營養(yǎng)正常的低30%, 營養(yǎng)不良患者改善營養(yǎng)狀態(tài)后, 吸氣肌功能可部分恢復(fù), 呼吸困難可部分改善。營養(yǎng)不良也增加COPD患者感染的機會, 是患者健康狀況、疾病預(yù)后的決定因素之一。因此, 對患者進行合理的營養(yǎng)支持十分重要。對于COPD患者的飲食, 可以少食多餐, 攝取足夠的能量, 適量增加魚類、蛋白質(zhì)和水果。

提高肺康復(fù)效果的方法

增加運動量

目前增加運動量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無創(chuàng)正壓輔助通氣、吸入支氣管擴張劑和間歇訓練等。

吸氧

COPD 患者運動時吸氧可有效糾正運動性低氧血癥, 減少缺氧性呼吸做功, 使COPD患者能達到更高的訓練強度, 顯著增加運動耐力。對于COPD 患者, 吸入氧濃度的輕微增高就可以提高運動耐量, 當吸入氧濃度達到50%及以上時這種效果更明顯, 對于非低氧血癥患者亦有效。最新研究發(fā)現(xiàn), 吸入高氦氧混合氣體也能減輕COPD 患者的呼吸困難, 增加運動鍛煉時的強度和持續(xù)時間, 從而提高肺康復(fù)的效果。

無創(chuàng)性正壓通氣

COPD 患者存在不同程度的氣流受限, 這與肺動態(tài)過度充氣有關(guān)。運動條件下, COPD患者需要更大的潮氣量以滿足運動過程中的通氣需要, 因而呼吸做功增加, 呼吸肌容易出現(xiàn)疲勞。運動過程中的無創(chuàng)性正壓輔助通氣, 可減少患者的呼吸做功、增加分鐘通氣量, 有效緩解呼吸肌疲勞, 從而減輕運動時的氣短癥狀, 延長運動時間, 增加運動耐量。有研究發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定期重度COPD 患者中, 短期應(yīng)用經(jīng)鼻無創(chuàng)性正壓輔助通氣可以提高患者的運動強度。無創(chuàng)性正壓通氣模式可選擇壓力支持通氣( PSV)和成比例輔助通氣( PAV ), 并聯(lián)合呼氣末正壓( PEEP) , 吸氣相壓力支持可改善通氣, 呼氣相壓力支持有利于改善換氣功能, 提高血氧分壓。一項為期29 d的無創(chuàng)性正壓通氣下進行肺康復(fù)的前瞻性對照研究顯示, 患者的FEV1、血氣、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標明顯改善。

支氣管擴張劑能改善COPD患者的氣流受阻, 而滿足運動過程中增加的通氣需要。但由于COPD患者多存在下肢等肌肉的疲勞, 而后者會影響運動的強度和時間, 使患者不能充分地從支氣管擴張劑中受益, 但肌肉疲勞可通過運動鍛煉得到改善。因此, 運用支氣管擴張劑和運動鍛煉有協(xié)同作用。已有證據(jù)表明, 即使對于重度COPD患者, 在使用支氣管擴張劑的條件下, 肺康復(fù)更為有效。此外, 運動康復(fù)前使用支氣管擴張劑有利于增強患者的信心, 幫助達到所預(yù)定的運動量。

教育和管理

COPD 患者的肺康復(fù)是一項長期的工作, 對患者進行合理有效的教育指導(dǎo)和管理非常重要。通過教育與管理可以提高患者及相關(guān)人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力, 提高患者對肺康復(fù)及其他治療的依從性, 減少反復(fù)加重, 提高生活質(zhì)量。教育的內(nèi)容主要包括: COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識, 戒煙, 肺康復(fù)的重要性, 預(yù)防、早期認識和治療急性加重等。

心理干預(yù)

COPD 癥狀長期反復(fù)明顯加重患者的心理負擔, 給患者精神上造成極大傷害, 多數(shù)患者因出現(xiàn)焦慮、抑郁等障礙而不配合肺康復(fù)及其它相關(guān)治療。在臨床工作中, 我們應(yīng)該常規(guī)地評價患者的心理障礙狀況, 對于輕度患者我們可通過交流、誘導(dǎo)、啟發(fā)、激勵等心理支持幫助患者樹立信心, 變被動為主動。對于存在嚴重心理障礙的患者, 應(yīng)行專業(yè)的心理治療。住院患者進行集體的康復(fù)運動, 有利于患者克服患者的心理障礙, 主動配合康復(fù)治療。

注重COPD急性加重的肺康復(fù)

急性加重是COPD患者肺功能及生活質(zhì)量下降, 甚至死亡的重要原因。在不進行肺康復(fù)的條件下, 雖然進行了最佳的藥物治療, COPD急性加重( AECOPD) 患者的肺功能和生活質(zhì)量在住院期間仍可進一步惡化, 且需要相當長時間才能恢復(fù)或不完全恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。有研究通過回顧性隊列研究了1826例AECOPD患者行早期肺康復(fù)運動鍛煉(緩解后10 d內(nèi)進行) 的可行性和效果, 發(fā)現(xiàn)不論患者呼吸困難嚴重程度如何, AECOPD患者較低強度的早期肺康復(fù)都是可行的, 且明顯提高患者的運動耐力。Mu rphy等通過前瞻性對照研究了31 例AECOPD 患者行早期肺康復(fù)(出院當天進行, 為期6周)的效果, 發(fā)現(xiàn)行早期肺康復(fù)的AECOPD患者運動耐力、生活質(zhì)量、呼吸困難癥狀均有明顯改善。因而, 為了能讓更多的COPD患者能從肺康復(fù)中更受益, 對于AECOPD患者應(yīng)該早期進行康復(fù)鍛煉。

開始時機

雖然AECOPD患者早期肺康復(fù)的可行性和效果已得到認可, 但在急性加重期何時進行早期肺康復(fù),而使患者最大程度地從肺康復(fù)中受益, 尚沒有論證。急性加重的感染控制后, 就可以開始運動康復(fù), 有利于縮短住院時間, 對于氣管插管、機械通氣的患者于感染控制后進行肺康復(fù), 有利于脫機和脫機后的咳嗽、咳痰 [3]。

運動量和運動方法

運動量應(yīng)從小強度開始, 循序漸進, 直至最大化。對于因呼吸困難而不能完成預(yù)定訓練計劃的, 可行間歇運動, 所謂間歇運動, 即運動與休息相交替,可減輕呼吸困難和運動時肌肉中乳酸的聚集, 從而增加運動量提高運動強度。初期的運動方法主要包括推拿、按摩、肌電刺激等被動運動和握手、翻身、變換坐臥位、扶床站立、步行、無創(chuàng)通氣和(或)吸氧下主動活動等。

總之, 綜合性的肺康復(fù)治療可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀, 提高運動耐量及HRQL。在對COPD 患者行肺康復(fù)治療時, 應(yīng)遵循早期、聯(lián)合不同方法及個體化原則,因人而異地建立有計劃的、切實可行的康復(fù)方案。長期以來, 由于許多COPD患者治療觀念相對滯后, 對藥物治療依賴性強, 忽視或者不能理解主動進行積極肺功能康復(fù)的重要性, 導(dǎo)致COPD患者沒有進行低成本、高療效的肺康復(fù)治療。因此, 呼吸科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極鼓勵COPD患者進行綜合性肺康復(fù)治療。

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