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高分綜述｜成人IBD患者膳食管理——飲食治療的新角色

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 22:04

小編說：《自然評論：胃腸病學與肝臟病學》（Nat Rev Gastroenterol Hepatol，IF=73.082）雜志在2022年5月16日在線刊登了一篇關于成人IBD患者膳食管理的綜述，詳細介紹了評估和管理IBD患者膳食的方法，現(xiàn)整理如下。

摘要：

一直以來，營養(yǎng)師在炎癥性腸病(IBD)的治療中扮演著次要角色。現(xiàn)在營養(yǎng)師已成為多學科IBD團隊的基本成員，從強調飲食在IBD患者的診斷及整個生命周期中的重要性再到指導初步誘導治療，都發(fā)揮著重要作用。本綜述描述了營養(yǎng)師評估和管理IBD患者膳食的四步方法：（1）識別并糾正營養(yǎng)缺失和飲食失衡；（2）使用完全腸內營養(yǎng) (EEN) 或可以替代EEN的新興飲食來治療活動性疾病；（3）使用治療性飲食來控制 IBD現(xiàn)有的并發(fā)癥；（4）重視飲食在高危人群IBD發(fā)展中的預防作用。

第一步:營養(yǎng)護理

眾所周知，IBD患者營養(yǎng)不良的風險增加，進而會導致不良的臨床結果，如疲勞、與健康相關的生活質量差、感染、傷口愈合差、死亡率增加和醫(yī)療費用增加。另外，營養(yǎng)過剩已成為預測不良臨床結果的另一因素，特別是在肥胖率上升的國家。營養(yǎng)護理包括兩個部分：營養(yǎng)評估（包括身體成分的評估）和膳食評估。

營養(yǎng)評估

1.1識別營養(yǎng)不足

篩查工具，如營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），通常用于檢測蛋白質能量營養(yǎng)不良，但在IBD中表現(xiàn)不佳。此外，這類篩查工具僅用于識別營養(yǎng)不足。蛋白質能量營養(yǎng)不良傳統(tǒng)上通過BMI、臨床顯著的體重減輕和肌肉或脂肪丟失的視覺評估進行評價。然而，與檢測身體成分技術相比，傳統(tǒng)方法的評估結果可能會誤導臨床醫(yī)生。

肌減少癥，定義為與發(fā)病率或死亡率增加相關的疾病特異性肌肉消耗的程度，與IBD的不良結果相關，是更有效的評估營養(yǎng)不足的臨床指標。

少肌癥，定義為與肌肉功能喪失相關的肌肉消耗，通過測量肌肉力量、功能和肌肉量來評估。放射成像是測定肌肉量的黃金標準，但其可及性不佳。在IBD發(fā)病情況下，廉價且易于管理的床旁檢測與影像結果有很好的相關性。此外，隨著超聲檢查越來越多地被用于監(jiān)測IBD患者的疾病狀態(tài)，它可能會成為一項非常實用的評估肌肉量的技術。

血液中的微量元素（鐵、維生素B12、葉酸）和其他微量營養(yǎng)素缺乏也會對IBD結果造成影響。監(jiān)測鋅和維生素D水平是常規(guī)護理的一部分，有可能改善IBD患者的健康結果。

1.2識別營養(yǎng)過剩

內臟脂肪是指腹部內臟器官周圍的大量脂肪組織。通過測量腰圍可以很容易地檢測內臟脂肪的增加情況，這一方法可納入未來的前瞻性臨床研究以評估其預測能力。內臟肥胖癥可能與營養(yǎng)不足一樣，不利于克羅恩病患者的預后。值得注意的是，BMI與身體總脂肪量相關，在識別內臟肥胖癥方面表現(xiàn)不佳。肌肉脂肪變性與IBD結局之間具有相關性，一項71例克羅恩疾病患者的多變量回顧性分析提示，更少的肌肉脂肪變性是克羅恩病的保護因素。

膳食評估

膳食評估能夠了解患者的膳食攝入量和飲食模式，識別不恰當?shù)牡娘嬍承袨?，幫助醫(yī)護人員確定患者營養(yǎng)不良的根本原因。飲食紊亂可導致營養(yǎng)受損以及與飲食相關的生活質量降低。飲食行為對IBD患者十分重要，已知通常采用的限制性飲食與該人群的焦慮、抑郁和壓力相關。由營養(yǎng)師進行的膳食評估被認為是評估治療性飲食的“金標準”。

臨床實踐轉化

臨床上對營養(yǎng)評估的優(yōu)化應考慮以下建議：(1)放棄將BMI作為營養(yǎng)評估的主要指標；(2)推廣床旁檢測身體成分；(3)將身體成分分析軟件納入到成像協(xié)議中；(4)將常規(guī)床旁檢測和復雜身體成分評估相結合；(5)監(jiān)測和治療特定微量營養(yǎng)素缺乏癥。

