國內(nèi)外大量研究表明，約80%～95%的結(jié)直腸癌是由腸息肉演變而來，通常經(jīng)歷：正常粘膜增生—腺瘤形成—腺瘤癌變的過程。

臨床實(shí)踐中，切除腸息肉是預(yù)防癌變最常見的方式。結(jié)直腸息肉的手術(shù)方法有很多種，主要分為三大類，即結(jié)腸鏡下切除、經(jīng)肛門手術(shù)切除和開腹手術(shù)切除。

結(jié)腸鏡下切除術(shù)又可以分為：凝除術(shù)、鉗除術(shù)、圈除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。

絕大多數(shù)結(jié)直腸息肉不需要進(jìn)行開腹手術(shù)，在結(jié)腸鏡下就可以切除。

小的息肉可以PSD熱活檢鉗凝除（圖1）、較大的息肉則可以用PSD熱活檢鉗鉗除（圖2）、帶蒂的息肉可以用圈套器圈除（圖3）、而大息肉和扁平的息肉則需要行EMR或ESD。

圖1  結(jié)腸息肉凝除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個帶電的PSD熱活檢鉗，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉燙死。

圖2  結(jié)腸息肉鉗除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個帶電的PSD熱活檢鉗，將鉗子的兩個嘴張開后，夾住息肉，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉切下來。切下來的標(biāo)本取出后送病理檢查。

圖3  結(jié)腸息肉圈除術(shù)：通過結(jié)腸鏡插入一個帶電的PSD圈套器，將圈套套在息肉的基底部，收緊圈套，通電后，利用電能產(chǎn)生的熱量將息肉切下來。切下來的標(biāo)本取出后送病理檢查。

什么是EMR？

EMR，即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection）。EMR是一種在結(jié)腸鏡下對無蒂的、平坦的息肉或早期癌癥進(jìn)行切除的新技術(shù)。它通過往黏膜下層注射液體（甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)）， 將息肉抬起，然后用圈套器將息肉完整圈除（圖4）。

圖4  內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）  

EMR的手術(shù)步驟

1.觀察病變的范圍及形態(tài)，用結(jié)腸鏡注射針在病變邊緣將注射針刺入黏膜下層；

2. 往黏膜下層注入液體(甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán))，使病變黏膜與黏膜下層分離，并完全形成隆起。如病變較大，可進(jìn)行多點(diǎn)注射，以病變黏膜全部分離為準(zhǔn)；

3. 退出注射針，插入圈套器，將病變隆起的黏膜連同病變周圍的部分正常黏膜一并套入圈套器內(nèi)；

4. 接通高頻電發(fā)生器，將圈套器內(nèi)的病變完整切除；

（圖源：太帥圖庫）

5. 觀察創(chuàng)面有無出血，如有少許滲血，可在創(chuàng)面噴灑腎上腺素生理鹽水止血；也可用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。  

EMR有什么優(yōu)勢？

1.在結(jié)腸鏡下將一些體積較大的、扁平的息肉切除，避免了開腹手術(shù)；

2. 可以完整地切除腫瘤，療效確切，復(fù)發(fā)率低；

3. 并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、節(jié)約治療費(fèi)用。  

哪些患者適合行EMR？

1.結(jié)直腸息肉：包括寬基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、側(cè)向生長型息肉；

2. 早期的結(jié)直腸癌：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌均可以通過EMR徹底切除。  

EMR術(shù)后的注意事項(xiàng)

1.如果是分塊切除的，建議術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，檢查是否有腫瘤殘余；

2. 大的結(jié)直腸息肉癌變的風(fēng)險較高，如果術(shù)后病理報告提示為息肉癌變，需要進(jìn)一步行開腹手術(shù)；

3. 術(shù)后發(fā)生腸穿孔、腸出血的概率較高，還有部分息肉術(shù)后會出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔出血，所以術(shù)后禁食時間應(yīng)更長一些。  

什么是ESD？

ESD，即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection），是一種新型的治療結(jié)直腸巨大息肉的方法。它通過在病變下方的黏膜下層注射液體（甘油果糖+腎上腺素+亞甲藍(lán)），將病變抬高，然后用IT刀或flex刀在病變的周圍和底部逐漸切割，最后將病變完整切除（圖5，6）。

（圖源：太帥圖庫）     圖5 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）手術(shù)過程示意圖

圖6 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）

ESD的優(yōu)勢

1.在切除巨大的平坦型息肉方面優(yōu)于EMR：EMR一次只能切除一個直徑小于2厘米的平坦型息肉，對于直徑大于2厘米的平坦型病變，則只能通過分片切除，使腫瘤容易復(fù)發(fā)，切下來的病變破碎也不能進(jìn)行準(zhǔn)確的病理檢查。而ESD卻可以一次完整地將巨大的息肉切除下來，減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。

2. 將完整切除的病變組織送做病理檢查，可以明確腫瘤的性質(zhì)和程度。

3. 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，最大限度的保留正常消化道功能，特別適合于全身情況差的老年人。

4. 避免了開腹手術(shù)帶來的各種并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯提高。  

哪些患者適合做ESD？

1.巨大平坦型息肉或無蒂的結(jié)直腸息肉：超過2cm的息肉，尤其是平坦型息肉；

2. 早期結(jié)直腸癌：局限在黏膜層和黏膜下層、沒有淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，可以通過ESD切除，可達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果；

3. 黏膜下腫瘤：如結(jié)直腸間質(zhì)瘤、類癌等。如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），通過ESD可以完整切除。  

ESD術(shù)的注意事項(xiàng)

1.ESD手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，手術(shù)過程中需要患者不斷地改變體位，患者應(yīng)按照醫(yī)師的指導(dǎo)密切配合好。同時，平穩(wěn)地進(jìn)行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便將息肉暴露好，方便術(shù)者操作。

2. 懷疑癌變的結(jié)腸息肉慎行ESD術(shù)。ESD僅適用于T1期大腸癌，T2、T3期大腸癌不適合行ESD。

3. 大的結(jié)直腸息肉癌變的風(fēng)險較高，如果術(shù)后病理報告提示為息肉癌變，需要進(jìn)一步行開腹手術(shù)。

4. 術(shù)后發(fā)生腸穿孔、腸出血的概率較高，還有部分息肉術(shù)后會出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔出血，所以術(shù)后禁食時間應(yīng)更長一些。

文章來源：華西醫(yī)院消化科、消化界，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)。

本期完

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網(wǎng)址: 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)（華西版） http://www.u1s5d6.cn/newsview630611.html