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鄭亞潔視覺電生理檢查視覺電生理檢查視網(wǎng)膜受到光或圖形刺激視細(xì)胞內(nèi)引起光化學(xué)和光電反應(yīng)產(chǎn)生電位改變及神經(jīng)沖動(dòng)記錄和測量電流眼電生理是對視網(wǎng)膜至視中樞功能的檢查什么是電生理什么是電生理電生理的特點(diǎn)電生理的特點(diǎn)嬰兒老人智力低下者偽盲者白內(nèi)障玻璃體積血客觀檢查屈光間質(zhì)混濁視網(wǎng)膜電圖（ERG）視誘發(fā)電位（VEP）眼電圖（EOG）臨床常用檢查項(xiàng)目臨床常用檢查項(xiàng)目EOG:眼電圖-記錄眼睛的靜息電位VEP:視誘發(fā)電位-用于檢測視神經(jīng)和視路的功能ERG:視網(wǎng)膜電圖 檢測視網(wǎng)膜功能什么是靜息電位什么是靜息電位靜息電位：指細(xì)胞未受刺激時(shí)，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差，一般膜內(nèi)較膜外為負(fù)（細(xì)胞外Na高，細(xì)胞內(nèi)k高）什么是動(dòng)作電位什么是動(dòng)作電位動(dòng)作電位：受刺激處的細(xì)胞膜兩側(cè)出現(xiàn)一個(gè)特殊形式的電變化去極化：如果膜內(nèi)電位向負(fù)值減少的方向變化。復(fù)極化:細(xì)胞先發(fā)生去極化，然后再向正常安靜時(shí)膜內(nèi)所處的負(fù)值恢復(fù)。超極化：當(dāng)靜息電位的數(shù)值向膜內(nèi)負(fù)值加大的方向變化時(shí)，稱作膜的超極化使用視網(wǎng)膜全視野球形刺激器，全視野要均勻照明；紅色二極管組成的脈沖視標(biāo)引導(dǎo)眼睛按30度視角移動(dòng)眼球每12.5s改變方向受視者應(yīng)當(dāng)在普通室光中預(yù)適應(yīng)至少15分鐘電極連接：眼球相當(dāng)于一個(gè)偶極子，角膜面為正極，球后為負(fù)極，眼球快速掃視運(yùn)動(dòng)眶周的電流，每個(gè)眼睛的靜息電位的大小成比例，電壓變化可從置于眼角部鼻側(cè)和顳側(cè)的皮膚電極測出EOG(EOG(眼電圖眼電圖)EOG(EOG(眼電圖眼電圖)它測量當(dāng)前在角膜和玻璃膜之間的靜止電位典型值是6 毫伏(mV)它反映RPE（視網(wǎng)膜色素上皮）的功能產(chǎn)生EOG的前提是感光細(xì)胞與色素上皮接觸及離子交換EOG 5歲以下兒童不能做，因?yàn)樾枰犞噶顝淖蟮接乙苿?dòng)眼睛。視覺眼電圖（視覺眼電圖（EOGEOG）的的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用視網(wǎng)膜疾病視網(wǎng)膜色素變性表現(xiàn)為Arden比值，光峰、暗谷電位下降。靜息電位波形平坦。視網(wǎng)膜色素上皮病黃斑部疾病視網(wǎng)膜脫離藥物中毒性視網(wǎng)膜病變視覺眼電圖（視覺眼電圖（EOGEOG）的臨床意義的臨床意義視網(wǎng)膜血管疾病與視網(wǎng)膜功能有關(guān)的其他疾?。‥OG）作為客觀指標(biāo)可測定白內(nèi)障患者視網(wǎng)膜功能受損程度單純性老年性白內(nèi)障（EOG）多為正常，先天性和并發(fā)性白內(nèi)障多有異常改變葡萄膜疾病ArdenArden比率比率電勢在亮光處增加（光峰），黑暗中下降（暗谷）最佳亮/暗比率2 Bests病比率 1.51.8或更大的Arden比率是正常,1.65 到 1.80 異常,1.65 是顯著異常BestsBests病病視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良包括視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)雙眼黃斑卵黃樣病變ERG:正常EOG:異常.Arden 比率 亮/暗 1ISCEV-ISCEV-臨床視覺電生理協(xié)會(huì)臨床視覺電生理協(xié)會(huì)ISCEV 標(biāo)準(zhǔn)(1)暗適應(yīng) 0.01 ERG(暗光:僅桿細(xì)胞ERG);(2)暗適應(yīng) 3 ERG(標(biāo)準(zhǔn)閃光視桿視錐綜合 ERG);(3)暗適應(yīng) 3 震蕩電位ops;(4)暗適應(yīng) 10 ERG(強(qiáng)閃光ERG);(5)明適應(yīng) 3 ERG(標(biāo)準(zhǔn)閃光“視錐”ERG);(6)明適應(yīng) 30 Hz 閃爍ERG.