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JAMA綜述：對肥胖患者的評估及生活方式管理（上）

來源：泰然健康網時間：2024年11月27日 23:44

作者：羅伯特·F·庫什納等（美國芝加哥西北大學范伯格醫(yī)學院內分泌學、代謝和分子醫(yī)學部等）

意義盡管1/3的美國成人肥胖，但對肥胖的識別率及治療率卻依然低。臨床醫(yī)師的參與至關重要，他們可為超重或肥胖患者提供指導和幫助，以解決這個許多慢性疾病的潛在病因。

目的描述當前對肥胖評估和生活方式管理的最佳實踐，并且用實例對如何將國家心、肺和血液研究所（NHLBI）發(fā)起的、基于一項系統(tǒng)性證據回顧的成人超重和肥胖管理更新版指南（2013年）應用于一例個體患者進行展示。

證據評價 為制定成人超重和肥胖管理指南（2013）所進行的系統(tǒng)性證據回顧，支持5個方面（危險評估、減重的益處、減重飲食、綜合性的生活方式干預方法以及減重手術）的治療建議；關于該范圍之外的領域，推薦建議由其他指南支持：關于肥胖，由1998年NHLBI發(fā)起的肥胖指南以及國家健康和臨床優(yōu)化中心以及諸如美國臨床內分泌醫(yī)師學會和美國肥胖治療醫(yī)師學會等加拿大和美國專業(yè)學會的相關指南進行支持，關于體力活動的推薦建議，由2008年美國人體力活動指南進行支持；對PubMed進行檢索，檢出近期的、涉及抑郁與肥胖、體重管理的動機性訪談、對減重的代謝適應力以及肥胖藥物治療方面的系統(tǒng)評價。

結果肥胖管理的第一步是對所有成人進行超重和肥胖的篩查，應獲取病史，以評估影響肥胖的多種決定性因素，包括飲食和體力活動模式、社會心理因素、使體重增加的藥物以及家族特征。要重點關注肥胖的并發(fā)癥，以檢出將從治療獲得最大益處的患者，這比單用體質指數（BMI，計算方法為體重的公斤數除以身高米數的平方）進行治療決定更為有用。指南（2013年）建議臨床醫(yī)師為可從減重受益的患者（BMI≥30，有或無并存疾病，或者BMI≥25，有1種并存疾病或危險因素）提供強化、多組分的行為干預措施。有些臨床醫(yī)師在他們的初級醫(yī)療實踐中提供這些干預，而其他一些醫(yī)師則轉診患者以接受這些服務。通過改變飲食和體力活動行為，建立能量的負平衡，以實現減重的目的。指南（2013年）認可通過強化干預、進行綜合性生活方式的治療。可在臨床醫(yī)師的診室進行這些治療，或者（將患者）轉給注冊營養(yǎng)師或商業(yè)化的減重項目。常規(guī)的減重目標為5%～10%，患者可從減重中獲得健康益處，而沒必要一定要達到BMI<25。

結論和相關性 應首先對肥胖患者進行篩查和評估，然后開始治療或轉診治療，這些都應被納入初級醫(yī)療實踐中。如果臨床醫(yī)師能夠檢出適于接受減重干預的患者，并且就如何達到和維持適度減重，提供明智的建議和幫助，他們就可消除許多并存疾病的潛在動因，并對患者的健康狀況產生重大影響。

本文譯自：Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews.JAMA 2014 Sep 3;312(9):943-52（張福奎譯）

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T女士是一名40歲的女性。自從4年前雙胎妊娠后，體重進行性增加了13.6 kg（30磅），她為此感到沮喪和擔心。在她的飲食和體重史中，值得注意的是，她十幾歲時患有神經性厭食癥和貪食癥，回憶中學時的體重為45 kg（99 磅）。在接受關于進食障礙的心理咨詢后，她的體重持續(xù)增加，33歲時達82.7 kg（182 磅）。在35歲時，她懷上雙胞胎，妊娠期體重顯著增加[分娩時增至114.5 kg（252磅）]，她在妊娠期并發(fā)了先兆子癇。分娩后，她的體重仍較妊娠前多出了4.5 kg（10磅）。她以前為控制體重而進行的嘗試包括參加了2次商業(yè)化的體重管理項目，并獲得些許的短期成功。

