首頁(yè) 資訊 JAMA綜述：對(duì)肥胖患者的評(píng)估及生活方式管理（上）

JAMA綜述：對(duì)肥胖患者的評(píng)估及生活方式管理（上）

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月27日 23:44

作者：羅伯特·F·庫(kù)什納等（美國(guó)芝加哥西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌學(xué)、代謝和分子醫(yī)學(xué)部等）

意義盡管1/3的美國(guó)成人肥胖，但對(duì)肥胖的識(shí)別率及治療率卻依然低。臨床醫(yī)師的參與至關(guān)重要，他們可為超重或肥胖患者提供指導(dǎo)和幫助，以解決這個(gè)許多慢性疾病的潛在病因。

目的描述當(dāng)前對(duì)肥胖評(píng)估和生活方式管理的最佳實(shí)踐，并且用實(shí)例對(duì)如何將國(guó)家心、肺和血液研究所（NHLBI）發(fā)起的、基于一項(xiàng)系統(tǒng)性證據(jù)回顧的成人超重和肥胖管理更新版指南（2013年）應(yīng)用于一例個(gè)體患者進(jìn)行展示。

證據(jù)評(píng)價(jià) 為制定成人超重和肥胖管理指南（2013）所進(jìn)行的系統(tǒng)性證據(jù)回顧，支持5個(gè)方面（危險(xiǎn)評(píng)估、減重的益處、減重飲食、綜合性的生活方式干預(yù)方法以及減重手術(shù)）的治療建議；關(guān)于該范圍之外的領(lǐng)域，推薦建議由其他指南支持：關(guān)于肥胖，由1998年NHLBI發(fā)起的肥胖指南以及國(guó)家健康和臨床優(yōu)化中心以及諸如美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)肥胖治療醫(yī)師學(xué)會(huì)等加拿大和美國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)的相關(guān)指南進(jìn)行支持，關(guān)于體力活動(dòng)的推薦建議，由2008年美國(guó)人體力活動(dòng)指南進(jìn)行支持；對(duì)PubMed進(jìn)行檢索，檢出近期的、涉及抑郁與肥胖、體重管理的動(dòng)機(jī)性訪談、對(duì)減重的代謝適應(yīng)力以及肥胖藥物治療方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

結(jié)果 肥胖管理的第一步是對(duì)所有成人進(jìn)行超重和肥胖的篩查，應(yīng)獲取病史，以評(píng)估影響肥胖的多種決定性因素，包括飲食和體力活動(dòng)模式、社會(huì)心理因素、使體重增加的藥物以及家族特征。要重點(diǎn)關(guān)注肥胖的并發(fā)癥，以檢出將從治療獲得最大益處的患者，這比單用體質(zhì)指數(shù)（BMI，計(jì)算方法為體重的公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方）進(jìn)行治療決定更為有用。指南（2013年）建議臨床醫(yī)師為可從減重受益的患者（BMI≥30，有或無(wú)并存疾病，或者BMI≥25，有1種并存疾病或危險(xiǎn)因素）提供強(qiáng)化、多組分的行為干預(yù)措施。有些臨床醫(yī)師在他們的初級(jí)醫(yī)療實(shí)踐中提供這些干預(yù)，而其他一些醫(yī)師則轉(zhuǎn)診患者以接受這些服務(wù)。通過(guò)改變飲食和體力活動(dòng)行為，建立能量的負(fù)平衡，以實(shí)現(xiàn)減重的目的。指南（2013年）認(rèn)可通過(guò)強(qiáng)化干預(yù)、進(jìn)行綜合性生活方式的治療。可在臨床醫(yī)師的診室進(jìn)行這些治療，或者（將患者）轉(zhuǎn)給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或商業(yè)化的減重項(xiàng)目。常規(guī)的減重目標(biāo)為5%～10%，患者可從減重中獲得健康益處，而沒(méi)必要一定要達(dá)到BMI<25。

結(jié)論和相關(guān)性 應(yīng)首先對(duì)肥胖患者進(jìn)行篩查和評(píng)估，然后開始治療或轉(zhuǎn)診治療，這些都應(yīng)被納入初級(jí)醫(yī)療實(shí)踐中。如果臨床醫(yī)師能夠檢出適于接受減重干預(yù)的患者，并且就如何達(dá)到和維持適度減重，提供明智的建議和幫助，他們就可消除許多并存疾病的潛在動(dòng)因，并對(duì)患者的健康狀況產(chǎn)生重大影響。