暗適應(yīng)暗適應(yīng)ERGERGA.暗光-暗適應(yīng)20分鐘以上，非常暗的弱白光閃爍，重復(fù)刺激間隔2秒以上。僅b-波可被記錄，b波潛伏期較長。這個(gè)應(yīng)答只來自于視桿細(xì)胞B.標(biāo)準(zhǔn)白光閃爍-隨著光刺激的強(qiáng)度增大，重復(fù)刺激間隔10秒以上，從視錐細(xì)胞產(chǎn)生的a波開始出現(xiàn)。因此它反應(yīng)的是視錐視桿細(xì)胞聯(lián)合的功能。b/a1.8震蕩電位震蕩電位OPsOPs重復(fù)刺激間隔時(shí)間15秒以上震蕩電位位于大多數(shù)暗/亮閃光ERG的b波升支Ops的活動(dòng)起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層的無長突細(xì)胞(Wachtmeister and Dowling 1978)反應(yīng)視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀況亮適應(yīng)亮適應(yīng)ERG ERG 亮適應(yīng):10 分鐘檢測視錐細(xì)胞功能D.單次閃爍E.30 Hz 閃爍正常正常 ERG ERG暗適應(yīng)亮適應(yīng)ERGERG報(bào)告：波形和振幅和峰時(shí)報(bào)告：波形和振幅和峰時(shí)視桿反應(yīng)1.b波振幅和峰時(shí)視錐視桿聯(lián)合和視錐細(xì)胞反應(yīng)1.a、b波振幅2.a、b波峰時(shí)3.b/a比30Hz閃爍反應(yīng)1.b波峰時(shí)(兩峰間的時(shí)間)振蕩電位:1.子波數(shù)目和振幅正常值范圍(性別/年齡)ERGERG波形的直接描述波形的直接描述臨床常見的異常臨床常見的異常ERGERG超常型：b波振幅超過正常平均值的30%以上，見于體液成分改變、視神經(jīng)的急性病變時(shí)低常型：表現(xiàn)為a、b波的振幅降低，其范圍應(yīng)低于正常平均值的30%以上，見于視網(wǎng)膜普遍退行性變的疾病負(fù)波型：外形顯示深而寬的a波，b波顯示很小或消失，見于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞延遲型：a、b波的振幅正常，在標(biāo)準(zhǔn)閃光記錄時(shí)，峰時(shí)延長平坦型：各成分均淹沒在基線的噪聲中，見于視網(wǎng)膜神經(jīng)炎廣泛受損正常性ERG：波形、振幅和峰時(shí)均在正常范圍正常視網(wǎng)膜局灶性視網(wǎng)膜異常（黃斑病變）視網(wǎng)膜內(nèi)層異常病理性ERG：部分反應(yīng)的波形、振幅或峰時(shí)不正常熄滅型ERG：不能記錄到ERGERGERG臨床意義臨床意義ERGERG臨床意義臨床意義a、b波均不下降：青光眼和神經(jīng)萎縮等選擇性的丟失神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的疾病a、b波均下降：視網(wǎng)膜色素變性，全視網(wǎng)膜光凝，視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎b波下降，a波正常：先天性靜止性夜盲，視網(wǎng)膜劈裂視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞暗適應(yīng)波幅改變輕，亮適應(yīng)波幅下降重：全色盲、進(jìn)行性視錐細(xì)胞營養(yǎng)不良等視錐細(xì)胞損傷類疾病OPs波下降或消失：視網(wǎng)膜缺血，糖網(wǎng)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，缺血性中央靜阻視力下降伴正常全視野視力下降伴正常全視野ERGERG某些視網(wǎng)膜疾病可能僅影響了中心凹或黃斑區(qū)（硫酸羥氯喹片視網(wǎng)膜毒性）視網(wǎng)膜疾病可以從小的局部損傷開始（年齡相關(guān)性黃斑病變，Stargardt?。