T女士已經結婚7年，兩個4歲大的雙胞胎身體健康。她是一名執(zhí)業(yè)護士，每周上3組（每組12小時）的輪班。她每天吃3頓快餐和方便食品餐，未對卡路里進行關注。她經常在下班回家的路上在車里吃晚餐，并且她還經常整天零叼食物吃個不停。體力活動局限于工作和最低限度的日常生活活動。

在她的病史中，有意義的是有抑郁癥和接受過心臟消融治療的室上性心動過速，她唯一的藥物治療為氟西汀，劑量為80 mg/d。

在體檢中，T女士看上去身體狀況良好，體重為100 kg，身高為167 cm，體質指數（BMI，計算方法為體重的公斤數除以身高米數的平方）為35.8，她的血壓為120/80 mmHg，脈搏為76次/分鐘，腰圍測量為121.4 cm（48英寸），在空腹實驗室檢查的結果中，引人注意的是血糖為101 mg/dl，總膽固醇為157 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇為138 mg/dl，甘油三酯為157mg/dl，高密度脂蛋白膽固醇為38 mg/dl，糖化血紅蛋白為5.5%，促甲狀腺素為3.17 mIU/L。

T女士：她的看法

我一直在為體重掙扎，一直是一名情緒化的食客。在我年輕的時候，由于新陳代謝較快，較容易（控制體重）。我的生活壓力源很少，有較多的時間用于鍛煉。我也有來自同伴的壓力或者羞恥感，想要（體形）好看些。

在我上中學的時候，我曾患有進食障礙、神經性厭食癥以及之后的貪食癥。但幸運的是，我恢復了，并且過了數年的正常生活。盡管我戰(zhàn)勝了神經性厭食癥，但是我從未真正學會進食正常份量的健康均衡飲食。我的體重繼續(xù)以緩慢而穩(wěn)定的速度增加。我大學畢業(yè)后有了一帆風順的職業(yè)，已婚，并且有了孩子。隨著年齡的增大，生活變得緊張，我仍舊是一名情緒化的食客，從未真正學會如何設定進食上下限或者吃健康的食物及份量。我的體重增加相當可觀，確切地說，8年增加了56磅（26.3 kg）。

我在醫(yī)療保健機構工作，穿醫(yī)院手術服上班，容易把多余的體重隱藏起來，直到情況變得失去控制。我每個季節(jié)都要買更大尺寸的衣服。我記得想過：我可以吃得更多，最后再進行腹部整形、吸脂或者甚至胃旁路術。然后，現實是，我40歲了，意識到那些手術操作不僅昂貴，而且也有危險。我怎么能放任自己體重增加這么多？我需要為我的孩子樹立更好的榜樣，并且做整形手術只是一種權宜之計，并不能帶來我所需要的、生活方式改變可帶來的長期益處。我在工作中會接觸到心臟病患者，我知道對于我自身來說，患上心臟病或心衰只是時間早晚的問題。

一到40歲，我意識到自己是一例典型的代謝綜合征案例，并且體重失去了控制。我向我的醫(yī)師求助，主要是因為我知道我自己需要一些專業(yè)責任感。我需要學習（飲食）份量控制以及如何堅持鍛煉。我知道我會過更長壽、更健康的生活，給孩子們樹立更好的榜樣。回顧過去，我意識到盡管自己從未因為進食障礙住過院，十幾歲時，在我實際與進食障礙抗爭期間，也從一位營養(yǎng)師兼心理學家那里接受過全面的門診治療，但我從未真正得到完全控制。

