肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過(guò)多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會(huì)適應(yīng)能力。

1.肥胖癥的評(píng)估

（一）病因調(diào)查評(píng)估

1.既往肥胖癥相關(guān)病史 包括：（1）兒童青少年時(shí)期超重或肥胖癥病史；（2）體重變化的誘因（如明顯的生活變故、工作變更、戒煙等）；（3）既往曾經(jīng)嘗試過(guò)的減重方式及效果；（4）有無(wú)可能引起體重增加的疾病史（如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病等）；（5）有無(wú)可能引起體重增加的藥物史（如糖皮質(zhì)激素、抗精神病類藥物等）；（6）肥胖癥相關(guān)疾病病史及治療史。2.家族史 包括：肥胖癥家族史及主要的肥胖癥相關(guān)疾病家族史。3.個(gè)人史（生活方式調(diào)查）包括：（1）飲食習(xí)慣（如口味喜好、有無(wú)暴飲暴食等）；（2）運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；（3）睡眠情況；（4）工作性質(zhì)及工作強(qiáng)度；（5）吸煙史；（6）飲酒史等。

（二）精神心理評(píng)估

建議對(duì)超重或肥胖癥患者進(jìn)行初步的精神心理評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致超重或肥胖以及由超重或肥胖導(dǎo)致的潛在精神心理問(wèn)題。常用心理評(píng)估初步篩查量表包括但不限于：（1）9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire-9, PHQ-9[115]）；（2）7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxietydisorder7-item, GAD-7 [116]）；（3）進(jìn)食障礙調(diào)查量表（eatingdisorderinventory, EDI [117]），建議由精神心理專業(yè)醫(yī)師作出診斷。

（三）體格檢查項(xiàng)目

1.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)計(jì)算：身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，具體測(cè)量/計(jì)算方法見(jiàn)附件1。2.肥胖癥相關(guān)疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關(guān)體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫等。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

1.肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估，需至少包括：（1）血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平；（2）血脂譜：TC、HDL-C、LDL-C、TG；（3）血尿酸；（4）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；（5）腎功能：血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）等。2.評(píng)估有無(wú)導(dǎo)致肥胖癥的繼發(fā)性原因，需至少包括：（1）甲狀腺功能：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）及游離 T4 水平（free thyroxine, FT4）；（2）庫(kù)欣綜合征篩查：當(dāng)臨床疑似存在庫(kù)欣綜合征時(shí)進(jìn)行篩查；（3）性腺功能：當(dāng)臨床疑似存在性腺功能減退時(shí)進(jìn)行篩查。

（五）體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定

1.體脂含量測(cè)定 體脂含量是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，目前測(cè)定脂肪含量的方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法等。BIA 法可作為臨床初步篩查應(yīng)用，如需進(jìn)一步精確評(píng)估，可使用 DEXA 法，以較為準(zhǔn)確地評(píng)估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。 2.內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定 內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定可反映內(nèi)臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部 CT 和 MRI，二者均可較為精準(zhǔn)地反映脂肪在內(nèi)臟及外周組織的分布，但上述影像學(xué)檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。

（六）肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估

肥胖癥相關(guān)疾病初篩可以問(wèn)卷方式進(jìn)行，常用問(wèn)卷包括健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（36-item short-form, SF-36 [118]、摩爾海德生活質(zhì)量問(wèn)卷[119]）、體重對(duì)生活質(zhì)量影響量表（the impact ofweight on quality of life, IWQOL-Lite [120]）、抑郁自評(píng)量表（ self-rating depression scale, SDS [121] ）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS [122]）、Epworth 嗜睡程度評(píng)價(jià)表[123]）、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOP-Bang questionnaire, STOP-BANG [124]）、胃食管反流自測(cè)量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire, GERD-Q [125]）等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于 OSAS，可應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)記錄儀進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography, PSG）。對(duì)于NAFLD，可行腹部（肝臟）超聲、肝臟瞬時(shí)彈性成像、腹部（肝臟）CT 或 MRI 檢查，采用肝纖維化4 因子指數(shù)（fibrosis 4score, FIB-4）[126, 127]、NAFLD 肝纖維化評(píng)分（NAFLDfibrosis score, NFS）[128]，必要時(shí)通過(guò)肝臟活檢病理進(jìn)一步評(píng)估肝臟疾病進(jìn)展。 其他導(dǎo)致肥胖癥的繼發(fā)性病因篩查，包括但不限于：（1）甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查；（2）腎上腺：臨床疑似腎上腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行腎上腺CT 或超聲檢查；（3）腦垂體：臨床疑似垂體相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行垂體 MRI 檢查。