第二步：飲食治療活動性疾病

一些經(jīng)驗性的飲食療法在誘導緩解腸道炎癥方面取得了成功，如完全腸內營養(yǎng)和克羅恩病排除性飲食（CDED），然而維持緩解仍然是一個挑戰(zhàn)。

完全腸內營養(yǎng)（EEN）

1.1療效證據(jù)

EEN在糾正營養(yǎng)缺乏和促進生長方面具有益處，并且是治療克羅恩病患兒的一線方法。越來越多的證據(jù)支持患者術前使用EEN可以減少術后并發(fā)癥。此外，ENN在治療克羅恩病的并發(fā)癥，如狹窄、膿腫和瘺管等方面也是有效的。目前在潰瘍性結腸炎治療中未常規(guī)使用EEN。

1.2作用機制

EEN很可能通過宿主粘膜免疫系統(tǒng)和腸腔環(huán)境之間復雜的相互作用發(fā)揮其療效。盡管如此，其具體作用機制仍然不明確。

1.3 EEN管理實踐

全球IBD中心對EEN的使用情況各不相同，特別是在成年人中，這可能是臨床醫(yī)生經(jīng)驗不同、營養(yǎng)師的獲得機會不同以及缺乏使用指南所致。EEN的依從性是其實踐的主要限制因素，其中高達40%的成年患者沒有完成EEN治療。營養(yǎng)師的角色是討論治療預期和潛在不良反應，并與患者協(xié)商以制訂最合適的治療方案。

克羅恩病排除性飲食（CDED）

CDED治療方案認為具有西方飲食特點的飲食成分(低纖維、高脂肪、高糖和添加劑)會對腸道微生物群產(chǎn)生負面影響，從而導致克羅恩病的發(fā)生。該方案建議糾正這些飲食習慣，以扭轉疾病進程。CDED開發(fā)者聲稱，該飲食方案需富含水果、蔬菜、復合碳水化合物和健康油等。高質量證據(jù)表明食物可以作為IBD誘導治療的一部分，并提供了一種比單獨使用腸道配方更好的耐受性替代方案。

其他飲食

3.1特定碳水化合物飲食

特定碳水化合物飲食(SCD)是IBD社區(qū)最早采用的飲食之一(尤其是在克羅恩病中)。由于SCD中不可消化碳水化合物含量顯著減少，因此可能通過減輕發(fā)酵和腸腔膨脹來緩解癥狀，但其對腸道生理和微生物學的影響是微小且非特異性的。值得注意的是，SCD飲食的安全性尚未得到充分證實。

3.2地中海飲食

地中海飲食是一種攝入大量橄欖油和植物性食品、適量的魚、乳制品、酒精，以及適量紅肉的飲食策略。一項隨機對照研究表明地中海飲食使得IBD患者癥狀改善的比例與SCD相似，但幾乎沒有證據(jù)表明能夠減輕腸道炎癥。有證據(jù)表明，使用地中海飲食能夠治療IBD常見共病，如心血管疾病、非酒精性脂肪肝和抑郁癥。

臨床實踐轉化

在誘導緩解活動性克羅恩病方面，EEN和/或CDED是能夠減少IBD患者腸道炎癥的唯一高質量飲食療法，但目前沒有可以推薦的飲食療法來維持緩解。為了防止患者進行不恰當?shù)娘嬍朝煼?，早期轉診給IBD營養(yǎng)師可以幫助患者學會如何根據(jù)飲食特點來判斷飲食。

第三步：控制IBD并發(fā)癥

營養(yǎng)師指導下的飲食治療通常用于預防或緩解與炎癥本身無關的IBD并發(fā)癥。

非炎癥性因素引起的癥狀

通常情況下，IBD患者的胃腸道癥狀與腸道炎癥檢查結果不一致。相較于普通人群，包括 IBS 在內的功能性腸道癥狀在IBD患者中更常見，并且這些癥狀與健康相關生活質量受損有關。這些癥狀通常為腹痛、排便習慣改變和腹脹。大量證據(jù)支持低FODMAP飲食在控制功能性胃腸道癥狀中發(fā)揮重要作用，低FODMAP飲食可以使癥狀得到顯著緩解。然而，在IBD患者中對限制性飲食療法的應用須十分謹慎。另外，IBD飲食指南推薦對腸道狹窄患者的纖維攝入量應進行調整，以避免腸梗阻。

