肥胖是發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家都面臨的世界性的健康問題，超重或肥胖已成為當(dāng)今社會主要的獨(dú)立致病因素之一，對人類健康造成極大損害。目前，全球有10%以上的人口面臨肥胖的威脅，據(jù)2014年調(diào)查顯示，我國成人超重人口數(shù)為2億，肥胖人口數(shù)為9千多萬，并且近年來呈持續(xù)上升趨勢，肥胖的主要危害在于可以導(dǎo)致不良的健康后果，并且隨著BMI的增加,發(fā)生代謝并發(fā)癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等的危險性也增加。基于肥胖患者的特殊性,需充分考慮其病理生理變化，以指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理。

1   肥胖定義及病理生理改變    

1.1肥胖定義 

世界衛(wèi)生組織將肥胖定義為“對健康有害的異?；蜻^量的脂肪蓄積”。當(dāng)脂肪細(xì)胞過多的蓄積在腹壁或腹腔內(nèi)時，稱為中心型肥胖,中心型肥胖患者占所有肥胖人群的5%左右,是多種疾病的危險因素之一。肥胖患者不伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及代謝障礙性疾病時，稱為單純型肥胖。

1.2 肥胖分類 

體重指數(shù)(body mass index,BMI)，為目前國際上常用的衡量肥胖程度的指標(biāo)之一，其計算公式如下:BMI=體重(kg)/身高(m)。WHO將BMI≥25kg/㎡2定義為超重,BMI≥30kg/㎡2定義為肥胖。我國在2011年發(fā)布的《中國成人肥胖癥防治專家共識》中指出,BMI≥24kg/㎡ 為超重,BMI≥28kg/m為肥胖(表1)。

1.3肥胖患者病理生理改變

肥胖患者身體積聚的過多脂肪會對機(jī)體的器官功能造成影響，因此深入而全面了解肥胖患者的病理生理變化，是準(zhǔn)確評估肥胖患者的容量狀態(tài)做好圍術(shù)期液體管理的重要環(huán)節(jié)。

1.3.1呼吸系統(tǒng)

肥胖患者呼吸系統(tǒng)的整體順應(yīng)性是顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者由于呼吸運(yùn)動受限常導(dǎo)致功能殘氣量(FRC)、補(bǔ)呼氣量(ERV)及肺總量(TLC)下降且與 BMI呈負(fù)相關(guān)，其中ERV下降最為明顯，可作為肥胖患者肺功能檢查最敏感指標(biāo)。

肥胖是發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征的主要危險因素，肥胖患者口腔脂肪組織蓄積引起咽腔變窄，氣道阻力增加造成上呼吸道狹窄，嚴(yán)重時可惡化發(fā)展至肥胖性低通氣綜合征(排除高CO:的通氣反應(yīng)消失、睡眠呼吸暫停、嗜睡以及明顯的困難)，而最嚴(yán)重的可能出現(xiàn) Pickwick 綜合征(高CO2、低氧血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嗜睡、肺動脈高壓以及雙心室功能衰竭)。

1.3.2 循環(huán)系統(tǒng)

長期肥胖人群中，大約31%存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。重度肥胖患者合并有糖尿病、血漿甘油三酯升高、慢性炎癥、高密度脂蛋白降低和促凝狀態(tài)是容易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病的危險因素。

①高血壓:高血壓是肥胖患者最常見的并發(fā)癥。若干流行病學(xué)研究資料都指出BMI與高血壓的發(fā)生之間有密切關(guān)系;

②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:肥胖患者體內(nèi)大量脂肪細(xì)胞蓄積,機(jī)體自身負(fù)荷加重，代謝需求增加。心肌梗死的危險性隨著BMI的升高而顯著增加,在BMI從25~29.9kg/m2時,心肌梗死的發(fā)生率較正常體重的人增加一倍。

③心力衰竭:患者經(jīng)歷幾年重度肥胖后，心臟因?yàn)橐a(chǎn)生額外的心輸出量來維持過多的脂肪灌注，心力衰竭成為常見的并發(fā)癥。BMI超過理想體重的75%或者 BMI>40kg/m時患者容易發(fā)生心力衰竭，而且多為舒張期心力衰竭。

1.3.3 體液變化

肥胖患者體內(nèi)大量脂肪細(xì)胞蓄積，機(jī)體自身負(fù)荷加重,代謝需求增加,此時血管床處于擴(kuò)充狀態(tài)，循環(huán)系統(tǒng)的改變以容量負(fù)荷絕對增加為主要特征，且與BMI呈正相關(guān)。由于肥胖患者心率無明顯變化，因此，心臟每搏量隨血容量的增加而增加,左心室容積和左室充盈壓增加使Frank Starling曲線左移。隨著時間的推移，左心室壁壓力增加，心室肌細(xì)胞排列紊亂代償性偏心性肥厚，繼而心室腔擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致心臟舒縮功能不全或肺動脈高壓。

