兒童和青少年肥胖是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，在低收入和中等收入國(guó)家的患病率越來(lái)越高，在許多高收入國(guó)家的患病率也很高。兒童期肥胖可能會(huì)持續(xù)到成年期，并與心臟代謝和心理社會(huì)合并癥以及過(guò)早死亡相關(guān)，提供針對(duì)兒童和家庭的有效和共情的診治護(hù)理至關(guān)重要。

流行病學(xué)

1.兒童和青少年超重和肥胖的定義

WHO將超重和肥胖定義為對(duì)健康構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的異?；蜻^(guò)量脂肪積聚，出于流行病學(xué)目的和常規(guī)臨床實(shí)踐，通常使用簡(jiǎn)單的人體測(cè)量方法作為篩查工具。

BMI(體重/身高^(guò)2；kg/m^2)被用作兒童和青少年的身體肥胖的間接指標(biāo)，應(yīng)與根據(jù)性別和年齡調(diào)整的人口增長(zhǎng)參考值進(jìn)行比較。許多國(guó)家建議0-5歲的兒童使用世衛(wèi)組織2006生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)建議0-2歲的兒童使用該標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于較大的兒童和青少年，使用其他生長(zhǎng)參考值，包括世衛(wèi)組織2007年生長(zhǎng)參考值，推薦給5-19歲的人群(超重定義為年齡和性別中位值的BMI≥1SD，肥胖定義為相應(yīng)人群中位值BMI≥2SD)，以及美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)2-20歲人群的生長(zhǎng)參考值(根據(jù)CDC生長(zhǎng)圖，超重> 85-95百分位數(shù)，肥胖≥95百分位數(shù))。流行病學(xué)研究采用國(guó)際肥胖問(wèn)題工作組2-18歲兒童表格。

腹型或中心型肥胖與兒童和青少年心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。腰圍有地區(qū)和國(guó)際生長(zhǎng)參考值，可根據(jù)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整。在臨床和研究研究中，腰圍與身高之比超過(guò)0.5越來(lái)越多地用作腹部肥胖的指標(biāo)，無(wú)需進(jìn)行比較參考。

已經(jīng)提出各種定義，用于確定兒童和青少年中更極端的BMI值。國(guó)際肥胖特別工作組將病態(tài)肥胖定義為相當(dāng)于18歲時(shí)經(jīng)年齡調(diào)整和性別調(diào)整的35kg/m 2或以上的BMI值，這是一個(gè)專門用于流行病學(xué)的定義。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將嚴(yán)重肥胖描述為年齡和性別位于BMI第95百分位數(shù)120%或以上的BMI(基于CDC2000生長(zhǎng)圖)，這一定義可用于臨床實(shí)踐和研究。在將非常高的BMI值轉(zhuǎn)換為z評(píng)分時(shí)存在明顯的局限性，特別是在使用CDC2000生長(zhǎng)圖表時(shí)，因?yàn)锽MI的下降可能被低估。

2.患病情況

在過(guò)去的五十年里，全球范圍內(nèi)兒童肥胖癥的患病率有所上升。從1975年到2016年，全球5-19歲兒童和青少年肥胖的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率，女孩從0.7% (95%可信區(qū)間[CRi]0.4-1.2)增加到5.6%(4.8-6.5)，男孩從0.9%(0.5-1.3)增加到7.8%(6.7-9.1)。自2000年以來(lái)，許多高收入國(guó)家的BMI平均值已經(jīng)穩(wěn)定下來(lái)并通常處于較高水平，但低收入國(guó)家的平均值繼續(xù)上升。2016年，該年齡組的肥胖患病率在許多太平洋島嶼國(guó)家最高(> 30%)，在中東、北非、密克羅尼西亞(西太平洋地區(qū))、波利尼西亞(大洋洲次區(qū)域)、加勒比海以及美國(guó)等較高(> 20%)。

2019年，世界肥胖聯(lián)合會(huì)（the World Obesity Federation）估計(jì)，2025年將有2.06億5～19歲的兒童和青少年患有肥胖癥，2030年將有2.54億。在2030年估計(jì)擁有100萬(wàn)以上肥胖癥兒童的42個(gè)國(guó)家中，排名最高的是中國(guó)，其次是印度、美國(guó)、印度尼西亞和巴西，排名前42名的國(guó)家中只有7個(gè)是高收入國(guó)家。

在許多高收入國(guó)家，嚴(yán)重肥胖癥在兒科人口中的患病率有所上升，但肥胖癥的總體患病率保持穩(wěn)定。在一項(xiàng)針對(duì)歐洲國(guó)家的調(diào)查中，約有四分之一的肥胖兒童被歸類為重度肥胖，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)肥胖臨床服務(wù)的提供具有一定的意義，因?yàn)榇祟悆和瘜⑿枰鼘I(yè)和強(qiáng)化的治療。

各國(guó)兒童肥胖癥患病率存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異。在低收入至中等收入國(guó)家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的兒童比社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的兒童受超重或肥胖影響的風(fēng)險(xiǎn)更大，而在高收入國(guó)家，處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)的兒童風(fēng)險(xiǎn)更大。

最新的報(bào)告，來(lái)自中國(guó)、歐洲和美國(guó)的文獻(xiàn)記錄了與COVID-19疫情前相比，疫情期間兒童和青少年的體重增加率，這是體力活動(dòng)減少、篩查（肥胖）時(shí)間增加、飲食攝入改變、食物不安全以及家庭和個(gè)人應(yīng)激增加的明顯后果。

