概述

闌尾管腔堵塞或伴細菌感染造成的闌尾炎性改變 好發(fā)于20~30歲的青壯年 典型癥狀是右下腹疼痛 闌尾切除術(shù)是最有效的治療方法

疾病定義

闌尾炎是指由于各種原因?qū)е玛@尾管腔堵塞，或繼發(fā)細菌感染而引發(fā)的炎癥。闌尾炎分為急性闌尾炎、慢性闌尾炎。急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。

流行病學(xué)

任何年齡段的人群都可發(fā)生急性闌尾炎。
其中20~30歲青壯年發(fā)病率最高，約占40%。
男女比例約為2~3:1。
因大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎發(fā)展而來，故闌尾炎發(fā)病率與急性闌尾炎發(fā)病率相關(guān)。

疾病類型

按照病程長短闌尾炎分為：急性闌尾炎，慢性闌尾炎，其中急性闌尾炎可按照病理改變分為：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

病因

闌尾的解剖特點使得其容易管腔堵塞或因血供終止而導(dǎo)致闌尾壞死，并繼發(fā)細菌感染，從而導(dǎo)致闌尾炎。

基本病因

急性闌尾炎

闌尾管腔堵塞

闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，發(fā)生血運障礙，加劇炎癥。

是急性闌尾炎最常見的原因。闌尾管壁中的淋巴濾泡增生堵塞管腔，多見于年輕人。
管腔中糞塊或結(jié)石堵塞，多見于老年人。
其他原因：炎癥、食物殘渣、蛔蟲、異物、腫瘤等。
細菌入侵

闌尾與結(jié)腸相通，遠端為盲端。當闌尾堵塞時，其遠端形成的死腔中原本就存在的細菌大量繁殖并分泌毒素，破壞管壁形成潰瘍，進而穿過潰瘍侵入肌層。因此，闌尾壁間質(zhì)壓力升高導(dǎo)致血流障礙，闌尾供血不足，最終壞死。

慢性闌尾炎

多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，病因與急性闌尾炎相同。

誘發(fā)因素

感冒、飲食不當可能誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作。

癥狀

闌尾炎的表現(xiàn)多種多樣，與闌尾的位置及病理類型都有關(guān)，有時與其他急腹癥的表現(xiàn)十分相似。

典型癥狀

闌尾炎的典型癥狀是右下腹疼痛。

急性闌尾炎時，腹部疼痛約幾小時至十幾小時小時甚至更久，約70%~80%的患者具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，也有患者會在發(fā)病初期出現(xiàn)右下腹痛。
妊娠期急性闌尾炎時由于闌尾被增大的子宮推擠向右上方，腹痛可出現(xiàn)在右上腹。
慢性闌尾炎右下腹疼痛可間斷反復(fù)多次發(fā)作，有的病人可能僅有隱痛或不適。

伴隨癥狀

常見于急性闌尾炎，慢性闌尾炎由于癥狀較輕，伴隨癥狀少見。

胃腸道癥狀：病初可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，并發(fā)腹膜炎時可有腹脹、排氣排便減少。
全身癥狀：乏力、寒戰(zhàn)、高熱（偶爾高于38.5℃，闌尾穿孔時可達39℃或40℃）、心率加快。

就醫(yī)

如果突發(fā)腹部疼痛，尤其是持續(xù)不緩解或逐漸加重時，請及時撥打急救電話或到醫(yī)院就診。

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛對診斷闌尾炎有重要意義。

就診科室

胃腸外科、普外科、急診科。

相關(guān)檢查

體格檢查

右下腹固定性壓痛

是急性闌尾炎最重要的體征。

腹膜刺激征

右下腹腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

右下腹腫塊

闌尾周圍形成膿腫時，可觸及壓痛性包塊。

直腸指診

少數(shù)患者可有壓痛。

其他：結(jié)腸充氣試驗：患者仰臥位躺在檢查床上，醫(yī)生用右手壓迫患者左下腹，再用左手擠壓近側(cè)結(jié)腸。此時如果患者出現(xiàn)右下腹疼痛，則為陽性。腰大肌試驗：患者左側(cè)臥位，右大腿伸直或向后伸展，如果出現(xiàn)右下腹疼痛，則為陽性。閉孔內(nèi)肌試驗：患者仰臥位，右髖和右大腿各屈曲90° ，之后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如果此時患者出現(xiàn)右下腹疼痛，則為陽性。