圖 T女士的生活方式事件—體重圖

初級醫(yī)療從業(yè)人員如何幫助這例患者？

T女士表現了一幅常見的場景：肥胖起源于童年時代，成人后，進行性體重增加，生活事件、壓力和藥物使之惡化。T女士在小時候由紊亂的飲食行為，經歷過一次通常與體重增加有關的生活事件——妊娠，承受著與工作有關的壓力（包括睡眠剝奪），還承受著作為一位職業(yè)母親的壓力，并且服用可導致體重增加的氟西汀。她因為體重增加而自責，尤其是自從她認為她不僅是一名醫(yī)療保健專業(yè)人員，而且應該成為孩子們的榜樣后。在完成兩次商業(yè)性的（減重）項目、并取得稍許成功后，她的體重反彈?；颊甙洋w重反彈看作失敗，但是，肥胖是一種慢性病，復發(fā)是常見的。

T女士知道肥胖如何給她帶來健康問題以及需要接受治療。對于肥胖患者來說，她的病史并不典型，包括過去的進食障礙以及十幾歲時體重過低。盡管她因為青春期進食障礙接受過營養(yǎng)咨詢，并且參加過2次商業(yè)性減重項目，她仍然缺乏通過飲食、鍛煉和行為改變來達到減重所需要的技能組合。如同大多數肥胖患者一樣，她曾應用自助手冊或商業(yè)性的項目來多次嘗試減重。在緊張的個人和職業(yè)生涯中，她一直違背健康飲食，也不進行積極的體力活動。在現代社會中，這些挑戰(zhàn)非常普遍，這是社會、環(huán)境和行為等肥胖決定因素的例證。

方法和證據評價

成人超重和肥胖管理指南（2013年）的目標為幫助初級醫(yī)療機構中的所有臨床醫(yī)師（內科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)師助理）能夠更有效地管理肥胖。2008年，國家心、肺和血液研究所（NHLBI）成立了一個專家小組，對以前的指南進行了更新。方法2遵循醫(yī)學研究所報告、《我們可以信任的臨床實踐指南》以及《醫(yī)療保健中奏效的結果—系統(tǒng)評價的標準》。這一嚴格方法旨在將偏倚降至最小，制定出可信的推薦建議。對于肥胖指南，只有報告其結果來自觀察期≥6個月的隨機臨床試驗、意向性治療分析、研究參與的保持率（不低于）80%、治療組的脫落率差異<15%且各治療組的背景干預措施完全相同的研究，才能被納入證據評價。由于評價過程有關的時間和費用的因素，在最初提議的、關于肥胖的23個關鍵性問題中，只有5個問題可以解決。這5個關鍵問題闡述了超重和肥胖的危險以及減重的益處，并且對飲食、行為治療和手術這3種治療方法進行了評估。同樣，與指南制定過程有關的費用問題，將文獻評審的范圍限制在1999-2011年期間發(fā)表的文章。

由指南小組以系統(tǒng)性證據評價為基礎，制定推薦建議以及一個治療流程，并以一篇完整報告和實施概要的形式發(fā)表。本文的推薦建議是基于指南的完整報告，然而，指南必然只是涉及到肥胖管理的某些方面。對于超出成人超重和肥胖管理指南（2013年）范圍（危險評估、減重的益處、減重飲食、綜合性的生活方式干預方法以及減重手術）的推薦建議，作者依靠的是其他指南，即對于肥胖，依靠1998年NHLBI發(fā)起制定的肥胖指南，以及國家健康和臨床優(yōu)化中心和諸如美國臨床內分泌醫(yī)師學會以及美國肥胖治療醫(yī)師學會等加拿大和美國專業(yè)學會的相關指南，對于體力活動的推薦建議，作者應用的是2008年美國人體力活動指南。通過檢索PubMed，檢出近期的系統(tǒng)綜述，涉及到抑郁癥和肥胖、體重管理的動機性訪談、對減重的代謝適應以及肥胖的藥物治療。本文中沒有任何推薦建議是由屬于指南（2013年）排除標準的文章所支持的。

評估

篩查建議

當前，33%的美國成年人口患有肥胖[肥胖的定義為體質指數（BMI）≥30]。肥胖的患病率因民族和人種的不同而不同，非洲裔美國女性的患病率（82%）最高。盡管T女士積極尋求體重方面的治療，但肥胖依然時常未得到診斷和治療不足。