病因

1.肥胖的發(fā)生和持續(xù):一個(gè)生物-社會(huì)生態(tài)框架。

現(xiàn)代社會(huì)中肥胖的發(fā)生和持續(xù)存在很大程度上可以用生物-社會(huì)生態(tài)框架來(lái)解釋，該框架為生物易感性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)力量和環(huán)境因素，共同促進(jìn)脂肪組織的沉積和增殖以及為促成對(duì)肥胖癥管理工作的抵抗創(chuàng)造了條件。體重調(diào)節(jié)和能量動(dòng)力學(xué)存在高度的生物異質(zhì)性，因此一些個(gè)體可以輕而易舉地維持脂肪組織的健康水平，而另一些人則面臨著調(diào)節(jié)水平的終身斗爭(zhēng)（永遠(yuǎn)在減肥的路上）。

此外，脂肪組織是異質(zhì)的，因此存在具有各種生理功能的白色、棕色和米色形式。脂肪組織儲(chǔ)存的解剖部位可轉(zhuǎn)化為不同的健康風(fēng)險(xiǎn)(例如，與外周脂肪儲(chǔ)存相比，脂肪組織的中心積聚與心臟代謝疾病相關(guān))。在基本面上，能量調(diào)節(jié)系統(tǒng)的相對(duì)功能(驅(qū)動(dòng)食欲、飽腹感、享樂(lè)行為和代謝效率的中樞和外周途徑的復(fù)雜相互作用)強(qiáng)烈影響身體組成。具體而言，體重設(shè)定點(diǎn)理論假設(shè)存在一個(gè)嚴(yán)格調(diào)控和復(fù)雜的生物控制系統(tǒng)，該系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)一個(gè)動(dòng)態(tài)反饋回路，旨在防御預(yù)置的相對(duì)或絕對(duì)肥胖量。對(duì)這一理論的支持來(lái)自成年人的證據(jù)，這些證據(jù)表明，在嘗試減重后，驅(qū)動(dòng)食欲和飽腹感的激素水平、對(duì)食物可口性的看法以及靜息能量消耗會(huì)立即發(fā)生持續(xù)變化。睡眠質(zhì)量差、逆境、應(yīng)激和藥物治療(導(dǎo)致醫(yī)源性體重增加)等其他生物行為因素也可加劇有利于體重增加的能量調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能障礙。

2.肥胖的環(huán)境和行為關(guān)聯(lián)

在過(guò)去的幾十年里，肥胖患病率的上升受到了更廣泛的肥胖環(huán)境變化的深刻影響。這些變化在不同層面發(fā)生，包括：家庭一級(jí)：例如，身體活動(dòng)、飲食習(xí)慣、睡眠、屏幕使用的家庭模型地方社區(qū)：例如，兒童保育和學(xué)校、公園、綠地、公共交通和食品銷售點(diǎn)更廣泛的社會(huì)政治環(huán)境：例如，政府政策、食品工業(yè)、食品營(yíng)銷、運(yùn)輸系統(tǒng)、農(nóng)業(yè)政策和補(bǔ)貼。

這種影響被描述為利用人們的生物、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)脆弱性的功能或能力。圖1描述了一個(gè)社會(huì)生態(tài)模型，其中包含了影響兒科肥胖的一些個(gè)人和環(huán)境因素。

*定義為可步行穿越、緊湊、迷人且安全

圖源：美國(guó)CDC的預(yù)防社會(huì)生態(tài)模型框架

導(dǎo)致兒童和青少年肥胖風(fēng)險(xiǎn)的飲食因素包括：過(guò)度食用高能量、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的食物；大量攝入含糖飲料；這些食物及快餐無(wú)處不在的營(yíng)銷。

其他因素，如特定的飲食模式(如經(jīng)常吃零食，不吃早餐，不作為一個(gè)家庭一起吃飯，從第一次到最后一次日常飲食的時(shí)間窗口)，分量大小，進(jìn)食速度，大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和血糖負(fù)荷對(duì)肥胖發(fā)展的相對(duì)影響仍不清楚，但所有這些因素都可能很重要。

通過(guò)對(duì)電視觀看情況的橫斷面和縱向研究，初步記錄了兒童和青少年的屏幕時(shí)間與肥胖之間的聯(lián)系。過(guò)去20年，移動(dòng)和游戲設(shè)備有所增加。屏幕暴露會(huì)通過(guò)增加食品營(yíng)銷暴露、增加看屏幕時(shí)的無(wú)意識(shí)進(jìn)食、轉(zhuǎn)移花在更多體力活動(dòng)上的時(shí)間、強(qiáng)化久坐行為和減少睡眠時(shí)間，影響兒童和青少年的肥胖風(fēng)險(xiǎn)。

兒童的身體活動(dòng)水平在6歲左右下降，13歲時(shí)再次下降，女孩通常比男孩表現(xiàn)出更明顯的下降?？傮w而言，肥胖兒童比瘦的同齡人更少參加中等強(qiáng)度的活動(dòng)。久坐時(shí)間一般從6歲開始增加，但加速度計(jì)研究報(bào)告肥胖兒童與瘦兒童相比沒有差異。在所有兒童的整個(gè)童年時(shí)期，較低的身體活動(dòng)水平和增加的久坐行為會(huì)導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。在大多數(shù)國(guó)家，兒童和青少年的活動(dòng)不夠積極，原因是失去了公共娛樂(lè)空間，機(jī)動(dòng)交通工具增多，主動(dòng)交通工具(如自行車、步行、公共交通工具)減少，某些地域?qū)ι鐓^(qū)缺乏安全的看法等，俊輝導(dǎo)致不太積極的行為，以及被動(dòng)娛樂(lè)增加。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差和就寢時(shí)間晚與肥胖風(fēng)險(xiǎn)高、久坐行為、不良飲食習(xí)慣和胰島素抵抗有關(guān)。此外，還可能與篩查時(shí)間延長(zhǎng)、體力活動(dòng)減少以及饑餓素和瘦素水平變化有關(guān)。許多這些有利于肥胖的行為是同時(shí)發(fā)生的。例如，屏幕時(shí)間增加與睡眠開始延遲和睡眠時(shí)間縮短有關(guān)，睡眠不足與食物攝入增加和體力活動(dòng)水平降低有關(guān)。

