近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢。作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘的主要危險因素。

因此，肥胖癥的及時治療至關(guān)重要，通過多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinaryteam，MDT）的診療模式可以有效提升肥胖癥診療水平。

一、肥胖癥的定義

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將肥胖癥定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積，目前肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于以下3個標(biāo)準(zhǔn)：

1、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI，kg/m2）

根據(jù)肥胖癥國際分級標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及肥胖癥診療指南專家組的討論共識，建議BMI達(dá)到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2為輕度肥胖癥、達(dá)到32.5kg/m2且低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達(dá)到37.5kg/m2且低于50 kg/m2為重度肥胖癥、達(dá)到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥。

2、腰圍

腰圍是反映中心性肥胖的常用指標(biāo)，基于我國成年人群特點和健康風(fēng)險評估，正常腰圍定義為<85cm（男性）和<80cm（女性），腰圍≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可診斷為中心性肥胖。此外，腰圍/臀圍比（waist-hip ratio, WHR）是另一個反映中心性肥胖的指標(biāo)，當(dāng)WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）時，也可診斷為中心性肥胖。

3、體脂比

目前將成年人體脂比超過25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法。

二、肥胖癥的相關(guān)危害

肥胖癥導(dǎo)致的相關(guān)疾病，包括血糖異常、血脂異常、高血壓、心血管疾病、精神心理異常等其他疾病，這些疾病會嚴(yán)重危害我們的身體健康。

1、血糖、血脂、血壓異常

超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風(fēng)險越大。

肥胖癥患者常合并血脂紊亂，其中以甘油三酯（triglyceride，TG）水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相關(guān)。此外，也常見低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和總膽固醇TC）水平增高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。

肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，52%在術(shù)前患有高血壓，肥胖相關(guān)性高血壓的診斷切點定為≥140/90mmHg。

2、心血管疾病

肥胖癥是心血管疾病的獨立危險因素。肥胖癥患者常合并有動脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風(fēng)險顯著增加。

3、精神心理異常

肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關(guān)，是精神心理健康狀況惡化的一個危險因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風(fēng)險顯著增加。

4、腦亞健康改變

高BMI水平累積風(fēng)險及BMI變化與腦亞健康改變（包括大腦體積減少、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷以及白質(zhì)病變的增多）顯著相關(guān)。

5、其他疾病

包括非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、男性生殖內(nèi)分泌功能異常、一些惡性腫瘤、膽石癥、膝、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎疾病等。

三、肥胖癥的治療

肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會適應(yīng)能力。

肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險和程度。對于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3-6個月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6 個月對減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評估。

肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運動干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。同時，在制定減重治療方案時，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)、運動、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。（診療路徑詳見圖1）

圖1：超重和肥胖癥診療路徑

1、行為心理干預(yù)

肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預(yù)在肥胖癥的管理中具有重要的作用。

（1）行為干預(yù)方式主要包括：

行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對壓力技巧，避免因情緒波動導(dǎo)致過度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對饑餓和飽足感的感知能力。

目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長期的減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力。

（2）心理干預(yù)方式包括：

認(rèn)知行為療法：包括6-9次面對面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認(rèn)知療法兩個主要部分。

情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊。

互助團(tuán)體支持：鼓勵患者參與互助小組或支持團(tuán)體，構(gòu)建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者的社會適應(yīng)能力和堅持治療的信心。

2、運動干預(yù)

主動運動是肥胖癥運動干預(yù)的重要措施。對于肥胖癥患者來說，運動干預(yù)方案應(yīng)該以注重患者的安全為原則，在運動風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個體化的運動處方，隨訪患者運動的執(zhí)行情況，并進(jìn)行動態(tài)評估，適時根據(jù)患者的心肺功能和健康狀況的改善，逐漸增加運動的總量和強(qiáng)度。

（1）評估與篩查：了解患者的運動習(xí)慣和參與意愿，排除常見合并癥，建議測定體脂成分和肌肉含量，并強(qiáng)烈推薦使用心肺運動試驗以了解患者在運動中的氧脈搏拐點。

（2）力量抗阻訓(xùn)練：推薦力量訓(xùn)練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運動中的主動攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓(xùn)練；推薦自重抗阻訓(xùn)練，主要針對大肌肉群進(jìn)行靜態(tài)或等長阻力訓(xùn)練，如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅固堅實度，保證各項動態(tài)訓(xùn)練的安全，減少受傷風(fēng)險。

（3）有氧耐力運動：進(jìn)行有氧耐力運動需先測量靜態(tài)心率，然后計算出靶心率，并在運動式監(jiān)測心率，使心率處于有氧耐力運動靶心率區(qū)間。在減重期間，成年人應(yīng)該每周進(jìn)行150～420分鐘的有氧耐力運動；在體重的維持階段，應(yīng)該每周進(jìn)行200～300分鐘的有氧耐力運動，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運動大肌群的運動。

（4）拉伸：建議患者進(jìn)行靜態(tài)/動態(tài)等拉伸，從而增強(qiáng)身體的柔韌性。

（5）培養(yǎng)運動習(xí)慣和愛好：幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運動興趣和對運動能量消耗概念的認(rèn)知，對維持減重效果和長期運動習(xí)慣顯得尤為重要。