基于肥胖的負擔和治療的獲益，美國預防服務特別工作組建議，對所有成人進行肥胖篩查，并且BMI≥30的患者要接受強化、多組分的行為干預，可以在診室實施干預，也可以轉給另外一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師——注冊營養(yǎng)師，或者參與商業(yè)性的項目。監(jiān)測BMI可幫助初級醫(yī)療機構的臨床醫(yī)師檢出有肥胖并發(fā)癥危險的成人患者。因此，近期發(fā)布的成人超重和肥胖管理指南（2013年）推薦，在每年的訪視中，要測量身高和體重，計算BMI，或者根據患者的危險因素，（可能需要）更加頻繁的測量。2009年，當《醫(yī)療保健有效性數據和信息集》檢測首次納入對成人BMI的評估時，檢出高危個體的重要性得到強化。老年人醫(yī)療保險制度和醫(yī)療補助計劃服務中心（Centers for Medicare &Medicaid Services）也已經責令電子病歷要進行BMI計算，并作為生命體征核心測量的一部分。電子病歷也可以追蹤體重軌跡，以便在較早的時間點采取干預措施，以預防體重的進一步增加。

以肥胖為重點采集病史

一旦肥胖確診，且一例患者出于健康原因需要減重，應將影響治療決定的問題納入到病史中。這一“以肥胖為重點”的病史可以促使內科醫(yī)師制定出量身定制的治療建議，這些建議與患者個體的需求和目標更加一致。一種辨別出（導致）體重增加的行為及生物心理社會學決定因素的方法，是讓患者在就醫(yī)之前完成生活方式事件-體重圖的繪制。對于許多患者來說，體重開始增加，或者體重增加加速，是與戒煙、開始一種藥物治療，或諸如婚姻狀態(tài)或職業(yè)的改變或者一種疾病等生活事件發(fā)生變化同時發(fā)生的。女性（體重增加）的危險時期包括妊娠和絕經。應激性生活事件常常會導致飲食和體力活動習慣的改變。采用生活方式事件--體重圖作為一個對話示意圖，是以患者為中心的慢性病醫(yī)療的“自傳式方法”改編版本，并且作者已經發(fā)現這有助于促進從患者的角度進行討論。

在開始進行咨詢之前，應對所有的患者進行飲食和體力活動史方面的評估。應常規(guī)獲取對心理健康和精神病史的評估。詢問有關心境障礙的情況非常重要，因為這些問題在普通人群中相對常見，肥胖人群中的發(fā)生率高。T女士就是需要調查飲食障礙原由的例子，諸如暴食癥、貪食癥、夜食綜合征或者可能影響治療的其他心理學病況。發(fā)生重癥抑郁發(fā)作時應將患者轉診給一名心理健康醫(yī)療專業(yè)人員，如存在進食障礙，應將患者轉診給對處理這些疾病有經驗的心理咨詢師。如果體重軌跡的改變與開始接受一種新的藥物治療是同時發(fā)生的，那么藥物導致的體重增加則總是應考慮的問題。表1所列的是與體重增加有關的常用藥物及可供選擇的、對體重無影響或者有減重作用的藥物。T女士正在服用氟西汀，該藥物是一種與體重增加有關的、常用的抗抑郁處方藥物。如果可能，應考慮應用對體重無影響或者有減重作用的抗抑郁藥物來替代該藥物。

表1 引起體重增加的藥物及其替代藥物

確定一例患者對改變生活方式的準備情況，是初始評估的重要組成部分。指南（2013年）推薦，在進行全面的咨詢服務之前，內科醫(yī)師應評估患者是否適合和已經做好準備，為成功減重而采取必要的措施。許多患者對于改變長久以來的生活方式行為抱有矛盾心理，害怕會很困難、不舒服或者有被剝奪感。動機性訪談是一種有用的技術，它可以引發(fā)患者改變和探索矛盾心理的自身動機，并且已顯示這可導致肥胖患者的體重有稍許減輕。

