概述

腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變 便血或排便習(xí)慣改變?yōu)槌Ｒ姲Y狀 發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見 部分可自行消失，有惡變傾向時(shí)需及時(shí)切除

疾病定義

腸息肉（intestinal polyps）是指腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變，息肉非“肉”，而是一類異常生長(zhǎng)的組織，包括腫瘤性和非腫瘤性病變，在沒(méi)有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。

息肉大小形態(tài)相差明顯，可能有蒂，也可能基底部較廣而無(wú)蒂，明確病理性質(zhì)后會(huì)按部位直接冠以病理診斷名稱，如結(jié)腸管狀腺瘤、結(jié)腸炎性息肉等。

在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為息肉?。╥ntestinal polyposis）。

流行病學(xué)

腸息肉的發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位，其中，小腸息肉發(fā)生率遠(yuǎn)低于大腸，一般見于十二指腸。大腸息肉約占腸道息肉80%，大多見于乙狀結(jié)腸及直腸，單發(fā)多見。

疾病類型

根據(jù)發(fā)生部位分為直腸息肉、乙狀結(jié)腸息肉、左半結(jié)腸息肉、右半結(jié)腸息肉、十二指腸息肉。

臨床上更重視的是其癌變可能性，因此常分為兩種類型：腺瘤性（腫瘤性）息肉與非腺瘤樣（非腫瘤性）息肉。

腺瘤性（腫瘤性）息肉

成人大多為腺瘤。按病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)可將其細(xì)分為3類：

管狀腺瘤：最常見，癌變率相對(duì)低；絨毛狀腺瘤：又稱乳頭狀腺瘤，較少見，癌變率很高。管狀絨毛狀（混合型）腺瘤：同時(shí)具有上述兩種的表現(xiàn)，癌變率介于上述兩者之間。

成人發(fā)現(xiàn)腸息肉大多為腺瘤，腺瘤樣息肉發(fā)生惡變的可能性與其體積大小、組織學(xué)類型和不典型增生的程度相關(guān)。腺瘤直徑大于2cm者，約有半數(shù)癌變。絨毛狀腺瘤癌變率更高。

非腺瘤樣（非腫瘤性）息肉

增生性息肉：結(jié)直腸中最常見的非腫瘤性息肉，常常多發(fā)，且直徑多小于5mm。炎性息肉：由炎癥反應(yīng)刺激腸上皮引起的，可繼發(fā)于任何一種炎癥反應(yīng)或感染性疾病（如阿米巴性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病或細(xì)菌性痢疾等），一般沒(méi)有惡變傾向，以治療原發(fā)腸道疾病為主。錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：包括幼年性息肉及Peutz-Jeghers 息肉。其中幼年性息肉常見于幼兒，大多在10歲以下，但其并非先天性，成人亦可見。其他：黏膜肥大贅生物。

病因

由于息肉是一種未確定病理性質(zhì)的異常生長(zhǎng)組織，因此，不同類型息肉的病因則不同。

一般來(lái)說(shuō)，腫瘤性息肉的形成與遺傳因素和基因突變有密切關(guān)系，炎性息肉常由于長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激形成。腸息肉發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而上升，某些不良的生活習(xí)慣亦可能誘發(fā)疾病。

基本病因

慢性炎癥刺激

大便中粗渣長(zhǎng)期停留、異物、某些炎性腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，可造成腸黏膜損傷。或長(zhǎng)期刺激腸黏膜上皮，或細(xì)胞的產(chǎn)生增加，或腸黏膜上皮凋亡減慢，最終可形成腸息肉狀突起。

遺傳因素? ??

在結(jié)直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時(shí)，其他成員發(fā)生結(jié)直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。

另外，曾經(jīng)患過(guò)其他部位癌腫，如消化道癌、乳腺癌、子宮癌以及膀胱癌的患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率也明顯升高。

誘發(fā)因素

年齡

腸息肉發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而上升。

某些生活習(xí)慣

高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食，便秘，吸煙、酗酒，肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣可導(dǎo)致息肉發(fā)生率升高。

其他疾病

2型糖尿病未得到良好控制的患者患病風(fēng)險(xiǎn)高。

癥狀

腸息肉患者多數(shù)無(wú)明顯自覺癥狀，往往是患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥（如腸套疊）時(shí)或在腸鏡檢查、手術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。

小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血。

大腸息肉同樣多無(wú)癥狀，少數(shù)有腹部不適、腹脹、排便習(xí)慣改變、便血或鮮血便，而一些較大的息肉可引起腸套疊、腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉。

典型癥狀

便血或出血

便血是最常見的就診原因，通常是隱性出血，很少大量出血。位于直腸或乙狀結(jié)腸的息肉發(fā)生出血時(shí)，多為間斷性少量出血，表現(xiàn)為鮮血附著于大便表面。