實驗室檢查

血常規(guī)：多數(shù)急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比明顯升高。慢性闌尾炎血常規(guī)可正常，或有白細胞計數(shù)輕度升高。
尿常規(guī)：排除尿路感染或尿路結(jié)石。
血清淀粉酶及脂肪酶測定：排除急性胰腺炎。
β-hcG測定：排除異位妊娠。

影像學(xué)檢查

站立位腹部平片：X線平片通常對于確診闌尾炎沒有幫助，除非糞石梗阻引起闌尾炎可見糞石影。
CT檢查：常規(guī)推薦，90%的急性闌尾炎患者可發(fā)現(xiàn)闌尾增粗、周圍脂肪腫脹模糊。
B超：急性闌尾炎最準確的超聲檢查發(fā)現(xiàn)是闌尾直徑大于6mm，鼠尾征。對于兒童患者，超聲檢查的準確率可達99%。
磁共振成像 ：可有助于妊娠期間急性腹部疼痛和盆腔疼痛的評估。正常闌尾成像為直徑小于或等于6mm的管狀結(jié)構(gòu)。含有積液、增大的闌尾(直徑>7mm)被認為是異常結(jié)果，而闌尾直徑在6-7mm之間則是不確定結(jié)果。

鑒別診斷

急性闌尾炎與許多急腹癥的癥狀和體征相似，為防止延誤、避免誤診，需仔細與其他疾病相鑒別，慢性闌尾炎由于病史及診斷明確，鑒別不難。急性闌尾炎常見鑒別如下：

疾病名稱 特點 鑒別方法  胃十二指腸潰瘍穿孔 患者有消化道潰瘍病史、使用NSAIDs以及近期潰瘍加重的癥狀，上腹部也可有明顯壓痛及腹膜炎體征。 立位腹部X片、全腹部CT 宮外孕 患者常有停經(jīng)史和陰道出血癥狀，且腹痛常從下腹開始。 婦科體檢、血清hCG水平、婦科彩超、全腹部CT 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可觸及腹部壓痛性腫塊，腹痛十分劇烈。  婦科彩超、腹部CT 急性輸卵管炎和急性盆腔炎 常有膿性白帶，且腹痛常兩側(cè)對稱。 陰道后穹隆穿刺、膿液涂片、婦科彩超 右側(cè)輸尿管結(jié)石 多為絞痛，且可向腰部及外生殖器部位放射，可伴有血尿。 X線片、泌尿系彩超、全腹部CT 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 多發(fā)生于小兒，患兒病前常有感冒的病史。 腹部彩超、腹部CT 疾病名稱   胃十二指腸潰瘍穿孔  宮外孕  卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)  急性輸卵管炎和急性盆腔炎  右側(cè)輸尿管結(jié)石  急性腸系膜淋巴結(jié)炎

治療

無論急性闌尾還是慢性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾，同時需藥物抗感染及對癥治療。

藥物治療

適應(yīng)證：單純性闌尾炎，急性闌尾炎早期階段；病人不接受手術(shù)治療；全身情況差或客觀條件不允許，無法手術(shù)治療；伴其他嚴重疾病，存在手術(shù)禁忌癥患者。
主要措施：有效抗生素及補液治療，抗生素選擇需覆蓋腸道需氧和厭氧菌群。

手術(shù)治療

早期手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少；化膿壞疽或穿孔后手術(shù)，操作困難且并發(fā)癥增加。不同類型闌尾炎手術(shù)方法不同。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)