本文譯自：Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews.JAMA 2014 Sep 3;312(9):943-52（張福奎譯）

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T女士是一名40歲的女性。自從4年前雙胎妊娠后，體重進(jìn)行性增加了13.6 kg（30磅），她為此感到沮喪和擔(dān)心。在她的飲食和體重史中，值得注意的是，她十幾歲時(shí)患有神經(jīng)性厭食癥和貪食癥，回憶中學(xué)時(shí)的體重為45 kg（99 磅）。在接受關(guān)于進(jìn)食障礙的心理咨詢后，她的體重持續(xù)增加，33歲時(shí)達(dá)82.7 kg（182 磅）。在35歲時(shí)，她懷上雙胞胎，妊娠期體重顯著增加[分娩時(shí)增至114.5 kg（252磅）]，她在妊娠期并發(fā)了先兆子癇。分娩后，她的體重仍較妊娠前多出了4.5 kg（10磅）。她以前為控制體重而進(jìn)行的嘗試包括參加了2次商業(yè)化的體重管理項(xiàng)目，并獲得些許的短期成功。

T女士已經(jīng)結(jié)婚7年，兩個(gè)4歲大的雙胞胎身體健康。她是一名執(zhí)業(yè)護(hù)士，每周上3組（每組12小時(shí)）的輪班。她每天吃3頓快餐和方便食品餐，未對(duì)卡路里進(jìn)行關(guān)注。她經(jīng)常在下班回家的路上在車?yán)锍酝聿?，并且她還經(jīng)常整天零叼食物吃個(gè)不停。體力活動(dòng)局限于工作和最低限度的日常生活活動(dòng)。

在她的病史中，有意義的是有抑郁癥和接受過(guò)心臟消融治療的室上性心動(dòng)過(guò)速，她唯一的藥物治療為氟西汀，劑量為80 mg/d。

在體檢中，T女士看上去身體狀況良好，體重為100 kg，身高為167 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI，計(jì)算方法為體重的公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方）為35.8，她的血壓為120/80 mmHg，脈搏為76次/分鐘，腰圍測(cè)量為121.4 cm（48英寸），在空腹實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果中，引人注意的是血糖為101 mg/dl，總膽固醇為157 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇為138 mg/dl，甘油三酯為157mg/dl，高密度脂蛋白膽固醇為38 mg/dl，糖化血紅蛋白為5.5%，促甲狀腺素為3.17 mIU/L。

T女士：她的看法

我一直在為體重掙扎，一直是一名情緒化的食客。在我年輕的時(shí)候，由于新陳代謝較快，較容易（控制體重）。我的生活壓力源很少，有較多的時(shí)間用于鍛煉。我也有來(lái)自同伴的壓力或者羞恥感，想要（體形）好看些。

在我上中學(xué)的時(shí)候，我曾患有進(jìn)食障礙、神經(jīng)性厭食癥以及之后的貪食癥。但幸運(yùn)的是，我恢復(fù)了，并且過(guò)了數(shù)年的正常生活。盡管我戰(zhàn)勝了神經(jīng)性厭食癥，但是我從未真正學(xué)會(huì)進(jìn)食正常份量的健康均衡飲食。我的體重繼續(xù)以緩慢而穩(wěn)定的速度增加。我大學(xué)畢業(yè)后有了一帆風(fēng)順的職業(yè)，已婚，并且有了孩子。隨著年齡的增大，生活變得緊張，我仍舊是一名情緒化的食客，從未真正學(xué)會(huì)如何設(shè)定進(jìn)食上下限或者吃健康的食物及份量。我的體重增加相當(dāng)可觀，確切地說(shuō)，8年增加了56磅（26.3 kg）。

我在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作，穿醫(yī)院手術(shù)服上班，容易把多余的體重隱藏起來(lái)，直到情況變得失去控制。我每個(gè)季節(jié)都要買更大尺寸的衣服。我記得想過(guò)：我可以吃得更多，最后再進(jìn)行腹部整形、吸脂或者甚至胃旁路術(shù)。然后，現(xiàn)實(shí)是，我40歲了，意識(shí)到那些手術(shù)操作不僅昂貴，而且也有危險(xiǎn)。我怎么能放任自己體重增加這么多？我需要為我的孩子樹立更好的榜樣，并且做整形手術(shù)只是一種權(quán)宜之計(jì)，并不能帶來(lái)我所需要的、生活方式改變可帶來(lái)的長(zhǎng)期益處。我在工作中會(huì)接觸到心臟病患者，我知道對(duì)于我自身來(lái)說(shuō)，患上心臟病或心衰只是時(shí)間早晚的問(wèn)題。