3.早期生活因素

早期生活中的幾個(gè)因素使兒童患肥胖癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些因素包括孕前母體肥胖、妊娠體重過(guò)度增加和妊娠糖尿病，所有這些都與出生體重增加有關(guān)。

嬰兒和幼兒喂養(yǎng)習(xí)慣對(duì)兒童肥胖有不同的影響。來(lái)自系統(tǒng)綜述的薈萃分析表明，母乳喂養(yǎng)對(duì)預(yù)防兒童后期肥胖具有輕度但保護(hù)性的作用。有一些證據(jù)表明，在4個(gè)月大之前很早就引入補(bǔ)充食物和飲品，尤其是在配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒中，與超重和肥胖的幾率較高相關(guān)。父母的喂養(yǎng)方式，尤其是在學(xué)齡前年齡組(1-4歲)中，可能會(huì)影響肥胖風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，控制兒童喂養(yǎng)方式(如限制特定食物或食物總量)與兒童體重增加之間存在小幅但顯著的關(guān)聯(lián)。關(guān)于反應(yīng)性喂養(yǎng)作用的研究表明，非反應(yīng)性喂養(yǎng)與兒童BMI增加或超重或肥胖相關(guān)。反應(yīng)性喂養(yǎng)是指看護(hù)人照料嬰兒的饑餓和飽腹感線索。相比之下，識(shí)別兒童饑餓和飽食感線索的反應(yīng)性喂養(yǎng)方式似乎支持健康的體重增加軌跡。然而，在所有此類嬰幼兒喂養(yǎng)研究中，不能忽視殘留混雜對(duì)兒童體重狀況的影響。

生命早期影響兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)的其他環(huán)境暴露包括妊娠期間母體吸煙、二手煙暴露和空氣污染。嬰兒期抗生素暴露與兒童超重和肥胖輕微增加相關(guān)，尤其是如果有重復(fù)治療，這種相關(guān)性可能由腸道微生物群的改變介導(dǎo)。重要的是，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，虐待、家庭功能障礙和忽視等不良童年經(jīng)歷與兒童肥胖癥的發(fā)生有關(guān)。這種關(guān)聯(lián)似乎尤其適用于性虐待和多種不良經(jīng)歷的同時(shí)發(fā)生。

4.與肥胖相關(guān)的疾病

肥胖可能繼發(fā)于一系列疾病，包括多種內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷(如手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的下丘腦-垂體損傷)和惡性腫瘤后疾病(如急性白血病)。幾種藥物與體重過(guò)度增加有關(guān)，包括糖皮質(zhì)激素、一些抗癲癇藥(如丙戊酸鈉)、胰島素和幾種非典型抗精神病藥(如利培酮、奧氮平、氯氮平)。與后一類藥物相關(guān)的快速和大量體重增加表明，在開始此類治療時(shí)，應(yīng)正式使用預(yù)期體重管理策略，盡管證據(jù)主要來(lái)自成人研究。

5.體重污名

體重污名（Weight stigma）是指由于超重或肥胖而導(dǎo)致的社會(huì)對(duì)一個(gè)人的貶低，包括個(gè)人懶惰、缺乏改善健康的動(dòng)機(jī)和意志力的負(fù)面陳規(guī)定型觀念。較高的體重與較大程度的體重污名相關(guān)，盡管縱向研究顯示體重污名和BMI之間的關(guān)聯(lián)是雙向的。世俗定型觀念以不同方式表現(xiàn)，導(dǎo)致歧視和社會(huì)排斥，通常表現(xiàn)為兒童和青少年中的戲謔、欺凌和基于體重的傷害。體重一直被報(bào)告為兒童和青少年中最常見的戲謔和欺凌原因，四分之一至一半的青少年報(bào)告稱根據(jù)體重受到欺凌。父母和醫(yī)務(wù)人員也可能是體重污名的來(lái)源。體重污名與不良的精神健康、受損的社會(huì)發(fā)展和教育以及參與無(wú)序飲食行為(包括暴飲暴食)有關(guān)。令人關(guān)切的是，經(jīng)歷過(guò)與體重相關(guān)的戲謔或欺凌的青年比沒有感到被羞辱的同齡體重青年有更高的自殘行為和自殺率。

有體重污名的經(jīng)歷是獲得醫(yī)療保健的障礙。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任通過(guò)在提供診治護(hù)理時(shí)使用支持、同情和非污名化語(yǔ)言，幫助減少兒童、青少年和家庭遭受的體重污名化。2020年，一項(xiàng)國(guó)際共識(shí)聲明獲得了100多個(gè)承諾減少體重污名的組織的認(rèn)可。

此外，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議兒科醫(yī)生通過(guò)以下方式幫助減輕臨床實(shí)踐中的體重污名:塑造專業(yè)行為的角色模型，使用非污名化語(yǔ)言，使用以患者為中心的行為改變咨詢，創(chuàng)造一個(gè)適應(yīng)所有體型的安全和受歡迎的臨床環(huán)境，針對(duì)包括情感合并癥在內(nèi)的基于體重的欺凌跡象進(jìn)行行為健康篩查。

6.健康并發(fā)癥

肥胖會(huì)在短期、中期或長(zhǎng)期內(nèi)影響所有身體系統(tǒng)，具體取決于年齡和肥胖嚴(yán)重程度。圖2描述了從兒童期、青春期到成年期可能發(fā)生的肥胖并發(fā)癥。重要的是，應(yīng)在兒童期評(píng)估并發(fā)癥，并與肥胖一起治療，以防止二者進(jìn)展。最近的審查提供了關(guān)于并發(fā)癥的更多細(xì)節(jié)(圖2)。