臨床實踐轉化

眾所周知，術前良好的營養(yǎng)狀況可改善手術結果。多年來，在接受結直腸手術的患者管理中采用了加速康復外科（ERAS）計劃，它在降低術后發(fā)病率和死亡率方面具有良好療效。與ERAS 在擇期手術患者中發(fā)揮的作用一致，EEN 在改善患者營養(yǎng)狀況以及減輕炎癥性疾病的負擔方面效果良好。在一項對51例成人克羅恩病患者使用EEN的回顧性病例對照研究中，25%的患者完全避免了計劃中的手術。

術后狀況

對于回結腸造口術患者沒有特定的飲食建議，但食物回避是常見的，主要是為了減少氣體和腸內容物的輸出。除了低FODMAP飲食有可能減少造口排量以及高排量回腸造口患者必不可少的液體和鈉治療外，有關飲食對造口患者作用的研究進展甚微。許多實施了全結直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術（IPAA）的患者會有大便頻率增加、緊迫感、大小便失禁和滲漏的情況，多達50%的患者在10年內發(fā)展為結腸袋炎，但是飲食可以治療活動性結腸袋炎的證據(jù)仍然不明確。

飲食行為紊亂

“飲食紊亂”指的是不規(guī)律或不易于適應的飲食行為或習慣，這些行為或習慣可能會對人的營養(yǎng)狀況和心理造成影響?！斑M食障礙”是通過特定診斷標準的，以嚴重和持續(xù)的飲食行為障礙以及令人痛苦的思想和情緒為特征的疾病。飲食紊亂可能具有一系列嚴重性，鑒于IBD中出現(xiàn)高流行率的食物回避和限制性飲食行為，這一問題值得關注。IBD患者的限制性飲食習慣與其營養(yǎng)狀況及食物相關的生活質量受損有關。

研究表明，IBD患者發(fā)生進食障礙的風險雖然很低，但比普通人群和其兄弟姐妹高30%。當前的進食障礙篩查工具可能不適用于 IBD 患者。因此對患有胃腸道疾病的患者進行飲食障礙診斷時，需要開發(fā)一種將癥狀考慮在內的篩查工具。

IBD患者與進食障礙患者有許多易于混淆的共同特征，包括焦慮、抑郁、過度關注飲食、身體形象差和/或羞恥感（尤其是造口患者）以及有限的社交網(wǎng)絡等。一項針對28名IBD患者的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)師對限制飲食的IBD患者的監(jiān)督非常罕見。因此IBD患者的主治醫(yī)師需要提高意識，所有發(fā)生飲食改變的患者都應接受胃腸道營養(yǎng)學家的評估，如果懷疑患者有進食障礙的風險，則應將患者轉診使其接受心理健康支持。

臨床實踐轉化

在臨床上管理與炎癥無關的腸道癥狀與管理活動性疾病一樣重要，特別是在考慮到廣泛流行的功能性和阻塞性癥狀及其對生活質量影響的情況下。新興的文獻建議，IBD并發(fā)癥的處理應由營養(yǎng)師主導。

第四步：預防疾病發(fā)展

研究調查了飲食和IBD之間的關系，但研究結果不一致且提供的見解很少。疾病前飲食因素是通過大型前瞻性隊列研究確定的。有兩種途徑可以分析這種前瞻性人口數(shù)據(jù):（1）分析IBD發(fā)展與特定食物類型和/或膳食成分的關聯(lián)；（2）研究膳食模式。

預防克羅恩病的飲食特征——以大量植物性食物為主，肉類最少，乳制品和魚類適中，該飲食模式模仿了地中海飲食，因此地中海飲食在預防IBD疾病發(fā)展中的作用引起了廣泛關注。兩項前瞻性隊列研究探討了地中海飲食的作用，但其結果不一致。目前還沒有有效的預防性膳食攝入或膳食模式。

臨床實踐轉化

研究表明飲食攝入對克羅恩病進展有作用，但對潰瘍性結腸炎的影響較小。然而將這些研究結果轉化為實際的預防性飲食建議是具有挑戰(zhàn)性的。

結論

從預防IBD發(fā)展到治療活動性疾病和疾病并發(fā)癥（包括營養(yǎng)不良），飲食治療已成為多學科IBD管理的重要組成部分。分步式膳食管理方法具有許多優(yōu)點并且應當由胃腸病學家和營養(yǎng)師指導，由更廣泛的團隊支持以充分評估患者的營養(yǎng)狀況、食物攝入和/或飲食行為。在適當情況下，調整飲食療法能夠減少炎癥，緩解癥狀并改善營養(yǎng)狀況和其他臨床結果。

摘譯自：

Fitzpatrick JA, Melton SL, Yao CK, Gibson PR, Halmos EP. Dietary management of adults with IBD - the emerging role of dietary therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 May 16. doi: 10.1038/s41575-022-00619-5. Epub ahead of print. PMID: 35577903.

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