（七）功能學(xué)檢查

流行病學(xué)研究顯示，超重或肥胖癥與生活質(zhì)量下降以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，因此有必要對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行身體功能評(píng)估，了解體重對(duì)于其生活的影響，必要時(shí)還需要對(duì)重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，包括如超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、基礎(chǔ)代謝分析等相關(guān)檢查。

（八）其他評(píng)估內(nèi)容

為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個(gè)體化診療方案，還需要對(duì)患者進(jìn)行家庭、社會(huì)資源支持評(píng)估，并了解患者減重的動(dòng)機(jī)以及預(yù)期目標(biāo)，與患者共同商討合理的減重計(jì)劃。

2.肥胖癥的治療原則

肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過(guò)多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會(huì)適應(yīng)能力。此外，改善與肥胖相關(guān)的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會(huì)適應(yīng)水平也是肥胖癥治療的重要內(nèi)容。肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和程度。對(duì)于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3-6 個(gè)月之內(nèi)至少將體重降低 5%-15%并維持；對(duì)于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時(shí)，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過(guò)程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6 個(gè)月對(duì)減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來(lái)數(shù)字健康工具，如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)健康應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等在肥胖癥管理中得到研究和應(yīng)用。在制定減重治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過(guò)醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)和程度，在基礎(chǔ)治療之上，本指南推薦采取如下診療路徑。

3.行為心理干預(yù)

肥胖癥不僅是病理生理問(wèn)題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會(huì)因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預(yù)在肥胖癥管理中具有重要作用。

肥胖癥的行為干預(yù)方式主要包括：（1）行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對(duì)壓力技巧，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對(duì)饑餓和飽足感的感知能力；（2）目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長(zhǎng)期減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評(píng)估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力[129, 130]。

肥胖癥的心理干預(yù)方式包括：（1）認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：包括6-9 次面對(duì)面的治療，每次 90 分鐘，涉及行為療法和認(rèn)知療法兩個(gè)主要部分。其中，行為療法包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣、體育運(yùn)動(dòng) 3 個(gè)模塊，在健康教育模塊，治療師要向患者介紹肥胖的相關(guān)科普知識(shí)，與患者建立積極良好的關(guān)系，介紹CBT治療原則，幫助患者建立自我監(jiān)測(cè)和制定合適的目標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣模塊中，幫助患者自我監(jiān)控飲食，并養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔(dān)飲食后果；體育運(yùn)動(dòng)模塊中，帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)時(shí)間管理技能，增加日?；顒?dòng)，建立電子產(chǎn)品使用的家庭規(guī)則，并尋找替代活動(dòng)，識(shí)別并尋找行為改變的阻力。認(rèn)知療法包括識(shí)別消極想法和情緒、自動(dòng)思維、壓力管理、問(wèn)題解決、自尊和身體形象、維持和預(yù)防復(fù)發(fā)共 6 個(gè)模塊。

識(shí)別消極想法和情緒模塊中，幫助患者識(shí)別和記錄與飲食和身體活動(dòng)習(xí)慣相關(guān)的想法和情緒；自動(dòng)思維模塊討論參與者如何影響他們的自動(dòng)思維，并挑戰(zhàn)消極認(rèn)知的有效性和作用；壓力管理模塊學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)策略，避免情緒化進(jìn)食；問(wèn)題解決模塊學(xué)習(xí)區(qū)分饑餓和渴望，學(xué)習(xí)處理食物有關(guān)的困難情境；自尊和身體形象模塊促進(jìn)自尊和健康的身體形象；維持預(yù)防和預(yù)防復(fù)發(fā)模塊包括回顧行為矯正目標(biāo)和應(yīng)對(duì)計(jì)劃，學(xué)習(xí)采用認(rèn)知策略來(lái)幫助改善體重的維持，學(xué)習(xí)制定應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)情況的計(jì)劃。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、感覺(jué)和行為之間的關(guān)系，并利用涉及動(dòng)機(jī)增強(qiáng)、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解決和知識(shí)/技能獲取的技術(shù)來(lái)促進(jìn)可持續(xù)的飲食行為改變；CBT 有助于幫助肥胖癥換著思考與飲食習(xí)慣相關(guān)的情緒和消極的自動(dòng)想法，幫助調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)解決問(wèn)題，以應(yīng)對(duì)難以控制食物的高風(fēng)險(xiǎn)情況，改變自尊和身體形象，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)知策略[131, 132]；（2）情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來(lái)的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過(guò)精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊[129]；（3）互助團(tuán)體支持：鼓勵(lì)患者參與互助小組或支持團(tuán)體，構(gòu)建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力和堅(jiān)持治療的信心[133]。

實(shí)施行為與心理干預(yù)后，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，觀察干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整心理輔導(dǎo)內(nèi)容。

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