主編

賀新年

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院麻醉科   

背景

結(jié)腸鏡檢查是消化科發(fā)現(xiàn)肛門直腸等腸道病變常用的篩查方法。為了減少病人的痛苦，增強(qiáng)舒適度，臨床上常使用丙泊酚鎮(zhèn)靜。異丙酚也有很高的不良反應(yīng)發(fā)生率，如呼吸抑制、缺氧、心率減慢、心律失常和低血壓。其中，缺氧是無痛結(jié)腸鏡檢查中主要的并發(fā)癥，在老年人中更常發(fā)生。研究顯示，44%-70%的無痛結(jié)腸鏡檢查患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺氧。預(yù)防方法包括聲門上噴射通氣等。因此，更安全和更有效的方式仍在探索中。研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）可以減輕結(jié)腸鏡檢查后的腹痛腹脹，在臨床中應(yīng)用廣泛。但關(guān)于TEAS對(duì)無痛結(jié)腸鏡檢查期間脈搏血氧飽和度的影響尚未見報(bào)道。這項(xiàng)研究比較了TEAS和無電刺激的假TEAS對(duì)老年患者在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜行結(jié)腸鏡檢查期間外周毛細(xì)血管血氧飽和度（SpO2）的影響。該研究成果發(fā)表在Acupuncture in Medicine雜志上，中西合璧專欄對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行了編譯，以饗讀者。

方法

這項(xiàng)前瞻性單盲RCT研究于2019年2月至2019年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行。該研究獲得了仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（Renji-2018-074）并于2018年12月13日在ClinicalTrials.gov（NCT03775122）注冊(cè)。它根據(jù)赫爾辛基宣言進(jìn)行并遵守CONSORT指南。所有患者均提供了書面知情同意書。所有調(diào)查人員都接受過TEAS設(shè)備使用方面的良好培訓(xùn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡? 65歲；接受丙泊酚靜脈麻醉行結(jié)腸鏡檢查；無困難氣道；ASA分級(jí)I或II級(jí)；已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)丙泊酚或大豆過敏者；ASA分級(jí)? III級(jí)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道阻塞的異常氣道；高血壓控制不佳（收縮壓SBP>160 mmHg或舒張壓DBP>100 mmHg）；低血壓SBP <90 mmHg）；或心率<50 bpm或>100 bpm。

麻醉過程  ：在鎮(zhèn)靜或行結(jié)腸鏡檢查之前，麻醉醫(yī)生根據(jù)隨機(jī)序列號(hào)分配患者接受真正或假TEAS（分別為治療組和對(duì)照組）。麻醉醫(yī)生知曉分組，對(duì)患者設(shè)盲。入室后開放外周靜脈，患者左側(cè)臥位，兩組均予以鼻導(dǎo)管吸氧氣（2 L/min），TEAS模擬電極貼于每位患者兩側(cè)的PC6（圖1）上。治療組患者使用韓氏穴位神經(jīng)刺激器進(jìn)行真正的TEAS，雙側(cè)均給予頻率2 Hz，強(qiáng)度6 mA的電刺激，治療20 min。對(duì)照組患者的刺激頻率和強(qiáng)度為零。鎮(zhèn)靜方案：緩慢外周靜脈注射(0.5 mL/s)芬太尼50μg，隨后給予1.5-2.5 mg/kg丙泊酚直至睫毛反射消失。治療中維持中度至深度鎮(zhèn)靜水平，警覺性/鎮(zhèn)靜評(píng)估(OAA/S)評(píng)分為2或3（其中中度鎮(zhèn)靜定義為對(duì)言語刺激有反應(yīng)，深度鎮(zhèn)靜被認(rèn)為是對(duì)表面疼痛刺激的反應(yīng)，但不容易喚醒）。在T  1  （患者入室時(shí)，基線）；T  2  （真或假TEAS 20 min后）；T  3  （開始鎮(zhèn)靜和結(jié)腸鏡檢查）；T  4  （鎮(zhèn)靜開始后5 min）;T  5  （鎮(zhèn)靜開始后10 min）；T  6  （結(jié)腸鏡檢查結(jié)束時(shí)）；T  7  （意識(shí)恢復(fù)后）；T  8  （患者出室時(shí)）監(jiān)測(cè)患者SpO  2  、呼吸頻率、SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率；Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)Narcotrend指數(shù)（NT）。