適應(yīng)證：適用于大多數(shù)闌尾炎。肥胖患者、術(shù)前診斷不明確的患者更適用于腹腔鏡手術(shù)。
優(yōu)勢：創(chuàng)口較小，患者恢復(fù)快、出院早、發(fā)生黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的概率較低。
劣勢：花費較大、手術(shù)時間較長

開腹闌尾切除術(shù)

適應(yīng)證：一切可耐受開腹手術(shù)的闌尾炎患者。
注意事項：存在穿孔或化膿壞疽，切除闌尾的同時要清除流入腹腔中的膿液和細菌，并合理使用抗生素。

中醫(yī)治療

中醫(yī)中藥可作為急性闌尾炎輔助治療或慢性闌尾炎的主要治療手段，在臨床有良好療效。根據(jù)癥狀分期辨證用藥，以大黃牡丹湯為代表方進行加減。

預(yù)后

部分急性闌尾炎患者炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易急性復(fù)發(fā)?；搲木?、穿孔型闌尾炎易形成闌尾周圍膿腫，治愈緩慢。未經(jīng)及時治療炎癥擴散則可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。

并發(fā)癥

急性闌尾炎治療不及時常合并并發(fā)癥，慢性闌尾炎由于病情較輕，并發(fā)癥少見。

腹腔膿腫：常是闌尾炎未經(jīng)及時治療的結(jié)果，以闌尾周圍膿腫最為常見?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹、腹部壓痛性腫塊、發(fā)熱等癥狀。其它可以形成膿腫的部位還包括盆腔、膈下或腸間隙等。
膿毒敗血癥：闌尾炎感染細菌入血，引起全身性的膿毒敗血癥。
彌漫性腹膜炎：闌尾穿孔后，若周圍無足夠多的粘連反應(yīng)，或嬰幼兒及免疫力低下患者，穿孔闌尾容易引起全腹膜炎。
內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫未經(jīng)及時治療，可向腸道、陰道、腹壁等處穿破形成瘺管，膿液會經(jīng)瘺管流出。
化膿性門靜脈炎：少見，患者會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、輕度黃疸、肝臟腫大等癥狀，若病情繼續(xù)發(fā)展還可能造成全身性感染。

急性闌尾炎患者，當進行闌尾切除術(shù)后將出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

切口感染：大多發(fā)生在化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及合并穿孔的患者，是最常見的術(shù)后并發(fā)癥?；颊呒s在術(shù)后72小時出現(xiàn)切口脹痛或跳痛，體溫升高，手術(shù)切口處紅腫且壓痛明顯等。
粘連性腸梗阻：常發(fā)生于闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，是闌尾切除術(shù)后較常見的遠期并發(fā)癥。
出血：常在手術(shù)后發(fā)生，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、失血性休克等癥狀。
闌尾殘端炎：如果保留的闌尾殘端＞1cm 時，術(shù)后可能發(fā)生殘端炎，患者癥狀與闌尾炎相同。
糞瘺：不常見?？砂l(fā)生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴重的患者。

日常

闌尾切除術(shù)后需要幾周時間恢復(fù)，若闌尾發(fā)生穿孔或破裂，需要的恢復(fù)時間可能更長。

術(shù)后日常生活管理

避免劇烈活動：腹腔鏡術(shù)后3~5天、開腹手術(shù)后10~14天內(nèi)要盡量避免劇烈活動，以免影響傷口恢復(fù)。
盡可能避免劇烈咳嗽、大笑等可能使腹部傷口裂開的動作。
疼痛劇烈時可咨詢醫(yī)生使用止痛藥。
術(shù)后的恢復(fù)期很容易感到疲勞，要保證充足的睡眠和休息。
條件允許時盡可能早期下床活動，進行適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。

參考資料

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以上內(nèi)容由王自強 主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西醫(yī)院 參與編審

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