圖2 與兒童和青少年肥胖相關(guān)的短期和長(zhǎng)期健康并發(fā)癥及合并癥

健康并發(fā)癥和合并癥包括：神經(jīng)學(xué)、牙科、心血管；心理社會(huì)；呼吸；內(nèi)分泌；肌肉骨骼；腎臟；胃腸；皮膚等。

臨床評(píng)估

詳細(xì)的臨床檢查篩查肥胖的潛在原因，評(píng)估可能的肥胖相關(guān)并發(fā)癥、未來(lái)疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在潛在的可改變行為因素。以下改編自各種國(guó)家或地區(qū)水平的臨床實(shí)踐指南。

1.病史記錄的因素

?一般情況產(chǎn)前和分娩史：妊娠肥胖、妊娠糖尿病、母體吸煙、孕齡、出生體重和新生兒?jiǎn)栴}；

?一般醫(yī)療史：精神或行為診斷及既往惡性腫瘤；

?發(fā)育史：包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)或認(rèn)知發(fā)育的任何延遲，以及接受的治療；

?嬰兒喂養(yǎng)，包括母乳喂養(yǎng)以及引入補(bǔ)充食物的時(shí)間和時(shí)機(jī)；

?目前藥物；包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥(如丙戊酸鈉)和抗精神病藥(如氯氮平、利培酮和奧氮平)。

2.生長(zhǎng)史

?身高和體重增長(zhǎng)軌跡；

?兒童或青少年及家庭肥胖的發(fā)病和體重問(wèn)題的發(fā)生時(shí)間，既往肥胖管理情況，無(wú)論是在監(jiān)督下還是自行實(shí)施，既往和當(dāng)前的節(jié)食和鍛煉行為或補(bǔ)充劑的使用。

3.并發(fā)癥史

?肥胖的心理影響，包括欺凌、自尊差、焦慮、抑郁和飲食紊亂；

?睡眠規(guī)律、是否有打鼾或可能的睡眠呼吸暫停(例如，睡眠后恢復(fù)不佳、日間嗜睡和證實(shí)呼吸暫停)；

?運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的支氣管收縮、呼吸困難、高血壓和疲勞水平；

?具體癥狀，包括痤瘡和多毛癥(女孩)、晨間頭痛和視覺障礙、夜間遺尿、日間流涎、便秘、髖和膝關(guān)節(jié)疼痛以及胃腸道不適(嘔吐、腹痛、便秘和胃腸道反流)；

?月經(jīng)史(女)。

4.家族史

?種族(心臟代謝并發(fā)癥的高危人群包括原住民、拉丁美洲、南亞、東亞、地中海和中東)有肥胖史的家庭成員；

?2型糖尿病與妊娠期糖尿病、高血壓、血脂異常和心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢疾病、減重手術(shù)、進(jìn)食障礙、精神健康障礙；

?家庭環(huán)境，包括家庭成員、父母關(guān)系、父母就業(yè)、工作時(shí)間和家庭監(jiān)督。

5.社會(huì)史包括福利和安全

?住房或住宿情況(穩(wěn)定或無(wú)家可歸)和寄宿照料；

?家庭收入(或代理人)和糧食不安全；

?以前參與社會(huì)服務(wù)；上學(xué)、額外教育援助、學(xué)習(xí)困難和行為困難；

?愛好和興趣；學(xué)校或鄰里的朋友使用煙草、酒精或娛樂(lè)性藥物；

?父母教養(yǎng)方式與親子互動(dòng)。

6.行為風(fēng)險(xiǎn)因素

?營(yíng)養(yǎng)和飲食行為:早餐飲食；飲食模式包括吃零食、放牧、偷偷摸摸或隱藏食物、快餐攝入、暴食；飲料消費(fèi)(蘇打水、果汁、其他含糖飲料)；圍繞食物和進(jìn)食的家庭常規(guī)；積極節(jié)食。

?體育活動(dòng):往返學(xué)校的交通；參加體育課；參加有組織的運(yùn)動(dòng)、舞蹈或武術(shù)；健身房會(huì)員；課后和周末娛樂(lè)；和家庭活動(dòng)。

?久坐行為:每天坐著的時(shí)間；每天的屏幕時(shí)間(電視、視頻游戲、移動(dòng)電話、平板電腦、電腦使用)；家庭和臥室中的設(shè)備數(shù)量；屏幕觀看模式(例如，吃飯時(shí)、晚上)；和社交媒體的使用。

?睡眠行為:就寢時(shí)間的常規(guī)；工作日和周末的睡眠和醒來(lái)時(shí)間；白天小睡。

表1 器官系統(tǒng)檢查的臨床表現(xiàn)

管理

兒童和青少年肥胖治療的目的是減少肥胖，改善相關(guān)的身體和心理社會(huì)并發(fā)癥，預(yù)防慢性病發(fā)生。改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥所需的BMI減少程度目前尚不清楚。然而，一些證據(jù)表明，BMI的Z評(píng)分降低大于0.25和0.5可能代表臨床重要閾值。國(guó)際上正在使用的幾種高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南可見前面內(nèi)容。

治療類型和強(qiáng)度取決于肥胖嚴(yán)重程度、兒童年齡和發(fā)育階段、患者和家庭的需求和意愿、臨床醫(yī)生的臨床能力和培訓(xùn)以及提供治療的醫(yī)療保健系統(tǒng)。治療整合多種成分，包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理治療、藥物治療和手術(shù)。應(yīng)由具備適當(dāng)資格的兒科保健專業(yè)人員提供，他們將行為支持和非污名化的以兒童為重點(diǎn)和以青年為重點(diǎn)的溝通納入其實(shí)踐中。