圖 1.（a）PC6（內(nèi)關(guān)）的位置，掌側(cè)腕橫紋近端兩指寬。（b）將刺激電極置于PC6上，并使用韓氏穴位神經(jīng)刺激器以2 Hz頻率和6 mA強(qiáng)度進(jìn)行電刺激。

如果在結(jié)腸鏡檢查期間SpO2約為90%–95%，則使用托下頜來改善缺氧。如果呼吸頻率降至6 bpm以下，或SpO2低于90%，則使用面罩進(jìn)行正壓通氣改善。當(dāng)SBP/DBP低于90/60 mmHg，或低于基線的30%，靜脈給予麻黃堿；心率低于50 bpm或低于基線的30%靜脈給予阿托品。

觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為整個(gè)檢查過程中，SpO2從基線下降? 4%的患者的百分比。次要觀察指標(biāo)為除SpO2之外的其他監(jiān)測(cè)參數(shù)（見上文）。

統(tǒng)計(jì)分析：使用Pass軟件15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)既往研究，約70%的患者在內(nèi)鏡檢查期間SpO2比基線下降? 4%。使用雙尾檢驗(yàn)，α= 0.05，功效=90%，計(jì)算出需要32名患者（治療組與對(duì)照組各16名）。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，或數(shù)字和百分比表示。使用Mann-Whitney 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)（χ2）分析SpO2的基線差異和SpO2的降低。Sidak檢驗(yàn)之后使用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析 (ANOVA)來評(píng)估NT、SBP、DBP、MAP、呼吸頻率、和八個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率變化。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2019年2月至5月，32名符合條件的患者納入本研究，治療組（n=16）在PC6進(jìn)行的真正的TEAS，對(duì)照組（n=16）在PC6進(jìn)行假的TEAS（表1，圖2）。治療組平均體重(67.4±11.06 kg)高于對(duì)照組(56.7±7.47 kg, p=0.003)，BMI也是如此（24.54±3.02 vs 21.61±2.12，p=0.004），因此治療組使用丙泊酚的平均劑量較高（136.3±33.84 mg vs 109.4±29.55 mg，p=0.023）。但是，每kg體重的丙泊酚使用量相當(dāng)（1.978±0.37 mg/kg vs 1.939±0.50 mg/kg，p>0.05）。兩組患者一般情況（包括年齡、性別比例、身高、病史和ASA分級(jí)）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者都接受了完整的結(jié)腸鏡檢查。治療組和對(duì)照組分別有4名和3名患者檢出腺瘤（χ2=0.183，p=0.669）。

表1.兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)和臨床信息。a為均數(shù)范圍，除非另有說明，所有其他數(shù)據(jù)均為平均值±SD。 

圖 2.研究流程圖。

主要結(jié)果：兩組的SpO2基線相似（99%±0.93 vs 100%±0.72，p>0.05；表2）。在治療組中，兩名患者(2/16, 13%)的SpO2下降?4%；其中一名患者從99%降至95%，另一名患者從98%降至92%。在對(duì)照組中，10名患者(10/16, 63%)的SpO2下降?4%，嚴(yán)重下降患者約為16% (SpO2從100%降至84%)。因此，治療組中SpO2下降?4%的患者百分比顯著低于對(duì)照組（12.5% vs 62.5%；χ2=8.533，p=0.004）。