1.3.4內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)

①糖尿病;與正常體重患者相比，肥胖患者胰腺中存在大胰島β細(xì)胞團(tuán),檢測空腹血糖和餐后兩小時血糖與BMI呈線性關(guān)系,當(dāng)BMI>30kg/㎡時糖尿病的發(fā)生率增加30倍,隨著肥胖時間的延長，糖尿病的發(fā)生率顯著增加;

②脂質(zhì)代謝紊亂:肥胖患者低密度脂蛋白升高，容易進(jìn)展為動脈粥樣硬化。

1.3.5神經(jīng)系統(tǒng)

肥胖患者腦卒中的發(fā)生率顯著增加。

2   肥胖患者的液體管理    

2.1術(shù)前評估與準(zhǔn)備

為制定圍術(shù)期液體輸注策略需對其呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌的影響程度進(jìn)行更為詳盡的術(shù)前評估。

2.1.1充分回顧病史

詢間相關(guān)各系統(tǒng)病史(如高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征)，活動耐力、是否有體位相關(guān)的呼吸困難及食管反流等不適。依據(jù)患者禁食水的時間評估液體狀態(tài)，禁食水時間越長，液體缺失越為嚴(yán)重。肥胖患者可能同時并存多個器官系統(tǒng)疾病，例如:糖尿病、高血壓、動脈硬化等，詳細(xì)了解術(shù)前這些疾病自身或服用的治療藥物。

2.1.2心肺功能評估建議

測定不同體位(坐位、仰臥位、垂頭仰臥位)下脈搏血氧飽和度，病態(tài)肥胖及血氧低于92%者進(jìn)行血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查，存在肺功能障礙者需會診及決定圍術(shù)期的氧療措施。同時存在心血管危險因素的患者應(yīng)該評估12導(dǎo)心電圖，經(jīng)胸壁的心臟超聲和胸片由于過多的脂肪堆積在相應(yīng)器官上而無法提供可以信賴的評估。對于該類患者，經(jīng)食管多巴酚丁胺誘導(dǎo)的應(yīng)激心臟超聲可以檢測到心臟承受缺血負(fù)荷的能力，需進(jìn)一步行心臟檢查及心內(nèi)科會診治療。

2.2圍術(shù)期液體管理

容量治療是指通過調(diào)節(jié)人體體液總量，尤其是血漿和組織間液等細(xì)胞外液來維持體液平衡，保證機(jī)體氧供需平衡。由于肥胖患者圍術(shù)期組織氧供降低，圍術(shù)期合適的液體管理對維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定有著舉足重輕的意義。

2.2.1液體種類的選擇與用量

肥胖病人圍術(shù)期應(yīng)用何種液體以及液體比例目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。原則上補(bǔ)充足夠多的晶體液，可以產(chǎn)生和膠體液同樣有效的保持血管內(nèi)容量的作用，但需注意快速、大量補(bǔ)充晶體液(>4~5L),容易引起顯著的組織水腫。嚴(yán)重的血容量不足時，補(bǔ)充膠體液所起的作用更為迅速和有效。對于肥胖患者多按理想體重補(bǔ)充術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后丟失量和每日基本生理需要量。有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用晶膠體液的療效要比僅僅應(yīng)用二者其中之一有優(yōu)勢。即使基于以上研究，如何選擇晶膠配仍然是圍術(shù)期液體管理的難點(diǎn)與重點(diǎn)。肥胖患者圍術(shù)期液體種類選擇及補(bǔ)液量要根據(jù)患者自身狀況(如肥胖程度，是否合并嚴(yán)重心肺疾患)以及手術(shù)類別等期具體情況選擇，綜合考慮病人圍術(shù)期液體丟失量及基礎(chǔ)需要量和比較不同液體各自的利弊后選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類及補(bǔ)液量。

臨床中單靠擴(kuò)容作為預(yù)防低血壓的唯一措施，其效果非常有限。椎管麻醉后的脊神經(jīng)廣泛阻滯以及全身麻醉誘導(dǎo)后了導(dǎo)致患者的血液重新分布,從而引起了血容量的相對不足，尤其是肥胖患者，所以必須使用血管活性藥物，來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。目前使用最廣泛、研究最多的是麻黃堿和去氧腎上腺素，所有升壓藥物共同的關(guān)鍵要素是它們的擬交感神經(jīng)活性的能力。麻黃堿對交感神經(jīng)系統(tǒng)既有直接作用又有間接作用，可通過a和β受體作用使外周血管收縮，心臟興奮，血壓升高。去氧腎上腺素對交感神經(jīng)系統(tǒng)幾乎沒有間接作用，直接作用于al受體，收縮外周血管，并通過增加左右心室心搏排血量和前負(fù)荷而增加血壓，較去甲腎上腺素弱而持久，在增加血壓的同時刺激壓力感受器而反射性地導(dǎo)致心動過緩。