1.多成分行為干預(yù)

肥胖管理中的行為支持策略包括在基于家庭和適合發(fā)育的長(zhǎng)期行為矯正方法背景下，解決飲食攝入、身體活動(dòng)、久坐行為、睡眠衛(wèi)生和行為組成部分的組合。可能需要根據(jù)年齡、性別和文化對(duì)不同分組的干預(yù)措施進(jìn)行定制。例如，對(duì)于幼兒，治療可能主要以父母為中心，對(duì)于青少年，可能需要更大程度的自主性。

?飲食干預(yù)

飲食干預(yù)可能包括單獨(dú)飲食教育或結(jié)合適度的能量限制，結(jié)構(gòu)化的飲食計(jì)劃或建議優(yōu)先于廣泛的飲食原則，特別是對(duì)青少年。飲食教育原則側(cè)重于采用符合地區(qū)飲食指南的飲食攝入模式——例如，增加蔬菜和水果的攝入，減少高能量、低營(yíng)養(yǎng)和含糖飲料的食物，以及改善飲食行為，如鼓勵(lì)進(jìn)餐時(shí)間固定和家庭聚餐。

一種常見的方法是紅綠燈飲食，根據(jù)能量密度對(duì)食物進(jìn)行分類，綠色低能量食物可以自由食用，黃色食物可以適度食用，紅色食物由于能量密度較高偶爾食用。飲食方法的目的是營(yíng)養(yǎng)全面，解決和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。但是，兒童和青少年可能在因肥胖就診時(shí)已接受質(zhì)量相對(duì)較差的飲食；因此，改善基線飲食的初始目標(biāo)可能是適當(dāng)?shù)?。飲食策略的選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)人意愿和情況、家庭環(huán)境以及可用的支持進(jìn)行。

?身體活動(dòng)

身體活動(dòng)部分可能包括根據(jù)地區(qū)指南提供教育或結(jié)構(gòu)化鍛煉計(jì)劃，或兩者兼而有之。運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)該是為肥胖兒童提供一個(gè)安全、支持、有趣和非主觀的環(huán)境，讓他們積極參與游戲。它還可以實(shí)現(xiàn)與同伴的社交，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力、信心和基本運(yùn)動(dòng)技能的優(yōu)化。鍛煉本身的目的是提高身體素質(zhì)，減少或減輕肥胖相關(guān)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，支持兒童達(dá)到適齡的體育活動(dòng)水平。研究發(fā)現(xiàn)，最有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括每周至少3天、持續(xù)至少12周、持續(xù)60分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。培訓(xùn)方案應(yīng)適合兒童的身體能力和體能水平，在基線時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化和適合年齡的結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。干預(yù)應(yīng)當(dāng)有趣味性，利用兒童的偏好，同時(shí)遵循頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、類型、量和進(jìn)展原則。

肥胖兒童經(jīng)常在運(yùn)動(dòng)和鍛煉方面遇到個(gè)人障礙。因此，通常需要定制和調(diào)整兒科鍛煉干預(yù)措施，特別是對(duì)于報(bào)告肌肉骨骼疼痛、高疲勞率、尿失禁、皮膚擦傷或運(yùn)動(dòng)技能受損的患者。此外，還應(yīng)考慮智力或身體殘疾的存在。

因此，所提供的運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型將根據(jù)兒童的臨床表現(xiàn)和預(yù)期結(jié)果(如有氧健身的改善、樂(lè)趣的增加或脂肪量的減少)而有所不同。保健專業(yè)人員可能需要考慮干預(yù)是否包括負(fù)重或非負(fù)重游戲、有氧、本體感覺和阻力鍛煉、基于個(gè)人或團(tuán)體的工作，或者是否還需要納入具體的理療方法來(lái)解決潛在的損傷。建議對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和評(píng)估，除心理指標(biāo)穩(wěn)健的結(jié)局指標(biāo)外，還應(yīng)包括兒童的視角。其他地方也提供了其他指導(dǎo)。

?屏幕時(shí)間和久坐行為

久坐行為，包括屏幕時(shí)間，有別于身體活動(dòng)，需要作為全面行為改變方案的一部分加以解決。在短期內(nèi)成功減少屏幕時(shí)間的干預(yù)措施包括強(qiáng)有力的家長(zhǎng)參與、家庭環(huán)境的結(jié)構(gòu)性變化(例如，移除或替換家庭或臥室電子游戲訪問(wèn))，以及在數(shù)字設(shè)備上對(duì)時(shí)間進(jìn)行電子監(jiān)控。這些干預(yù)措施對(duì)幼兒往往更為有效。

?睡眠

很少有針對(duì)睡眠的兒科肥胖治療試驗(yàn)，尤其是在大齡兒童和青少年中。學(xué)齡前兒童的睡眠干預(yù)與體重增加減少相關(guān)。睡眠衛(wèi)生的改善，如一致的就寢時(shí)間常規(guī)、規(guī)律的睡眠-覺醒時(shí)間以及晚上減少的屏幕時(shí)間，可能對(duì)其他與體重相關(guān)的行為有許多共同益處和積極影響。

2.行為支持策略

飲食攝入、身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠方面的變化是由支持行為改變的策略支撐的，絕大多數(shù)干預(yù)措施采用行為治療的形式。常見的行為改變技術(shù)包括目標(biāo)設(shè)定、刺激控制(改變環(huán)境)和自我監(jiān)控。醫(yī)療工作者也可以使用反思性傾聽和共享決策等激勵(lì)性面試技術(shù)來(lái)提高行為改變的動(dòng)機(jī)。