一到40歲，我意識(shí)到自己是一例典型的代謝綜合征案例，并且體重失去了控制。我向我的醫(yī)師求助，主要是因?yàn)槲抑牢易约盒枰恍I(yè)責(zé)任感。我需要學(xué)習(xí)（飲食）份量控制以及如何堅(jiān)持鍛煉。我知道我會(huì)過(guò)更長(zhǎng)壽、更健康的生活，給孩子們樹立更好的榜樣。回顧過(guò)去，我意識(shí)到盡管自己從未因?yàn)檫M(jìn)食障礙住過(guò)院，十幾歲時(shí)，在我實(shí)際與進(jìn)食障礙抗?fàn)幤陂g，也從一位營(yíng)養(yǎng)師兼心理學(xué)家那里接受過(guò)全面的門診治療，但我從未真正得到完全控制。

圖 T女士的生活方式事件—體重圖

初級(jí)醫(yī)療從業(yè)人員如何幫助這例患者？

T女士表現(xiàn)了一幅常見(jiàn)的場(chǎng)景：肥胖起源于童年時(shí)代，成人后，進(jìn)行性體重增加，生活事件、壓力和藥物使之惡化。T女士在小時(shí)候由紊亂的飲食行為，經(jīng)歷過(guò)一次通常與體重增加有關(guān)的生活事件——妊娠，承受著與工作有關(guān)的壓力（包括睡眠剝奪），還承受著作為一位職業(yè)母親的壓力，并且服用可導(dǎo)致體重增加的氟西汀。她因?yàn)轶w重增加而自責(zé)，尤其是自從她認(rèn)為她不僅是一名醫(yī)療保健專業(yè)人員，而且應(yīng)該成為孩子們的榜樣后。在完成兩次商業(yè)性的（減重）項(xiàng)目、并取得稍許成功后，她的體重反彈?；颊甙洋w重反彈看作失敗，但是，肥胖是一種慢性病，復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的。

T女士知道肥胖如何給她帶來(lái)健康問(wèn)題以及需要接受治療。對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)，她的病史并不典型，包括過(guò)去的進(jìn)食障礙以及十幾歲時(shí)體重過(guò)低。盡管她因?yàn)榍啻浩谶M(jìn)食障礙接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)咨詢，并且參加過(guò)2次商業(yè)性減重項(xiàng)目，她仍然缺乏通過(guò)飲食、鍛煉和行為改變來(lái)達(dá)到減重所需要的技能組合。如同大多數(shù)肥胖患者一樣，她曾應(yīng)用自助手冊(cè)或商業(yè)性的項(xiàng)目來(lái)多次嘗試減重。在緊張的個(gè)人和職業(yè)生涯中，她一直違背健康飲食，也不進(jìn)行積極的體力活動(dòng)。在現(xiàn)代社會(huì)中，這些挑戰(zhàn)非常普遍，這是社會(huì)、環(huán)境和行為等肥胖決定因素的例證。

方法和證據(jù)評(píng)價(jià)

成人超重和肥胖管理指南（2013年）的目標(biāo)為幫助初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的所有臨床醫(yī)師（內(nèi)科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)師助理）能夠更有效地管理肥胖。2008年，國(guó)家心、肺和血液研究所（NHLBI）成立了一個(gè)專家小組，對(duì)以前的指南進(jìn)行了更新。方法2遵循醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告、《我們可以信任的臨床實(shí)踐指南》以及《醫(yī)療保健中奏效的結(jié)果—系統(tǒng)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)》。這一嚴(yán)格方法旨在將偏倚降至最小，制定出可信的推薦建議。對(duì)于肥胖指南，只有報(bào)告其結(jié)果來(lái)自觀察期≥6個(gè)月的隨機(jī)臨床試驗(yàn)、意向性治療分析、研究參與的保持率（不低于）80%、治療組的脫落率差異<15%且各治療組的背景干預(yù)措施完全相同的研究，才能被納入證據(jù)評(píng)價(jià)。由于評(píng)價(jià)過(guò)程有關(guān)的時(shí)間和費(fèi)用的因素，在最初提議的、關(guān)于肥胖的23個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題中，只有5個(gè)問(wèn)題可以解決。這5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題闡述了超重和肥胖的危險(xiǎn)以及減重的益處，并且對(duì)飲食、行為治療和手術(shù)這3種治療方法進(jìn)行了評(píng)估。同樣，與指南制定過(guò)程有關(guān)的費(fèi)用問(wèn)題，將文獻(xiàn)評(píng)審的范圍限制在1999-2011年期間發(fā)表的文章。