對肥胖患者進行體檢

除BMI之外，指南（2013）和其他臨床實踐指南還推薦測量腰圍，作為肥胖相關的并存情況和危險因素。對于（肥胖的）篩查和治療決定，應用BMI截點定義健康（18.5～24.9）、超重（25～29.9）和肥胖（≥30）狀態(tài)是非常有價值的。然而，BMI和心血管疾病危險以及全因死亡率之間的關系是曲線特征，當采用離散的BMI分類方法時，可導致對肥胖相關危險的低估。除BMI之外，超重和肥胖的并發(fā)癥與腹部脂肪過多和體能適合度（fitness）水平獨立相關。在骨盆髂嵴水平進行（腰圍）的測量應該每年進行，用于辨別出那些心血管疾病危險增加的患者。在指南（2013年）中，腰圍增粗被視為一種危險因素，對于BMI介于25～30者，腰圍增粗被視為是一種危險，有理由采取醫(yī)療干預措施進行減重。如同人群研究結果所顯示的，腰圍較粗的人群與腰圍正常的人群相比，盡管BMI相似，但肥胖相關的健康危險卻升高24。腹部脂肪過多的閾值因不同的民族和人種群體而不同25，但是，對于北美人群，通常推薦的腰圍截點為：女性超過88 cm（＞35 英寸），男性超過102 cm（＞40 英寸）。

縱向性研究已表明，心肺適能性（由極量活動平板運動試驗檢測）是全因死亡率的一個重要預測指標，獨立于BMI和身體組成，健壯的肥胖男女與不夠健康的偏瘦男女相比，全因死亡率危險較低。因此，適能性評估是對肥胖患者進行臨床評估的一個重要組分。在《訓練是良藥》及2008年美國人體力活動指南中，可查到關于獲取體力活動史以及提供適能性相關治療建議的詳細指導。評估包括對心血管危險及當前參加體力活動情況的評價。對于大多數患者，每周至少150分鐘的中等強度，或者75分鐘的高強度有氧體力活動，每次運動至少要達到10分鐘，是一個合理的目標。

近期，已經有作者對有關肥胖患者進行體格檢查的、獨特的方面進行了綜述。雖然空腹血糖和血脂情況與當前指南一致，但尚無一項單一的實驗室檢查或診斷性評估適用于所有的肥胖患者。應基于（患者）的癥狀、危險因素、疑似指數以及適用于患者的篩查指南，進行特定評估。

識別高危的肥胖患者

由于肥胖的高患病率以及單用BMI和腰圍估計個體危險缺乏精確性，確認哪些患者需要治療是重要的臨床決策。在美國成人中，51.3% 的超重成人和31.7%的肥胖成人在新陳代謝上是健康的，定義為存在0或1種心血管代謝異常情況，心血管代謝異常包括血壓、甘油三酯水平以及血糖水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，有胰島素抵抗（穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗＞第90 百分位數），以及全身炎癥反應（高敏C反應蛋白＞第90百分位數）。應用同樣的標準，16.6%的肥胖男女存在0種代謝異常情況。指南（2013年）推薦，對伴有或不伴共存病的肥胖個體，以及伴有1種或以上心血管疾病危險增加指標（例如，糖尿病、糖尿病前期、高血壓、血脂異常、腰圍增粗）或肥胖相關并存病的超重個體，進行減重治療。

盡管BMI和腰圍在識別潛在危險方面是有用的人體測量指標，但它們并不能準確反映是否存在健康方面的危險因素或其嚴重程度。與其他常用于充血性心力衰竭和慢性腎臟疾病的分期系統(tǒng)類似，夏爾馬和庫什納最近提議，可應用一種新型功能性分期系統(tǒng)對肥胖（進行分期），這可補充當前的人體測量分類法。人們將這一危險分層構架稱為埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)基于發(fā)病率和健康危險情況，將肥胖的個體分為5個等級（表2）。最近（的研究）表明，這個分期系統(tǒng)在兩個大型人群隊列中可以預測死亡率增加。將這一新型分類系統(tǒng)應用于T女士，她表現為1期肥胖（代謝受損）。丹尼爾等提出了另一種基于心血管代謝疾病的分期系統(tǒng)。需要進行進一步的研究，以確定這些新模型對危險分層的改善是否會超過諸如弗拉明翰（Framingham）危險評分等其他工具。

表2 埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（改編自夏爾馬和庫什納）

JAMA綜述：對肥胖患者的評估及生活方式管理（下）

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