一部分患者可表現(xiàn)為急性消化道出血，出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色便，有時(shí)也可反復(fù)發(fā)作，甚至常因出血嚴(yán)重而需急診手術(shù)。

排便習(xí)慣改變

多見于結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸體積較大的息肉，表現(xiàn)為腹瀉或腹瀉與便秘交替，體積較大的絨毛狀息肉可出現(xiàn)大量黏液便，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大量腹瀉，丟失大量蛋白和電解質(zhì)，引起低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。

腹痛

少見，體積較大的息肉可出現(xiàn)隱痛、間斷性絞痛等，如引起腸套疊或腸梗阻，則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。

伴隨癥狀

貧血

長(zhǎng)期的慢性失血患者，常有程度不同的貧血，患者面色蒼白或萎黃、消瘦。

腹部膨脹或腫塊

腸梗阻時(shí)可有局限性腹部膨隆，在腸套疊時(shí)可觸及橢圓形腫塊，尤其是在腹痛發(fā)作腸管痙攣時(shí)更明顯。

其他

同時(shí)伴隨有噯氣、惡心、嘔吐、體重下降等，十二指腸乳頭部的腺瘤可因壓迫或阻塞膽總管下端而引起梗阻性黃疸。

就醫(yī)

如果出現(xiàn)腹痛、便血、排便習(xí)慣改變持續(xù)時(shí)間超過(guò)一周應(yīng)盡快就診，排除腸道疾病?；颊邞?yīng)留意大便出血是同大便一起排出還是便后出血，就診時(shí)告知醫(yī)生，幫助醫(yī)生鑒別診斷。

醫(yī)生會(huì)通過(guò)病史問(wèn)詢、內(nèi)鏡檢查及病理學(xué)檢查等診斷疾病。

就診科室

消化內(nèi)科、胃腸外科或普通外科。

相關(guān)檢查

直腸中下段的息肉可通過(guò)直腸指檢觸及，不能觸及的結(jié)直腸息肉通過(guò)腸鏡檢查可確認(rèn)。小腸息肉往往在出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)。

醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者存在腸息肉后，通常需要取一些息肉組織進(jìn)行活檢，通過(guò)顯微鏡或者化學(xué)方法分析得出息肉的具體類型、性質(zhì)。

大便隱血試驗(yàn)

多數(shù)息肉患者長(zhǎng)期隱性失血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。

內(nèi)鏡檢查

包括結(jié)腸鏡、直腸鏡和纖維結(jié)腸鏡，為該疾病的主要檢查和復(fù)查手段，可直接觀察到息肉的位置、大小、形態(tài)，對(duì)于可疑惡性的息肉，可于鏡下取活檢，進(jìn)一步明確病理診斷。

直腸指診

對(duì)于直腸區(qū)域病變的診斷是必要的。

鋇灌腸

鋇灌腸是指從肛門插進(jìn)一個(gè)肛管、灌入鋇劑再通過(guò)X線檢查，可診斷結(jié)腸及以下部位的腫瘤、息肉、炎癥、結(jié)核、腸梗阻等病變。有腸鏡禁忌證或腸鏡不能耐受的患者用此方法。

鑒別診斷

痔瘡

主要需要與直腸息肉相鑒別。痔瘡表現(xiàn)為便血及肛門墜脹、疼痛、瘙癢，初始為廁紙染血，偶見滴血和射血，晚期便后有痔核脫出，局部有異物感，兼見大便秘結(jié)，或感排便不凈等。

而直腸息肉為便血、脫垂、腸道刺激癥狀。另外還有脫垂或腹痛、腹瀉等腸道疾病癥狀發(fā)生。

肉眼可觀察到痔瘡是肛門隆起的靜脈團(tuán)，顏色呈現(xiàn)灰白或灰黑色，顏色較暗。直腸息肉多為肛管直腸內(nèi)部，從內(nèi)長(zhǎng)至肛門外，顏色偏紅。

腸癌

腸息肉和腸癌發(fā)病后都會(huì)有便血癥狀發(fā)生，但是腸息肉便血通常為糞便和血液分開，而腸癌便血通常是糞便和血液混合在一起，部分腸癌患者還會(huì)出現(xiàn)黑便癥狀。

腸息肉發(fā)生后患者可能會(huì)出現(xiàn)大便形狀異常的情況，也可能不會(huì)出現(xiàn)。

而腸癌發(fā)生后不僅會(huì)出現(xiàn)糞便形狀發(fā)生改變的情況，還會(huì)有排便習(xí)慣改變的情況發(fā)生，通常腸癌患者還會(huì)出現(xiàn)便秘和腹瀉交替的情況發(fā)生，腸癌患者大便多有里急后重感。