行為改變干預(yù)的有效性得到很好描述，與體重相關(guān)結(jié)局輕-中減少有關(guān)，并且心臟代謝健康得到改善。2017年Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，行為改變干預(yù)在以下方面比沒有治療或常規(guī)護(hù)理對(duì)照更成功：降低BMI方面（–0.53千克/平方米[95%置信區(qū)間-0.82至-0.24]，兒童低質(zhì)量證據(jù)；–1.18千克/平方米[1.67至-0.69]，青少年低質(zhì)量證據(jù)），BMI Z評(píng)分方面（–0.06個(gè)單位[–0.10到–0.02]，兒童低質(zhì)量證據(jù)；–0.13[–0.21到–0.05]，青少年低質(zhì)量證據(jù)。在18至24個(gè)月的隨訪中，青少年的BMI和BMIz評(píng)分均保持有效。在5-18歲的兒童和青少年中，行為干預(yù)還與總膽固醇、甘油三酯、空腹胰島素和總體胰島素抵抗的降低，以及睡眠時(shí)間的延長(zhǎng)和阻塞性睡眠呼吸暫?；疾÷实慕档陀嘘P(guān)。

對(duì)109項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，飲食干預(yù)可使2-20歲兒童和青少年的能量攝入輕-中度減少，含糖飲料的攝入減少，水果和蔬菜的攝入增加。在肥胖兒童和青少年中進(jìn)行有監(jiān)督的鍛煉對(duì)人體指標(biāo)和肥胖指標(biāo)的有益影響包括減少BMI、體重、腰圍和體脂百分比。還觀察到肥胖相關(guān)并發(fā)癥的改善，與人體指標(biāo)的變化無(wú)關(guān)，包括心肺適應(yīng)性增加，肌肉性能改善和基本運(yùn)動(dòng)技能，胰島素抵抗減少，空腹血糖和胰島素水平降低，脂質(zhì)譜改善，和血壓降低。鍛煉還可能產(chǎn)生與食欲和對(duì)食物線索的反應(yīng)相關(guān)的額外益處。

與未接受治療或常規(guī)護(hù)理的比較者相比，行為肥胖治療還與心理社會(huì)健康改善相關(guān)，包括生活質(zhì)量改善和身體形象改善以及基線時(shí)年齡為4-19歲的受試者在最近一次隨訪時(shí)的自尊改善。在評(píng)估心理健康時(shí)，干預(yù)期內(nèi)抑郁癥狀的變化、焦慮癥狀的變化和進(jìn)食障礙癥狀的變化在干預(yù)組和未接受治療的對(duì)照組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異。然而，干預(yù)后或干預(yù)組隨訪時(shí)，抑郁、焦慮和進(jìn)食障礙的癥狀減輕，組內(nèi)癥狀無(wú)惡化。生活方式干預(yù)的不良影響報(bào)道不多。在報(bào)告的情況下，觀察到干預(yù)組和對(duì)照組之間的不良事件沒有顯著差異。

3.心理干預(yù)

心理干預(yù)與傳統(tǒng)的行為肥胖治療策略相結(jié)合，或作為獨(dú)立的干預(yù)措施，針對(duì)可能導(dǎo)致飲食行為和肥胖的心理因素，包括扭曲的身體形象、負(fù)面情緒和刺激控制。心理干預(yù)的核心目標(biāo)是減少行為改變的障礙。認(rèn)知行為治療（Cognitive behavioural therapy/CBT）是最常用的方法，使用行為治療技術(shù)改變行為和認(rèn)知技術(shù)改變功能障礙的認(rèn)知，解決認(rèn)知、感覺和行為之間的關(guān)系?；贑BT的干預(yù)措施已顯示可使兒童和青少年養(yǎng)成更健康的飲食習(xí)慣、改善心理社會(huì)健康、生活質(zhì)量、自尊以及BMI和腰圍等人體指標(biāo)變量。

接納和承諾治療(Acceptance and commitment therapy /ACT)鼓勵(lì)接納而非回避內(nèi)心體驗(yàn)(如對(duì)食物的渴望)，已被證明可有效治療成人肥胖，是青春期的一個(gè)新興研究領(lǐng)域。試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)基于ACT的干預(yù)措施在肥胖青少年中可行且可接受，進(jìn)一步研究正在進(jìn)行中。體重中立干預(yù)（Weight-neutral interventions）是一個(gè)新興的成人實(shí)踐領(lǐng)域，旨在促進(jìn)健康行為，改善身體和心理健康，但不促進(jìn)體重減輕。目前沒有足夠的證據(jù)指導(dǎo)兒科使用體重中立方法。

4.干預(yù)實(shí)施方式

行為改變證據(jù)計(jì)劃包含多種實(shí)施模式，包括團(tuán)體計(jì)劃、一對(duì)一治療師課程和各種形式的電子健康支持。沒有一種形式必然優(yōu)于另一種形式，但在一個(gè)全面的綜合方案中可以結(jié)合使用這些方法。資源的可得性，醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬的時(shí)間限制，以及適當(dāng)?shù)慕】祵I(yè)培訓(xùn)，將影響隨著兒童的發(fā)育階段和患者或父母的喜好而提供的治療。新冠肺炎·疫情強(qiáng)調(diào)了有效干預(yù)的必要性，這些干預(yù)可以遠(yuǎn)程實(shí)施，而不會(huì)加劇現(xiàn)有的社會(huì)和技術(shù)差距。2021年的一項(xiàng)綜述描述了成功實(shí)施此類遠(yuǎn)程醫(yī)療方法的考慮因素。