2.2.2 監(jiān)測手段

既往研究表明病態(tài)肥胖患者隨著BMI的增加，OSA、高血壓、糖尿病、CAD等系統(tǒng)合并癥的發(fā)生率也逐漸增加，因此圍術(shù)期風(fēng)險也隨之提高。為了更精確的對圍術(shù)期肥胖患者進(jìn)行液體管理，可根據(jù)患者體重、疾病特征、全身狀態(tài)、血循環(huán)容量等指標(biāo)，在常規(guī)監(jiān)測基礎(chǔ)上進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測,但在對肥胖病人進(jìn)行中心靜脈穿刺應(yīng)慎重，因?yàn)殪o脈穿刺導(dǎo)管留置在肥胖病人比非肥胖病人更容易發(fā)生并發(fā)癥，因缺乏明顯解剖標(biāo)記、穿刺深度增加易導(dǎo)致穿刺困難，導(dǎo)管位置不正、感染率增加、胸、肺及動脈損傷等并發(fā)癥。同時，肥胖患者因胸腹壓力增加，中心靜脈壓和肺動脈壓的監(jiān)測值常偏高，易導(dǎo)致錯誤地診斷充血性心衰，進(jìn)行監(jiān)測時需注意排查。對大手術(shù)或有嚴(yán)重心肺疾病者應(yīng)考慮用中心靜脈和肺動脈漂浮導(dǎo)管，增加動態(tài)指標(biāo)如每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)、每搏量增加率(ΔSV)、脈壓變異(PPV)、脈搏灌注指數(shù)變異(PVD、心排血量(CO)、左室舒張末期容量(LVEDV)、胸廓內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVD、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺毛細(xì)血管通透指數(shù)(PVPI)、全心射血分?jǐn)?shù)指數(shù)(GEFI)、心臟功能指數(shù)(CFI)、體循環(huán)阻力(SVR)等的監(jiān)測，更好地維持患者圍術(shù)期液體平衡。

情  景

患者，男性，43歲，身高176cm，體重145kg，因下雪路滑摔傷致右踝骨折，擬于全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并高血壓病史10年，口服氯沙坦和美托洛爾治療，血壓控制良好。吸煙10年，10支/天,晨起咳白色痰。平時體力鍛煉少。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb165g/L,空腹血糖9.8mmol/L。入室后監(jiān)測血壓、心率、SpO2，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚、舒芬太尼及愛可松常規(guī)誘導(dǎo)，麻醉維持七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，手術(shù)歷時2小時,出血量100ml,術(shù)中輸入晶體液2000ml,手術(shù)順利,術(shù)畢安返病房。

提  問

1.肥胖患者行術(shù)前液體管理評估的關(guān)注點(diǎn)?

2.肥胖患者血容量的絕對值高于體重正常患者，術(shù)中需要控制液體的入量嗎?

情景解析

1.該患者的BMI= 145/1.76x1.76=46.81，根據(jù)肥胖的定義和程度劃分，該患者屬于Ⅲ級病理性肥胖，因此對其術(shù)前評估應(yīng)遵從肥胖患者的麻醉特點(diǎn)來考慮，結(jié)合上述對肥胖患者可能對各系統(tǒng)造成的病理生理影響，可以推測該患者已經(jīng)在循環(huán)、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)上受到影響，表現(xiàn)為高血壓、可能的低通氣綜合征(端坐呼吸、血紅的蛋白和血細(xì)胞比容的增高)和糖尿病(空腹血糖的增高)。為更好的進(jìn)行圍術(shù)期液體管理，需對循環(huán)系統(tǒng)功能進(jìn)行進(jìn)一步詳盡的檢查，行心臟超聲和/或應(yīng)激心臟超聲檢查以評估心功能以及心臟承受缺血負(fù)荷的能力，若患者存在心臟負(fù)荷加重、心功能改變,術(shù)中需控制液體輸注量。

2.液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。全麻狀態(tài)下全身血管擴(kuò)張，手術(shù)過程中失血均可導(dǎo)致循環(huán)血量不足。術(shù)中及時正確的補(bǔ)充液體容量是維持組織灌注的關(guān)鍵。雖然肥胖患者血容量的絕對值高于體重正?；颊?，但按體重計算的相對值明顯下降，其相對容量仍然是減少的狀態(tài);肥胖患者由于術(shù)前禁食水，以及自身循環(huán)代償能力減弱，在麻醉或手術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重低血壓的概率較正常體重患者高;肥胖患者臨床上難于估計液體平衡，而且可能因?yàn)槭中g(shù)難度增加而導(dǎo)致失血量的增加，因此，為了循環(huán)穩(wěn)定,保證器官有效灌注，需加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測，肥胖患者術(shù)中輸液量可能相對較大。

本文摘自：《圍術(shù)期液體管理核心問題解析》  

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