控制心室率是房顫治療的基本目標(biāo)之一。室率控制的優(yōu)點(diǎn)是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80％左右。迄今為止的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，節(jié)律控制和室率控制在房顫患者全因死亡、心血管死亡、腦卒中、心力衰竭進(jìn)展及生活質(zhì)量改善等方面無明顯差異。所以2014英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National 

Institute for Health and Clinical Excellence, 

NICE)房顫指南指出目前無證據(jù)顯示在預(yù)防卒中及降低死亡率方面控制心律治療優(yōu)于控制心率，因此治療的主要目的是控制癥狀，對(duì)于大多數(shù)房顫患者，心率控制為一線治療策略，除非是經(jīng)過臨床評(píng)估更適合節(jié)律控制策略的患者（如新發(fā)房顫和可逆原因?qū)е碌姆款潱?br>

房顫心室率控制的方法包括藥物治療和消融房室結(jié) 心臟起搏，其中用于控制心室率的主要藥物有β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物以及胺碘酮?？刂品款澬氖衣是靶枰獙?duì)患者進(jìn)行一系列的臨床評(píng)估，包括患者癥狀的嚴(yán)重程度，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，是否存在心力衰竭，有無房顫的促發(fā)/協(xié)同因素以及目前正服用的藥物情況等。 

關(guān)于房顫心室率控制的目標(biāo)，2010年發(fā)表于《新英格蘭雜志》的RACE 

II研究入選了614例持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月的房顫患者，均采用控制心室率治療。將患者隨機(jī)分為心室率寬松控制組（靜息心率<110次/分）和心室率嚴(yán)格控制組（靜息心率<80次/分，中等度運(yùn)動(dòng)心率<110次/分）。結(jié)果表明，3年時(shí)寬松控制組和嚴(yán)格控制組主要終點(diǎn)的累積發(fā)生率是分別為12.9％和14.9％（90％CI 

7.6-3.5; P<0.001）。寬松控制組較嚴(yán)格控制組有更多的患者達(dá)到了心率目標(biāo)或靶心率［（304 (97.7％) 

vs.203(67.0％)；P<0.001］，并且只需較少的門診探訪［（75（中位數(shù)為0）vs. 684（中位數(shù)為2）； 

P<0.001］。兩組患者的癥狀及不良事件發(fā)生率相似。該項(xiàng)研究表明，在永久性心房顫動(dòng)患者，寬松的的心率控制與嚴(yán)格的心室率控制同樣有效并且更容易實(shí)現(xiàn)。 

最新的2014 AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)于房顫心室率控制的推薦如下： 

Ⅰ類推薦

陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β- 

阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率（證據(jù)級(jí)別：B）。無預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療（證據(jù)級(jí)別：B）?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制評(píng)價(jià)，按需要調(diào)整藥物治療以維持心室率在生理范圍（證據(jù)級(jí)別：C）。 

Ⅱa 類推薦

對(duì)房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率＜ 80 

次/min）策略是合理的（證據(jù)級(jí)別：B）。無預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對(duì)心室率控制可能有用（證據(jù)級(jí)別：B）。當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率（證據(jù)級(jí)別：B）。

Ⅱb 類推薦

只要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率＜ 110 

次/min）可能合理（證據(jù)級(jí)別：B）。當(dāng)其他措施失敗或禁忌時(shí)，口服胺碘酮對(duì)心室率控制可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）。 

Ⅲ類推薦

有害：以前未曾嘗試用藥物進(jìn)行心室率控制時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合永久心室起搏而改善心室率控制（證據(jù)級(jí)別：C）。失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)一步惡化（證據(jù)級(jí)別：C）。房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：B）。永久性房顫患者，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆控制心室率，因?yàn)槠湓黾幼渲?、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡?lián)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：B）。 

通過與以往房顫指南的比較我們可以發(fā)現(xiàn)胺碘酮用于房顫心室率控制的觀點(diǎn)變遷：以往指南將“胺碘酮可用于無房室旁路的心衰合并房顫患者控制心室率”作為I類推薦，而2014年新版房顫指南將“靜脈應(yīng)用胺碘酮推薦應(yīng)用于無預(yù)激的癥狀性房顫患者控制心室率”降為IIa類推薦。以往指南將“靜脈應(yīng)用胺碘酮用于其他治療方法無效或禁忌的房顫患者控制心室率”作為IIa類推薦，2014年新指南將其降至IIb類推薦。以往指南將“靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于存在房室旁路、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者控制心室率“作為IIb類推薦，而2014年薪指南將指出“合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（III類）”。也就是說在新指南中胺碘酮在房顫心室率控制中的地位明顯下降。

在2014 

AHA/ACC/HRS房顫指南的心室率控制建議中我們發(fā)現(xiàn)沒有關(guān)于地高辛的推薦，那么地高辛哪里去了？地高辛在臨床極為常用，但它起效緩慢，需要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，既往研究提示它對(duì)死亡率的影響為中性，對(duì)運(yùn)動(dòng)心室率控制差，主要用于控制靜息心室率。以往很多人認(rèn)為地高辛＋ 

β-阻滯劑是房顫心室率控制的“黃金”組合，事實(shí)真的如此嗎？2014年8月發(fā)表于JACC雜志上的一項(xiàng)研究評(píng)估了房顫死亡率與地高辛之間的關(guān)系。文章采用TREAT-AF研究的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩選2004至2008年就診90天內(nèi)新診斷非瓣膜性房顫患者。在122 

465名患者（年齡72.1?10.3歲）中，共有28 

679名患者接受地高辛治療，結(jié)果顯示地高辛治療患者的累計(jì)死亡率高于非地高辛治療者，分別為95/1000人年和67/1000人年，校正多變量、傾向性匹配甚至校正藥物依從性后，地高辛仍與房顫死亡獨(dú)立相關(guān)。死亡風(fēng)險(xiǎn)不受年齡、性別、心衰、腎功能或聯(lián)合使用β阻滯劑、胺碘酮或華法林等影響。該研究的結(jié)論向地高辛用于房顫的治療推薦發(fā)起了挑戰(zhàn)。 

總之，筆者認(rèn)為，β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是控制房顫心室率的主要藥物；地高辛不再做為房顫心室率控制的一線用藥，僅推薦用于β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率效果不佳或合并心衰的房顫患者；對(duì)于無預(yù)激的癥狀性房顫，可以考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫伴快速心室率，特別是在其它藥物無效或無法使用時(shí)；房顫心室率應(yīng)以最大限度的緩解病人癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，至于控制的具體目標(biāo)（靜息心率<80bpm或者<110bpm）因人而異。  

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