5. 進(jìn)食障礙風(fēng)險(xiǎn)管理

肥胖兒童和青少年易患飲食紊亂，因?yàn)榉逝趾惋嬍澄蓙y有幾個(gè)共同的風(fēng)險(xiǎn)因素。飲食態(tài)度和行為紊亂是飲食紊亂的先兆，在肥胖兒童和青少年中也有所升高。雖然肥胖治療有助于改善大多數(shù)肥胖青年的飲食障礙癥狀，包括暴食和失去控制，但少數(shù)接受肥胖治療的人在干預(yù)期間或之后可能會(huì)發(fā)展為飲食障礙。盡管尚不清楚在未參加臨床治療的青年中，發(fā)生進(jìn)食障礙的低風(fēng)險(xiǎn)是否有所不同，但這是提供肥胖照護(hù)的臨床醫(yī)生的一個(gè)重要考慮因素。

十多年來(lái)，一直建議在肥胖治療前對(duì)紊亂的飲食態(tài)度和行為進(jìn)行篩查，特別是通過(guò)使用飲食干預(yù)措施，以確定未診斷的飲食紊亂。然而，關(guān)于如何在實(shí)踐中做到這一點(diǎn)的指導(dǎo)很少。專門評(píng)估肥胖兒童和青少年中的暴食癥的篩查工具是可用的，但是缺乏自我報(bào)告篩查工具來(lái)評(píng)估肥胖人群的廣譜性進(jìn)食障礙，也缺乏足夠的診斷準(zhǔn)確性。飲食紊亂癥狀不應(yīng)妨礙提供肥胖診治；相反，可能需要將自我報(bào)告問(wèn)卷和臨床評(píng)估相結(jié)合，以在實(shí)踐中評(píng)估和監(jiān)測(cè)進(jìn)食障礙風(fēng)險(xiǎn)。

6.強(qiáng)化飲食干預(yù)

強(qiáng)化飲食干預(yù)的使用是一個(gè)新興的研究和實(shí)踐領(lǐng)域，尤其是在青春期后青少年與肥胖相關(guān)的共病或重度肥胖中?？稍诙嘟M分行為干預(yù)的背景下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科營(yíng)養(yǎng)師在醫(yī)療監(jiān)督下提供規(guī)定的飲食方法。極低能量飲食(VLEDs)就是這樣一種選擇，其能量處方約為800 kcal/天，或低于估計(jì)能量需求的50%，通常包括使用營(yíng)養(yǎng)全面的膳食替代產(chǎn)品。一項(xiàng)對(duì)20項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，VLEDs可有效誘導(dǎo)肥胖兒童和青少年在3-20周內(nèi)快速短期減重(–10.1kg[95% CI 8.7-11.4])，但很少有超過(guò)12個(gè)月的隨訪。關(guān)于VLEDs治療早發(fā)2型糖尿病青年的數(shù)據(jù)僅限于小型試點(diǎn)研究和醫(yī)學(xué)圖表綜述。

然而，已顯示早期短期成功和減少藥物需求(包括胰島素)并誘導(dǎo)糖尿病緩解的可能性；然而，需要進(jìn)一步研究。由于對(duì)飽腹感的假設(shè)影響，宏量營(yíng)養(yǎng)素分布的變化已被廣泛研究，特別是高蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)攝入能量的20-30%）方法和可誘發(fā)酮癥極低碳水化合物飲食（碳水化合物攝入每天少于50g或能量10%）。盡管較低碳水化合物的方法顯示短期(< 6個(gè)月)內(nèi)體重相關(guān)結(jié)局的降低顯著較大，但在兒童和青少年中，具有不同常量營(yíng)養(yǎng)素分布的飲食模式在長(zhǎng)期內(nèi)并未顯示出優(yōu)越的效果。關(guān)于在肥胖青少年中使用各種間歇性能量限制方案的試點(diǎn)研究表明，這些方案是可行和可接受的。更大的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

7.抗肥胖藥物

抗肥胖藥物是肥胖綜合治療的重要組成部分。對(duì)于單獨(dú)采用行為方法在降低BMI和改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥方面效果不理想或不成功的患者，當(dāng)藥物治療與行為改變干預(yù)措施相結(jié)合時(shí)，已證明尤其有用。雖然監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)和服務(wù)提供情況因國(guó)家和地區(qū)而異，但大多數(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)(包括美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局)批準(zhǔn)了一種用于治療12-18歲青少年慢性肥胖的抗肥胖藥物，即利拉魯肽，每日3 mg。利拉魯肽通過(guò)皮下注射給藥，屬于胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑類，作用于下丘腦中的受體，降低食欲，減慢胃動(dòng)力，并集中作用于后腦，增強(qiáng)飽腹感。在肥胖青少年(12至< 18歲)中利拉魯肽3 mg的最大RCT效應(yīng)中，所有參與者也接受了生活方式治療，經(jīng)過(guò)一年治療后，減去安慰劑的平均BMI減少量約為5%。與安慰劑組相比，利拉魯肽組中更多參與者的BMI下降5% (43.3%利拉魯肽vs. 18.7%安慰劑)和10% (26.1%利拉魯肽vs. 8.1%安慰劑)。重要的是，與以前的成人試驗(yàn)相比，在青少年試驗(yàn)中未觀察到新的安全性信號(hào)。報(bào)告最多的不良事件為胃腸道事件，利拉魯肽組發(fā)生頻率更高(64.8%利拉魯肽 vs. 36.5%安慰劑)。各組之間未觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或生活質(zhì)量改善。