由指南小組以系統(tǒng)性證據(jù)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，制定推薦建議以及一個(gè)治療流程，并以一篇完整報(bào)告和實(shí)施概要的形式發(fā)表。本文的推薦建議是基于指南的完整報(bào)告，然而，指南必然只是涉及到肥胖管理的某些方面。對(duì)于超出成人超重和肥胖管理指南（2013年）范圍（危險(xiǎn)評(píng)估、減重的益處、減重飲食、綜合性的生活方式干預(yù)方法以及減重手術(shù)）的推薦建議，作者依靠的是其他指南，即對(duì)于肥胖，依靠1998年NHLBI發(fā)起制定的肥胖指南，以及國(guó)家健康和臨床優(yōu)化中心和諸如美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)以及美國(guó)肥胖治療醫(yī)師學(xué)會(huì)等加拿大和美國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)的相關(guān)指南，對(duì)于體力活動(dòng)的推薦建議，作者應(yīng)用的是2008年美國(guó)人體力活動(dòng)指南。通過(guò)檢索PubMed，檢出近期的系統(tǒng)綜述，涉及到抑郁癥和肥胖、體重管理的動(dòng)機(jī)性訪談、對(duì)減重的代謝適應(yīng)以及肥胖的藥物治療。本文中沒(méi)有任何推薦建議是由屬于指南（2013年）排除標(biāo)準(zhǔn)的文章所支持的。

評(píng)估

篩查建議

當(dāng)前，33%的美國(guó)成年人口患有肥胖[肥胖的定義為體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30]。肥胖的患病率因民族和人種的不同而不同，非洲裔美國(guó)女性的患病率（82%）最高。盡管T女士積極尋求體重方面的治療，但肥胖依然時(shí)常未得到診斷和治療不足。

基于肥胖的負(fù)擔(dān)和治療的獲益，美國(guó)預(yù)防服務(wù)特別工作組建議，對(duì)所有成人進(jìn)行肥胖篩查，并且BMI≥30的患者要接受強(qiáng)化、多組分的行為干預(yù)，可以在診室實(shí)施干預(yù)，也可以轉(zhuǎn)給另外一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師——注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，或者參與商業(yè)性的項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)BMI可幫助初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師檢出有肥胖并發(fā)癥危險(xiǎn)的成人患者。因此，近期發(fā)布的成人超重和肥胖管理指南（2013年）推薦，在每年的訪視中，要測(cè)量身高和體重，計(jì)算BMI，或者根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素，（可能需要）更加頻繁的測(cè)量。2009年，當(dāng)《醫(yī)療保健有效性數(shù)據(jù)和信息集》檢測(cè)首次納入對(duì)成人BMI的評(píng)估時(shí)，檢出高危個(gè)體的重要性得到強(qiáng)化。老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃服務(wù)中心（Centers for Medicare &Medicaid Services）也已經(jīng)責(zé)令電子病歷要進(jìn)行BMI計(jì)算，并作為生命體征核心測(cè)量的一部分。電子病歷也可以追蹤體重軌跡，以便在較早的時(shí)間點(diǎn)采取干預(yù)措施，以預(yù)防體重的進(jìn)一步增加。

以肥胖為重點(diǎn)采集病史

一旦肥胖確診，且一例患者出于健康原因需要減重，應(yīng)將影響治療決定的問(wèn)題納入到病史中。這一“以肥胖為重點(diǎn)”的病史可以促使內(nèi)科醫(yī)師制定出量身定制的治療建議，這些建議與患者個(gè)體的需求和目標(biāo)更加一致。一種辨別出（導(dǎo)致）體重增加的行為及生物心理社會(huì)學(xué)決定因素的方法，是讓患者在就醫(yī)之前完成生活方式事件-體重圖的繪制。對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)，體重開始增加，或者體重增加加速，是與戒煙、開始一種藥物治療，或諸如婚姻狀態(tài)或職業(yè)的改變或者一種疾病等生活事件發(fā)生變化同時(shí)發(fā)生的。女性（體重增加）的危險(xiǎn)時(shí)期包括妊娠和絕經(jīng)。應(yīng)激性生活事件常常會(huì)導(dǎo)致飲食和體力活動(dòng)習(xí)慣的改變。采用生活方式事件--體重圖作為一個(gè)對(duì)話示意圖，是以患者為中心的慢性病醫(yī)療的“自傳式方法”改編版本，并且作者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這有助于促進(jìn)從患者的角度進(jìn)行討論。