┱Ｈ曇癊RG 不能解釋視力損失我們?nèi)绾握页鲞@些小的局部的早期病變？如何排除“功能性視力障礙”多焦多焦 ERG ERGmfERG多焦 ERG用于檢測局部視網(wǎng)膜功能僅視錐功能亮適應(yīng)下被激活的視錐細(xì)胞產(chǎn)生許多局部的ERG信號多焦多焦ERGERG多焦ERG 最常用于以下疾病:未知的視力喪失;視力下降伴正常全視野ERG區(qū)分視神經(jīng)和視網(wǎng)膜疾病羥化氯喹中毒的鑒定有時(shí)多焦ERG 是視力下降患者唯一的異常檢查項(xiàng)目多焦多焦ERGERG年齡相關(guān)性黃斑病變年齡相關(guān)性黃斑病變StargardtStargardt羥化氯喹中毒羥化氯喹中毒正常正常圖形圖形ERG(PERG)ERG(PERG)是通過光柵條紋或棋盤方格等圖像刺激所誘發(fā)的后極部視網(wǎng)膜的綜合反應(yīng)免散瞳.角膜電極:二極管螺紋或金箔視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能(RGC)N95:從RGC 開始減少的疾病青光眼或可疑青光眼Lebers 遺傳性視神經(jīng)病視神經(jīng)萎縮刺激參數(shù)刺激參數(shù) 平均亮度：明暗方格或光柵條紋亮度的平均值(LMAX+LMIN)/2 對比度：明暗方格或光柵條紋的相對亮度比(LMAX-LMIN)/(LMAX+LMIN)空間頻率：即單位視角所對應(yīng)的的黑白方格或光柵的組數(shù) 時(shí)間頻率：每秒內(nèi)圖形翻轉(zhuǎn)的次數(shù) 刺激野：圖形對視網(wǎng)膜的刺激范圍 觀察距離：可直接影響空間頻率和刺激野 環(huán)境亮度：即檢查室的亮度 記錄參數(shù)：頻帶寬度為：0.5-100HZ禁忌證禁忌證1、結(jié)膜、角膜的急性炎癥，角膜潰瘍2、急慢性淚囊炎3、散瞳會(huì)加重眼壓升高者4、內(nèi)眼手術(shù)后兩個(gè)星期以內(nèi)5、對于視力太差，無注視功能或有眼球震顫，嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁者，有屈光不正應(yīng)戴鏡矯正。視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(VEP)(VEP)VEP是枕葉視皮質(zhì)層對閃爍或單一相刺激的電信號反應(yīng)反映了從神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到視皮層的功能狀態(tài)，是對視路功能的客觀的檢查方法分類分類刺激時(shí)間：u瞬態(tài)VEP：低閃光頻率u穩(wěn)態(tài)VEP：高閃光頻率按刺激形式u閃光VEP（F-VEP）u圖形VEP（P-VEP）P-VEP根據(jù)不同的刺激方式u圖形翻轉(zhuǎn)VEPu圖形給/撤VEPu閃光-給圖形VEPu掃描VEP（sweep VEP）按刺激野u全刺激野VEPu半刺激野VEPu象限刺激VEPumfVEPVEPVEP的電極如何放置？的電極如何放置？Oz:活性電極置于中線Fz:參考電極在前面地線:耳部或前額兩側(cè)所有VEP檢測應(yīng)在瞳孔未受擴(kuò)瞳或縮瞳藥影響時(shí)進(jìn)行閃光閃光 VEP VEP刺激:光刺激燈,全視野刺激器,發(fā)光二極管(LEDs)閃光閃光 VEP VEPfVEP對視路功能障礙不如pVEP敏感它告訴我們是否有刺激信號到達(dá)枕葉皮質(zhì)它用于幼兒或不配合的患者眼的屈光間質(zhì)混濁阻礙了圖像傳導(dǎo)(白內(nèi)障,角膜云翳)嚴(yán)重屈光不正驗(yàn)偽盲圖形翻轉(zhuǎn)圖形翻轉(zhuǎn)VEPVEP棋盤正弦光柵刺激刺激類型:棋盤反轉(zhuǎn)模式,正弦光柵刺激刺激大小刺激野位置:全-,中心-,右/左 半視野應(yīng)答:至少兩個(gè)應(yīng)答應(yīng)被記錄。