其他藥物已被評(píng)估用于治療兒童肥胖癥，但尚未在歐盟和許多其他國(guó)家獲得批準(zhǔn)。這些藥物包括奧利司他(平均減去安慰劑的BMI減少< 3%)、芬特明(沒有在兒童或青少年中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))、托吡酯(平均減去安慰劑的BMI減少< 3%)和二甲雙胍(平均減去安慰劑的BMI減少約3%)。目前正在評(píng)估治療青少年肥胖的兩種抗肥胖藥物:每周2.4mg 司美格魯肽(NCT04102189)和芬特明+托吡酯的組合(NCT03922945)。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果預(yù)計(jì)將在2022年通過(guò)監(jiān)管審查，并可能在2022-23年獲得批準(zhǔn)。單基因形式的肥胖有其他治療方法，可參閱新進(jìn)展。

8.代謝/減重手術(shù)

代謝/減重手術(shù)是誘導(dǎo)肥胖青少年體重減輕的最有效和最持久的治療方法，術(shù)后1-9年，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)的各種縱向研究中的平均BMI減少量為25%～40%。除減重外，代謝/減重手術(shù)還能在肥胖相關(guān)并發(fā)癥、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素、肌肉骨骼疼痛和功能活動(dòng)能力方面實(shí)現(xiàn)具有臨床意義的改善。重要的是，盡管成人和青少年之間通過(guò)代謝/減重手術(shù)減重的相對(duì)程度相似，但新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，青少年比成人更可能緩解2型糖尿病病和高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。在短期內(nèi)接受代謝/減重手術(shù)后，生活質(zhì)量得到改善，抑郁癥狀減輕。

然而，在代謝/減重手術(shù)后，精神健康問(wèn)題的發(fā)生率和緩解率報(bào)告不一。一部分青年在術(shù)后將繼續(xù)經(jīng)歷可長(zhǎng)期持續(xù)的精神健康問(wèn)題，一部分青年經(jīng)歷自殺意念和行為。建議進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后心理支持，這與改善心理社會(huì)健康和維持體重減輕有關(guān)。青少年(1.9%)接受代謝/減重手術(shù)5年后的死亡率似乎與成人(1.8%)相似，但青少年往往比成人更頻繁地需要腹部再手術(shù)，且鐵蛋白水平低的發(fā)生率更高，需要監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。

約5年前，代謝/減重手術(shù)的臨床實(shí)踐指南仍限制達(dá)到骨骼成熟的較大年齡青少年的資格。然而，目前的指南建議，只要滿足其他醫(yī)療資格要求(詳細(xì)的基本原理和其他考慮因素，如青春期進(jìn)展、線性生長(zhǎng)和懷孕)，就不需要考慮代謝/減重手術(shù)的年齡下限。代謝/減重手術(shù)的應(yīng)用極其有限，因?yàn)槭中g(shù)通常只用于最嚴(yán)重形式的肥胖和具有明顯肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者?？赡軐?dǎo)致青少年中代謝/減重手術(shù)使用率低的其他因素包括:手術(shù)過(guò)程的可感知侵入性和不可逆轉(zhuǎn)性、對(duì)長(zhǎng)期安全性的持續(xù)擔(dān)憂、無(wú)法進(jìn)入手術(shù)中心、保險(xiǎn)覆蓋不佳轉(zhuǎn)診偏見。

9.治療選擇

兒童肥胖癥的治療結(jié)果具有高度的可變性；徹底的基線評(píng)估可指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在給定時(shí)間對(duì)給定患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。已知?duì)治療的體重相關(guān)結(jié)果有負(fù)面預(yù)測(cè)作用的基線因素包括學(xué)齡前兒童高水平的挑食、家庭功能不良或兒童自我概念低（low self-concept）以及產(chǎn)婦心理困擾。

治療對(duì)體重影響的積極預(yù)測(cè)因素包括：年齡更小、基線BMI較低、總體自尊較高隨訪依從性。

治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子代表了未來(lái)研究的一個(gè)至關(guān)重要的領(lǐng)域，因?yàn)樽罱K目標(biāo)是將適當(dāng)?shù)幕颊吲c最有可能受益的治療相匹配，并將來(lái)自不適當(dāng)治療計(jì)劃的潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

10.肥胖癥治療的障礙

盡管其證據(jù)基礎(chǔ)不斷擴(kuò)大，但在提供有效的肥胖治療方面仍存在許多障礙。例如，大多數(shù)RCT未在文化多樣性人群、有復(fù)雜健康需求或殘疾的人群或有社會(huì)弱勢(shì)的人群中進(jìn)行，所有這些都可能使堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)治療更具挑戰(zhàn)性。此外，在將已知證據(jù)落實(shí)到日常服務(wù)提供方面也存在失誤。對(duì)68個(gè)國(guó)家成人和兒童肥胖癥服務(wù)的綜述顯示：臨床服務(wù)的資源和人員配置不佳；初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)保健服務(wù)缺乏一體化；衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)不足；健康系統(tǒng)對(duì)肥胖人群的普遍鄙視；服務(wù)經(jīng)常無(wú)法負(fù)擔(dān)和難以獲得。

需要開展未來(lái)研究，以便為重點(diǎn)人群和LMICs中的肥胖治療開發(fā)證據(jù)基礎(chǔ)，并為肥胖服務(wù)提供帶來(lái)實(shí)施科學(xué)視角。

結(jié)論

針對(duì)肥胖兒童和青少年及其家人的結(jié)構(gòu)化、支持性和終身護(hù)理至關(guān)重要。隨著時(shí)間的推移，護(hù)理的提供會(huì)根據(jù)生長(zhǎng)、發(fā)育、生命階段和可用的支持而變化。需要對(duì)弱勢(shì)社區(qū)和LMICs社區(qū)的肥胖管理以及管理方法的現(xiàn)實(shí)實(shí)施進(jìn)行更多研究。

重要的是，需要通過(guò)改變目前促進(jìn)而非預(yù)防肥胖的社會(huì)、商業(yè)和建筑環(huán)境以及相關(guān)的政策變化來(lái)強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理。

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