3、臨床營養(yǎng)治療

（1）臨床營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦

臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，是指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預(yù)計劃，并在一定時期內(nèi)實施與監(jiān)測。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個性化飲食計劃，并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。

針對臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在提高醫(yī)學(xué)減重的質(zhì)量，同時有助于改善患者的臨床結(jié)局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預(yù)、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。

（2）臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療

①肥胖癥合并T2DM：在制定膳食處方時應(yīng)注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。

②肥胖癥合并NAFLD：通過生活方式改善體重后 NAFLD 可以得到不同程度改善?？赏ㄟ^綜合減重措施，達(dá)到能量攝入與消耗的負(fù)平衡，根據(jù)個體情況酌情選擇相適應(yīng)的飲食模式。

③肥胖癥合并高尿酸血癥：肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時需限制高嘌呤食物的攝入，保證足量飲水，以減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。

④肥胖癥合并PCOS：對于超重和肥胖癥PCOS患者給予生活方式干預(yù)減輕體重，可改善中心性肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常以及生殖和心理健康。

⑤肥胖癥合并高血壓：臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預(yù)方式之一，原則為控制能量平衡膳食。

⑥肥胖癥合并血脂異常：肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發(fā)血脂異常。堅持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%-25%，烹調(diào)用油不超過25g/d，減少動物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產(chǎn)品、豆類制品等，增加膳食纖維攝入。

⑦肥胖癥合并心血管疾?。?/strong>通過調(diào)整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等促進(jìn)心臟代謝健康。

4、藥物治療

近些年來，減重藥物的研發(fā)進(jìn)展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。

目前在我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者的減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。

我國目前尚未批準(zhǔn)用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應(yīng)用藥物治療肥胖癥應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范使用，需要在充分評估患者病情及有無禁忌證后方可起始應(yīng)用，同時在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時調(diào)整治療方案。（以下表1是國內(nèi)已獲批用于治療原發(fā)性肥胖癥的藥物比較）

表1：國內(nèi)已獲批用于治療原發(fā)性肥胖癥的藥物比較

5、減重與代謝手術(shù)治療

減重與代謝手術(shù)的機(jī)制是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達(dá)到限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術(shù)同時可有效改善甚至緩解肥胖癥相關(guān)疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血壓等，并且他們的機(jī)制獨立于體重減輕。

手術(shù)的適應(yīng)證如下：

（1）18-70周歲人群BMI≥32.5kg/m2，或者BMI≥27.5kg/m2合并T2DM（無論T2DM內(nèi)科治療是否有效）。

（2）18-70周歲人群BMI達(dá)到27.5kg/m2且低于32.5kg/m2，內(nèi)科減重?zé)o效，或者合并肥胖癥相關(guān)其他疾病，內(nèi)科治療無效。

（3）≥70周歲的老年人群，可參考18-70周歲人群手術(shù)適應(yīng)證，但同時需綜合考慮合并疾病及身體機(jī)能，經(jīng)多學(xué)科討論及充分知情同意后決定。

（4）<18周歲的兒童或青少年，體重超過同齡人95%百分位的140%，或者體重超過同齡人 95%百分位的120%且合并肥胖癥相關(guān)疾病而內(nèi)科治療無效，需綜合考慮合并疾病、發(fā)育狀況及對未來的影響，經(jīng)多學(xué)科討論及充分知情同意后決定。

（5）重度肥胖癥患者手術(shù)后，如依然處于肥胖癥狀態(tài)和/或病理狀態(tài)，需要持續(xù)性治療肥胖癥和（或）肥胖癥相關(guān)疾病，包括非手術(shù)治療及再次手術(shù)治療。

（6）此外，18-70周歲人群BMI達(dá)到25.0kg/m2且低于27.5kg/m2，且合并T2DM，內(nèi)科強(qiáng)化治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)，如進(jìn)行手術(shù)治療探索，需經(jīng)倫理委員會正式批準(zhǔn)研究方案，并充分知情同意。

6、中醫(yī)藥治療

肥胖癥的中醫(yī)藥治療遵循整體觀念和辨證論治。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可依據(jù)患者體質(zhì)、中醫(yī)辨證、季節(jié)時令、地理環(huán)境等因素進(jìn)行辨證施膳；可以采用中醫(yī)導(dǎo)引法輔助進(jìn)行體重管理；也可運用“正念干預(yù)”作為中醫(yī)心理調(diào)適方案進(jìn)行行為心理干預(yù)。

肥胖癥是一種嚴(yán)重影響人類健康的代謝性疾病。通過行為心理干預(yù)、運動干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療等手段，可以有效控制肥胖癥的進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生。然而，肥胖癥的治療是一個長期而復(fù)雜的過程，需要醫(yī)護(hù)人員、患者以及家屬的共同努力。希望大家能夠樹立正確、健康的生活觀念和行為習(xí)慣，遠(yuǎn)離肥胖癥的困擾，擁有一個健康的身體。

參考文獻(xiàn)：

國家衛(wèi)生健康委員會《肥胖癥診療指南（2024 年版）》

編輯 | 麥麥

排版 | 麥麥

審核 | 暖暖

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