內(nèi)鏡下的鑒別，可見良性息肉較小、表面光滑、質(zhì)地柔軟。腫瘤則表面凹凸不平、質(zhì)硬，可伴有出血或潰瘍，體積可能較大。

治療

腸息肉的治療主要以內(nèi)鏡治療為主，在患者沒(méi)有禁忌證的情況下，醫(yī)生會(huì)首選此治療方案。隨著息肉檢出率的增加, 息肉治療方法也逐漸增加，最普遍的方式即內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)。

早期診斷及早期治療對(duì)阻止具有癌變傾向的息肉向腫瘤進(jìn)展具有重要作用。

一般治療

主要是生活習(xí)慣的改善。包括增加纖維素的攝取，減少油脂食物攝取，滋潤(rùn)清腸通便飲食，飲食宜清淡、禁咸辣，增加體育鍛煉，肥胖者適當(dāng)減重等。

藥物治療

除外少數(shù)炎性息肉因以治療原發(fā)腸道疾病為主，可能會(huì)應(yīng)用抗炎等藥物治療，絕大部分腸息肉需要在內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除部分腸管，藥物治療無(wú)法治療息肉本身。

此外，在并發(fā)其他癥狀時(shí)，可能會(huì)使用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

手術(shù)治療

目前對(duì)于腸息肉治療主張?jiān)诔醮伟l(fā)現(xiàn)時(shí)即給予一一切除，而在內(nèi)鏡下息肉摘除則因其簡(jiǎn)便、直觀、有效以及相對(duì)安全而成為目前首選且最為重要的治療方法，若內(nèi)鏡下不能完全切除可考慮腹腔鏡下切除。

手術(shù)方式

內(nèi)鏡下切除

內(nèi)鏡下息肉摘除手術(shù)方式多樣，根據(jù)息肉的形態(tài)、大小和病理性質(zhì)決定可針對(duì)性決定治療方案。

內(nèi)鏡下切除主要包括鏡下咬除、氬氣刀灼除、高頻電切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）等。

其中高頻電切除是目前應(yīng)用最為廣泛的方法，大多數(shù)的腸息肉均可以采用此方法進(jìn)行治療。

EMR目前廣泛應(yīng)用于各種消化道息肉、早期癌變和黏膜下腫瘤的治療。然而對(duì)于較大的病灶，EMR只能通過(guò)分塊切除的方法來(lái)進(jìn)行，從而不能獲得完整的病理學(xué)診斷資料，腫瘤復(fù)發(fā)率也大為增加。

ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的技術(shù)，近年來(lái)ESD治療逐漸被關(guān)注，它可以克服EMR相應(yīng)的缺點(diǎn)，主要針對(duì)早期消化道癌和癌前病變，并越來(lái)越多地應(yīng)用在內(nèi)鏡操作中。

這些內(nèi)鏡下創(chuàng)傷性的操作方式在切除病變的同時(shí)也存在不可避免的并發(fā)癥，最常見的包括出血、穿孔等。

微創(chuàng)手術(shù)

在腸鏡篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶太大或不能安全移除的息肉通常通過(guò)腹腔鏡取出。

經(jīng)腹結(jié)腸和直腸切除

如果患者的息肉為罕見的遺傳性綜合征，如家族腺瘤性息肉病，可能需要經(jīng)開腹手術(shù)切除結(jié)腸和直腸（全直腸結(jié)腸切除術(shù)）。

術(shù)后并發(fā)癥

常見并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染。

出血

主要表現(xiàn)為便血或者黑便，其中對(duì)于內(nèi)鏡術(shù)中出血的患者首先經(jīng)由內(nèi)鏡下止血，包括局部噴灑冰去甲腎上腺素鹽水，金屬夾夾閉出血?dú)埗?，?duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝灼燒等。

對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)消化道出血患者應(yīng)靜脈使用止血藥物，或急診腸鏡檢查進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，嚴(yán)重者需外科手術(shù)治療。

穿孔

術(shù)中證實(shí)或術(shù)后患者存在明顯腹痛且經(jīng)腹部平片證實(shí)有膈下游離氣體存在，此類患者可以在術(shù)中應(yīng)用金屬夾夾閉穿孔部位，嚴(yán)重者或內(nèi)鏡下治療無(wú)效者則立即行外科手術(shù)治療。

感染

患者在腸息肉摘除術(shù)前無(wú)任何感染征象，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)，且能排除其他系統(tǒng)相關(guān)感染，對(duì)于該類患者主要給予靜脈應(yīng)用抗生素治療。

中醫(yī)治療

由國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科專病項(xiàng)目組參照《大腸息肉 （結(jié)腸息肉） 診療方案》制訂的《大腸息肉 （結(jié)腸息肉） 中醫(yī)臨床路徑》中將大腸息肉常見的臨床證候分為四型，即濕瘀阻滯證、腸道濕熱證、氣滯血瘀證、脾虛夾瘀證，針對(duì)分類治療如下：