在開始進(jìn)行咨詢之前，應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行飲食和體力活動(dòng)史方面的評(píng)估。應(yīng)常規(guī)獲取對(duì)心理健康和精神病史的評(píng)估。詢問(wèn)有關(guān)心境障礙的情況非常重要，因?yàn)檫@些問(wèn)題在普通人群中相對(duì)常見(jiàn)，肥胖人群中的發(fā)生率高。T女士就是需要調(diào)查飲食障礙原由的例子，諸如暴食癥、貪食癥、夜食綜合征或者可能影響治療的其他心理學(xué)病況。發(fā)生重癥抑郁發(fā)作時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給一名心理健康醫(yī)療專業(yè)人員，如存在進(jìn)食障礙，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給對(duì)處理這些疾病有經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢師。如果體重軌跡的改變與開始接受一種新的藥物治療是同時(shí)發(fā)生的，那么藥物導(dǎo)致的體重增加則總是應(yīng)考慮的問(wèn)題。表1所列的是與體重增加有關(guān)的常用藥物及可供選擇的、對(duì)體重?zé)o影響或者有減重作用的藥物。T女士正在服用氟西汀，該藥物是一種與體重增加有關(guān)的、常用的抗抑郁處方藥物。如果可能，應(yīng)考慮應(yīng)用對(duì)體重?zé)o影響或者有減重作用的抗抑郁藥物來(lái)替代該藥物。

表1 引起體重增加的藥物及其替代藥物

確定一例患者對(duì)改變生活方式的準(zhǔn)備情況，是初始評(píng)估的重要組成部分。指南（2013年）推薦，在進(jìn)行全面的咨詢服務(wù)之前，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)評(píng)估患者是否適合和已經(jīng)做好準(zhǔn)備，為成功減重而采取必要的措施。許多患者對(duì)于改變長(zhǎng)久以來(lái)的生活方式行為抱有矛盾心理，害怕會(huì)很困難、不舒服或者有被剝奪感。動(dòng)機(jī)性訪談是一種有用的技術(shù)，它可以引發(fā)患者改變和探索矛盾心理的自身動(dòng)機(jī)，并且已顯示這可導(dǎo)致肥胖患者的體重有稍許減輕。

對(duì)肥胖患者進(jìn)行體檢

除BMI之外，指南（2013）和其他臨床實(shí)踐指南還推薦測(cè)量腰圍，作為肥胖相關(guān)的并存情況和危險(xiǎn)因素。對(duì)于（肥胖的）篩查和治療決定，應(yīng)用BMI截點(diǎn)定義健康（18.5～24.9）、超重（25～29.9）和肥胖（≥30）狀態(tài)是非常有價(jià)值的。然而，BMI和心血管疾病危險(xiǎn)以及全因死亡率之間的關(guān)系是曲線特征，當(dāng)采用離散的BMI分類方法時(shí)，可導(dǎo)致對(duì)肥胖相關(guān)危險(xiǎn)的低估。除BMI之外，超重和肥胖的并發(fā)癥與腹部脂肪過(guò)多和體能適合度（fitness）水平獨(dú)立相關(guān)。在骨盆髂嵴水平進(jìn)行（腰圍）的測(cè)量應(yīng)該每年進(jìn)行，用于辨別出那些心血管疾病危險(xiǎn)增加的患者。在指南（2013年）中，腰圍增粗被視為一種危險(xiǎn)因素，對(duì)于BMI介于25～30者，腰圍增粗被視為是一種危險(xiǎn)，有理由采取醫(yī)療干預(yù)措施進(jìn)行減重。如同人群研究結(jié)果所顯示的，腰圍較粗的人群與腰圍正常的人群相比，盡管BMI相似，但肥胖相關(guān)的健康危險(xiǎn)卻升高24。腹部脂肪過(guò)多的閾值因不同的民族和人種群體而不同25，但是，對(duì)于北美人群，通常推薦的腰圍截點(diǎn)為：女性超過(guò)88 cm（＞35 英寸），男性超過(guò)102 cm（＞40 英寸）。

