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心內(nèi)電生理檢查的內(nèi)容和方法王宇彬阜外醫(yī)院內(nèi) 容電生理撿查導(dǎo)管室的設(shè)置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術(shù)電生理檢查的適應(yīng)征電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥心內(nèi)電生理檢查的目的室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ苁欠裼信月纺鎮(zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)鞴δ埽ú粦?yīng)期）房室前傳的途徑和功能前傳有無雙徑路（AV跳躍現(xiàn)象）前傳有無旁路房室前傳功能（不應(yīng)期）誘發(fā)心動過速，明確心動過速機制評估竇房結(jié)功能評估惡性心律失常發(fā)生可能性程序刺激儀應(yīng)具有以下性能：1.恒定的電流2.泄露電流很小（低于10uA）3.具有在廣闊的周長范圍內(nèi)（10-2000mms）進行起搏的能力，并至少能在兩處同時進行4.至少能發(fā)放3個期前刺激，程控精確度在1ms內(nèi)5.在自身心律或起搏心律時，程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步6.能任意選擇釋放刺激脈沖的方式，并能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖7.在刺激順序之間隨時不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象8.房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動周長所需的儀器設(shè)備l急救用途:配有監(jiān)視器的除顫器臺，不需手 持的電極板（透線）臨時起搏器 呼吸機/麻醉機l生命體征監(jiān)護:體表心電圖（生理記錄儀）動脈內(nèi)壓力（生理記錄儀）自動測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性）脈搏血氧計 凝血時間監(jiān)測器（如果用了肝素）l資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)心電圖 刺激器 線機 計算機l消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）監(jiān)測和控制用的器材l其他：靜脈輸液泵 專用的病人連接線 運送病人時的監(jiān)視器二、電生理檢查的基本操作電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi),一般穿刺股靜脈或股動脈。個別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。電生理檢查時,通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。Typical Catheter PlacementTypical Catheter Placement不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。穿刺點的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。電極導(dǎo)管的放置RA HBE RV CS右前斜(RAO)左前斜(LAO)CS電極的放置哪一個更好？標測電極記錄電信號的意義IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV 右房（游離壁或心耳）His和間隔左房室后間隔（二尖瓣環(huán)附近）右室體表圖右心房右室CSHis可以省掉哪根電極？His非常重要1.AH間期AH間期由A波、希氏束波（H波）組成，AH間期的正常時限為60130ms。2.HV間期HV間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時間，通常HV間期的正常值為3555ms。3.心室內(nèi)傳導(dǎo) 通過心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動波稱（V波）。V波出現(xiàn)時相與體表心電圖QRS波一致。不同作者報告的希氏束電圖各間期正常值（不同作者報告的希氏束電圖各間期正常值（msms）PA AH HV HJosephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25Damato 25-45 60-140 30-55 10-15孫瑞龍 72-128 30-70吳 寧 24-55 60-140 30-55 10-15上海心研所 15-60 60-130 30-60臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編電生理檢查的步驟和方法參數(shù)正常值哪一個是HV間期？竇律下不同間期的正常值三、電生理撿查的刺激技術(shù)通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內(nèi)間期，提高紙速至200400mm/s可以增高測量準確性。當同步記錄到希氏束電圖時，可將體表心電圖上的PR間期分為三個間期，PA、AH和HV間期。100mm/sHPVVHRACSHBEA4.程序刺激S1S1分級遞增刺激：為電生理檢查常規(guī)采用的刺激方式，以自身RR間期減50200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏510秒，每次遞減1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動過速時為止。程序期前刺激有以下幾種方式：S1S2刺激：為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式，在連續(xù)810個S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個期前的S2早搏刺激。S1S1周期為自身RR間期減100200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減1050ms。S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一個S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動過速或S3不應(yīng)期。S2刺激：即與R波同步的單個期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進行，也可在心動過速時進行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知810次，發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動。刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脈寬：2ms刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):1、遞增刺激:S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于誘發(fā)及終止心動過速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3,及RS2）,用于檢測不應(yīng)期及誘發(fā)心動過速或鑒別診斷，常常使用6-8：1發(fā)放。電生理刺激方法 1、S1S2:600/500,500/400,500/350,，-10ms 遞減S2。到達ERP后應(yīng)該繼續(xù)兩次遞減刺激 2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms遞減 房顫異丙腎持續(xù)靜點誘發(fā)心房BURST刺激誘發(fā)室早異丙腎誘發(fā)，部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā)心室刺激誘發(fā)室速心室遞增刺激誘發(fā)，S1S1周長不超過230ms心室程序刺激誘發(fā)，一般做到S1S2S3可使用異丙腎后重復(fù)刺激不同心律失常的電生理檢查程序心室S1S1S1S2刺激RS2刺激心室刺激經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯奶攸c間隔A波早于HRA和LA的A波His A波早CS90A波早快徑逆?zhèn)?，VA往往往往融合慢徑逆?zhèn)?，VA往往往往不融合VA有遞減傳導(dǎo)特點鑒別診斷：間隔旁路間隔慢旁路快徑逆?zhèn)髀龔侥鎮(zhèn)鱅AVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編心室刺激的VA遞減傳導(dǎo)S2經(jīng)過房室結(jié)逆?zhèn)餍姆磕鎮(zhèn)魍緩?？慢徑？后間隔慢旁路？5.測定不應(yīng)期 心臟組織的相對不應(yīng)期：在S1S2刺激時，引起傳導(dǎo)延遲的最長S1S2間期值，稱為相對不應(yīng)期。