濕瘀阻滯

證候特點(diǎn)

可伴便血，色暗紅或鮮紅夾瘀塊，或伴腹痛，痛有定處，口干口苦，舌暗紅或淡暗，可見舌底脈絡(luò)迂曲或瘀斑，苔黃或黃膩，脈不流利或澀。

治法：行氣化濕，活血止痛。方藥：平胃散合地榆散化裁。

腸道濕熱

脘腹痞悶，納呆便溏，嘔惡口苦，頭身困重，身熱不揚(yáng)，大便黏膩，或夾有黃色黏液，尿短黃；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱利濕，行氣活血。方藥：地榆散合槐角丸化裁。

氣滯血瘀

時(shí)有腹部脹痛，情緒不暢可誘發(fā)，便后則舒，舌淡紅或淡暗，可見舌底脈絡(luò)迂曲或瘀斑，苔薄，脈弦澀。

治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：血府逐瘀湯化裁。

脾虛夾瘀

疲倦，乏力，或伴納呆、便溏，可伴便血色淡紅，有時(shí)夾瘀塊，舌淡紅或淡暗，可見舌底脈絡(luò)迂曲或瘀斑，苔白或白膩，脈細(xì)或弱，欠流利或澀。

治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。方藥：四君子湯合化積丸加減。

預(yù)后

對(duì)于單發(fā)腸息肉患者而言，內(nèi)鏡下切除息肉后即為治愈，因此一般預(yù)后良好。但腸息肉治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，4年內(nèi)復(fù)發(fā)率為15%~60% 。

男性、年齡≥60歲、息肉數(shù)目≥3枚、息肉大小直徑大≥2cm、絨毛管狀腺瘤或絨毛腺瘤多伴上皮或腺體異型增生的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

有研究表明，息肉數(shù)目越多，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，腸息肉治療后的復(fù)發(fā)率越高，且部分患者發(fā)展為浸潤(rùn)性腸癌。

并發(fā)癥

比較大的腸息肉可引起腸套疊、腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉。

此外，因息肉摘除術(shù)是腸息肉治療的常用手段，故會(huì)造成一些術(shù)后并發(fā)癥，常見并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染，在“治療”部分進(jìn)行了詳細(xì)描述。

日常

保持樂(lè)觀，以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)壓力，勞逸結(jié)合，不要過(guò)度疲勞。生活要規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。

不要過(guò)多吃咸而辣的食物，不吃過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)期及變質(zhì)的食物，加強(qiáng)體育鍛煉，都有助于我們遠(yuǎn)離腸息肉。

家庭護(hù)理

主要為息肉摘除術(shù)后的護(hù)理，建議：

術(shù)后注意休息1~3天，一周內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)。術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)流質(zhì)-少渣半流質(zhì)（米糊、粥、粉、軟苗條等）飲食，以后逐步恢復(fù)正常飲食。術(shù)后兩周內(nèi)保持大便通暢，可用適量番瀉葉沖泡代茶飲，避免大便干結(jié)或便秘，影響創(chuàng)口愈合。術(shù)后密切觀察便血、腹痛、有無(wú)發(fā)熱、血壓、脈搏等情況，有異常及時(shí)與主管醫(yī)師溝通。

日常生活管理

飲食

低脂高纖維飲食，如韭菜、芹菜、地瓜等，多食新鮮水果。同時(shí)減少辛辣等刺激性食物的攝入。

排便

養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要看報(bào)紙、聽廣播、玩手機(jī)，排便時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

運(yùn)動(dòng)

進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，減重。

日常病情監(jiān)測(cè)

如果有腸息肉及腸癌的的家族史，可考慮進(jìn)行遺傳咨詢。如果診斷患有導(dǎo)致結(jié)腸息肉的遺傳性疾病，需要從青年時(shí)期開始定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。息肉切除后，若為腫瘤性息肉應(yīng)在術(shù)后6月復(fù)查，若非腫瘤性應(yīng)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查，然后由醫(yī)師決定時(shí)間間隔，定期復(fù)查。如因大腸狹窄不能作結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)作鋇灌腸X線檢查。

預(yù)防

除了養(yǎng)成健康的生活方式外，有研究表明增加鈣的攝入（維生素D補(bǔ)鈣）、服用阿司匹林和COX-2抑制劑可能預(yù)防腸息肉或結(jié)腸癌患者形成的新息肉。

如果有結(jié)腸癌的家族史等高危因素，應(yīng)該在50歲或更早開始定期腸鏡篩查，家族性息肉病則建議在青少年時(shí)期即進(jìn)行篩查。

參考資料

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以上內(nèi)容由劉天舒教授參與編審

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