次要結(jié)果：治療組和對(duì)照組在呼吸、心率、NT、SBP、DBP和MAP方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相似性。具體而言，在兩組中，每一個(gè)參數(shù)與基線都有可比性，隨著鎮(zhèn)靜開始 (T3) 趨于相似地下降，在結(jié)腸鏡檢查期間保持穩(wěn)定（T4-T6），并在T7時(shí)恢復(fù)到基線T8（圖 3）。 

表 2. 在基線和結(jié)腸鏡檢查期間的外周毛細(xì)血管血氧飽和度(SpO2)。SD：標(biāo)準(zhǔn)差。*顯著差異（p<0.05）。 

圖 3. 治療組和對(duì)照組在無痛結(jié)腸鏡檢查期間監(jiān)測(cè)的次要結(jié)果參數(shù)。兩組在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的所有以下參數(shù)均具有可比性：(a)呼吸頻率，(b) Narcotrend監(jiān)測(cè)指數(shù)，(c)收縮壓，(d)舒張壓，(e)平均動(dòng)脈壓，和(f)心率。

結(jié)論

本研究初步表明在老年無痛胃腸鏡檢查患者使用頻率為2 Hz持續(xù)時(shí)間為20 min的TEAS治療，可能有助于防止至少50%的患者出現(xiàn)SpO2?4%的下降。在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的結(jié)腸鏡檢查之前、期間或之后，TEAS治療似乎沒有引起呼吸或心率、NT、MAP、SBP或DBP的任何變化。雖然，本研究有一些限制。首先，樣本量較??；其次，由于要求主麻醫(yī)生在整個(gè)過程中遵守標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，不能對(duì)分組視而不見。但是，為盡量減少偏差，一組工作人員記錄SpO2值，另一組工作人員完成數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計(jì)分析；兩組工作人員都對(duì)分組設(shè)盲；第三，本研究?jī)H使用低頻TEAS (2 Hz)，較高頻率(如20或100 Hz)可能更有效。這些結(jié)果提示，在PC6進(jìn)行TEAS可能是一種有效的策略，可以幫助預(yù)防缺氧并提高老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查的安全性。

中西合璧述評(píng)  

圍手術(shù)期或圍麻醉期應(yīng)用針刺的意義已不僅僅限于強(qiáng)化鎮(zhèn)痛或減少麻醉藥的使用，針刺強(qiáng)大的效應(yīng)更多體現(xiàn)在圍手術(shù)期/圍麻醉期對(duì)患者的保護(hù)和術(shù)后康復(fù)的加快。該研究也再次表明了針刺的這種效應(yīng)。

TEAS不同于傳統(tǒng)的針灸，它通過將專用電極貼敷于特定傳統(tǒng)穴位發(fā)揮鎮(zhèn)痛，不僅具有較好的效果，還有非侵入性的優(yōu)勢(shì)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，易于標(biāo)準(zhǔn)化且成本低，患者也感到舒適。對(duì)PC6刺激可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和延髓頭端腹外側(cè)的功能，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺的釋放，增加患者抗應(yīng)激能力。該研究中使用TEAS刺激PC6，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年無痛胃腸鏡檢查患者使用頻率為2 Hz持續(xù)時(shí)間為20 min的TEAS治療，可能有助于防止至少50%的患者出現(xiàn)SpO2?4%的下降。老年患者行無痛結(jié)腸鏡檢查時(shí)具有較高的缺氧風(fēng)險(xiǎn)，該研究結(jié)果為老年患者行無痛內(nèi)鏡治療實(shí)施針?biāo)帍?fù)合的中西醫(yī)結(jié)合麻醉的依據(jù)。

本研究若能對(duì)TEAS使用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)一步優(yōu)化及應(yīng)用TEAS后對(duì)麻醉藥使用劑量的影響做更深入的觀察，則可為TEAS在無痛結(jié)腸鏡檢查鎮(zhèn)靜中合理使用提供更多臨床依據(jù)，更有意義。 

譯稿：油文靜   述評(píng)：許華    

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