在S1S2刺激時，刺激沖動不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。除VT外的寬QRS心動過速：1、經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動過速，其前向傳導(dǎo)經(jīng)由旁路而逆向傳導(dǎo)通過希氏束和房室結(jié)。2、起源自希氏束的心動過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者，或心動過速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。3、心動過速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維。窄QRS心動過速1、WPW綜合征 在WPW綜合征患者中，電生理檢查可用來證實心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動過速的發(fā)生機制。在心房和心室起搏時和在誘發(fā)的心動過速時，在圍繞房室交界區(qū)的多個地點同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時間的地點可能為旁路所在的位置。2、房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速（）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。3、房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動過速。房性心動過速可起源自右房或左房。特點：心動過速發(fā)作期間，波形狀和心房激動的順序與竇性心律時不同；當有房室阻滯時，房性心動過速繼續(xù)存在，這點與前傳型心動過速不一樣；一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié)，不使房性心動過速的周長發(fā)生改變；在房性心動過速時給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動，其激動順利與心動過速時所見的不同。激動順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAH VAAAPAC(a)(b)(c)(d)AVNRT正路前傳型AVRT旁路前傳型AVRT雙旁路AVRTAVNI型II型III型右側(cè)旁路前傳右側(cè)旁路逆?zhèn)髯髠?cè)旁路前傳左側(cè)旁路逆?zhèn)鱏1S2刺激誘發(fā)AVNRTAFLAFILVTILVT診斷：房速？竇律1:2快慢徑下傳心室慢徑消融后房室結(jié)慢徑路的檢出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出現(xiàn)AV跳躍S2(S3)遞減10ms，AH延長大于50ms不同S1周長不同刺激部位應(yīng)用異丙腎AH間期應(yīng)大于180或220ms無慢徑1：1前傳為房室結(jié)雙徑路消融終點無AV跳躍，不代表無慢徑路快慢徑不應(yīng)期接近典型AVNRT特點心房和心室同時激動，His A波領(lǐng)先CS A波AV跳躍現(xiàn)象IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編誘發(fā)AVNRT有跳躍嗎？S2走慢徑嗎？IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編跳躍誘發(fā)-AVNRT嗎心室刺激時游離壁房室旁路的激動特點左側(cè)游離壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS90-78 A波右側(cè)游離壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波9-12點，HIS A波早于CS90 A波6-9點，HIS A波晚于CS90 A波VA無遞減傳導(dǎo)往往室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期小于300ms左側(cè)旁路-心室起搏旁路無VA遞減傳導(dǎo)右側(cè)游離壁旁路AVRT位置？IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編旁路位置？IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激動途徑？HIS、CS90、CS78A波早VA無遞減傳導(dǎo)VA阻滯的刺激周長往往小于300ms需要和房室結(jié)逆?zhèn)飨噼b別心室刺激時間隔房室旁路的激動特點前間隔旁路-預(yù)激右前間隔旁路后間隔旁路（左右？慢徑逆?zhèn)?？）間隔旁路（部位？）如何區(qū)分不典型的AVNRT間隔AVRTAT如何區(qū)分室上速和室速心動過速發(fā)作方式心室拖帶RS2刺激心動過速時最短VA間期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鑒別診斷方法要綜合分析，盡量不要依據(jù)一項檢查確定診斷檢查結(jié)果具有可重復(fù)性IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRT or 間隔旁路 or VTRS2:His不應(yīng)期內(nèi)刺激心室，這時心室激動不能逆?zhèn)餍姆浚谴嬖诜渴遗月?。用來判斷是否存在旁路。方法：心動過速時測量RH間期，然后以稍長于RH間期發(fā)放期前刺激S2，-10ms遞減，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析RS2刺激IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2電生理檢查的步驟和方法心室程序刺激RS2心室拖帶：V-A-V 除外房速J Am Coll Cardiol 1999;33:775心動過速時刺激心室并帶動心房，停止刺激，心動過速持續(xù)J Am Coll Cardiol 1999;33:775心室拖帶：V-A-A-V 確診房速心動過速VA間期的使用RV S1S1 300ms誘發(fā)，發(fā)作開始順序VAV，除外房速VA間期50ms，hisA波早，考慮典型AVNRT心室起搏誘發(fā)確定什么，排除什么心室誘發(fā)的順序VAV，除外房速心動過速時擬行心室拖帶確定什么，排除什么心室起搏未奪獲心房，終止心動過速，除外房速心室拖帶AVRT?AVNRT?靜脈注射鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動過速靜脈注射鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動過速CL 360msCL 360ms心室刺激心室刺激 330ms330ms拖帶拖帶心室起搏初始發(fā)生融合波，相當于RS2刺激二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以在希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，而二度型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能進展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動態(tài)心電圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進行電生理檢查來確定。五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥1.1.急性心包填塞 心臟介入診治時如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴重，需作心包穿刺減壓。2.心律失常 心房顫動/心室顫動：心房顫動通常是一過性的，如無血液動力學狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應(yīng)給予電除顫。當發(fā)生室顫時，應(yīng)當立即給予電除顫。當消融導(dǎo)管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。3.肺栓塞 鞘管內(nèi)血凝塊形成，沖入靜脈；股動脈和股靜脈穿刺部位加壓過重、包扎過久；術(shù)后臥床時間過長，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導(dǎo)致肺栓塞。4.迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強烈反射性擴張，引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術(shù)時間過長，空腹時間過長，精神高度緊張，消融過程中引起疼痛；導(dǎo)管撤出時速度過快，刺激心臟和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過程中，頸部壓迫過重或時間太長，可引起迷走反射。5.血管并發(fā)癥 假性動脈瘤的形成是在血管壁穿刺部位的損傷不能閉合，血液進入血管周圍組織形成局部血腫。動靜脈瘺的形成與穿刺有關(guān)。

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