縱向性研究已表明，心肺適能性（由極量活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)）是全因死亡率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，獨(dú)立于BMI和身體組成，健壯的肥胖男女與不夠健康的偏瘦男女相比，全因死亡率危險(xiǎn)較低。因此，適能性評(píng)估是對(duì)肥胖患者進(jìn)行臨床評(píng)估的一個(gè)重要組分。在《訓(xùn)練是良藥》及2008年美國(guó)人體力活動(dòng)指南中，可查到關(guān)于獲取體力活動(dòng)史以及提供適能性相關(guān)治療建議的詳細(xì)指導(dǎo)。評(píng)估包括對(duì)心血管危險(xiǎn)及當(dāng)前參加體力活動(dòng)情況的評(píng)價(jià)。對(duì)于大多數(shù)患者，每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度，或者75分鐘的高強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)至少要達(dá)到10分鐘，是一個(gè)合理的目標(biāo)。

近期，已經(jīng)有作者對(duì)有關(guān)肥胖患者進(jìn)行體格檢查的、獨(dú)特的方面進(jìn)行了綜述。雖然空腹血糖和血脂情況與當(dāng)前指南一致，但尚無(wú)一項(xiàng)單一的實(shí)驗(yàn)室檢查或診斷性評(píng)估適用于所有的肥胖患者。應(yīng)基于（患者）的癥狀、危險(xiǎn)因素、疑似指數(shù)以及適用于患者的篩查指南，進(jìn)行特定評(píng)估。

識(shí)別高危的肥胖患者

由于肥胖的高患病率以及單用BMI和腰圍估計(jì)個(gè)體危險(xiǎn)缺乏精確性，確認(rèn)哪些患者需要治療是重要的臨床決策。在美國(guó)成人中，51.3% 的超重成人和31.7%的肥胖成人在新陳代謝上是健康的，定義為存在0或1種心血管代謝異常情況，心血管代謝異常包括血壓、甘油三酯水平以及血糖水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，有胰島素抵抗（穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗＞第90 百分位數(shù)），以及全身炎癥反應(yīng)（高敏C反應(yīng)蛋白＞第90百分位數(shù)）。應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，16.6%的肥胖男女存在0種代謝異常情況。指南（2013年）推薦，對(duì)伴有或不伴共存病的肥胖個(gè)體，以及伴有1種或以上心血管疾病危險(xiǎn)增加指標(biāo)（例如，糖尿病、糖尿病前期、高血壓、血脂異常、腰圍增粗）或肥胖相關(guān)并存病的超重個(gè)體，進(jìn)行減重治療。

盡管BMI和腰圍在識(shí)別潛在危險(xiǎn)方面是有用的人體測(cè)量指標(biāo)，但它們并不能準(zhǔn)確反映是否存在健康方面的危險(xiǎn)因素或其嚴(yán)重程度。與其他常用于充血性心力衰竭和慢性腎臟疾病的分期系統(tǒng)類似，夏爾馬和庫(kù)什納最近提議，可應(yīng)用一種新型功能性分期系統(tǒng)對(duì)肥胖（進(jìn)行分期），這可補(bǔ)充當(dāng)前的人體測(cè)量分類法。人們將這一危險(xiǎn)分層構(gòu)架稱為埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)基于發(fā)病率和健康危險(xiǎn)情況，將肥胖的個(gè)體分為5個(gè)等級(jí)（表2）。最近（的研究）表明，這個(gè)分期系統(tǒng)在兩個(gè)大型人群隊(duì)列中可以預(yù)測(cè)死亡率增加。將這一新型分類系統(tǒng)應(yīng)用于T女士，她表現(xiàn)為1期肥胖（代謝受損）。丹尼爾等提出了另一種基于心血管代謝疾病的分期系統(tǒng)。需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定這些新模型對(duì)危險(xiǎn)分層的改善是否會(huì)超過(guò)諸如弗拉明翰（Framingham）危險(xiǎn)評(píng)分等其他工具。

表2 埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（改編自夏爾馬和庫(kù)什納）

JAMA綜述：對(duì)肥胖患者的評(píng)估及生活方式管理（下）

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