每個(gè)應(yīng)答可能有 60-200 刺激/應(yīng)答圖形圖形VEPVEPlfVEP能判斷有沒有光傳導(dǎo)至視皮層，pVEP能判斷中央視敏度l全視野模式VEP 在發(fā)現(xiàn)視交叉前的損傷方面最敏感l(wèi)對圖形的注視對于P-VEP檢查很重要。不聚焦在圖形上將影響反應(yīng)潛伏期，振幅和波形。l驗(yàn)偽盲時(shí)，裝病的患者可能會(huì)通過故意不聚焦在圖片上，或不保持注視，而產(chǎn)生異常的應(yīng)答l鏡片:患者需佩戴合適的矯正鏡片如何解釋如何解釋VEPVEPN是負(fù)波，P是正波出現(xiàn)在枕部的峰值伴有約100毫秒的潛伏期P100 or P2振幅:正?；蚪档蜁r(shí)間:正?；蜓舆tF-VEP早期成分如N1和P1變異較大，P2比較穩(wěn)定F-VEP的波形變異較大，特異性不高，不僅個(gè)體之間差異較大，而且同一個(gè)體在不同時(shí)間里其記錄結(jié)果亦存在較大不同雙眼對比很重要，如差異大則有病理意義Flash VEPPatterned VEP右眼:正常.P100 在102.5毫秒左眼:視神經(jīng)炎p100 延遲至134.7ms圖形圖形VEP VEP 在弱視中的研究在弱視中的研究(A)是雙眼視的波(B)來自非弱視(C)來自弱視眼，波幅降低，波峰延遲引用引用(Pattern visual evoked potential in response to monocular and binocular stimulation in normal and amblyope subjects by J Heravian PhD)p-VEPp-VEP vs f-VEPvs f-VEP變異性：p-VEP比f-VEP變異性小得多臨床意義：p-VEP比f-VEP臨床意義大視力：0.1適合做p-VEP，0.01適合f-VEP屈光不正：p-VEP檢查需矯正偽盲：f-VEP定性，p-VEP定量，但p-VEP易造假兒童：嬰兒適合f-VEP，有一定配合能力的兒童可做p-VEPERG vs VEPERG vs VEPERG 視網(wǎng)膜功能視網(wǎng)膜功能暗適應(yīng)ERG:視桿細(xì)胞功能視桿細(xì)胞特有的b-波亮適應(yīng)ERG 視錐細(xì)胞功能多焦ERG:小區(qū)域視網(wǎng)膜模式 ERG:神經(jīng)節(jié)細(xì)胞VEP 視神經(jīng)和視路視神經(jīng)和視路閃光VER&模式 VEP評估中心視力視神經(jīng)疾病腦損傷/腫瘤P100 振幅/潛伏期Patterned VEP病例分析病例分析病例病例 1 1 7 歲女孩眼球震顫高度近視矯正視力 右 0.15;左 0.3主訴自幼黑暗中視物困難前節(jié)及眼底未見明顯異常OCT:正常病例病例 1 1暗暗適適應(yīng)應(yīng) ERG 桿桿細(xì)細(xì)胞胞:暗光:缺乏桿細(xì)胞特有的b波亮光:b波降低.b/a 比率降低 亮適應(yīng) ERG 錐錐細(xì)細(xì)胞胞:幾乎正常正常暗適應(yīng)正常暗適應(yīng)b波波顯著下降的暗適應(yīng)顯著下降的暗適應(yīng)b波波輕微下降的錐細(xì)胞功能輕微下降的錐細(xì)胞功能正常椎細(xì)胞功能正常椎細(xì)胞功能scotopicphotopicCSNB-CSNB-先天性靜止性夜盲先天性靜止性夜盲 視桿細(xì)胞疾病視桿細(xì)胞疾病ERG 診斷:視桿細(xì)胞疾病基因檢查明確:CSNB TRPM1 基因突變陽性 病例病例 2 2 31 歲男性視力差，但從小穩(wěn)定不變眼球震顫畏光、喜暗.只在晚上用助視鏡開車視力 R 0.08,L 0.08.色覺異常R-6.00+1.00 x100;L-7.00+2.25x60病例病例 2 2ERG:視桿細(xì)胞:幾乎正常視錐細(xì)胞:顯著降低.變平!診斷:視錐疾病基因檢查結(jié)果:?全色盲.CNGA3 基因變異 scotopicphotopic先天性全色盲先天性全色盲視錐細(xì)胞遺傳疾病無色覺.在明亮光線下視力下降眼球震顫 畏光眼底正常ERG:視錐細(xì)胞功能完全缺乏病例病例3 3 12 歲女孩找驗(yàn)光師配鏡多年。因視網(wǎng)膜出現(xiàn)骨針狀改變和血管變細(xì)而急診入院。矯正視力R 0.8,L 0.7 不算太差!雙眼視覺:正常!散瞳驗(yàn)光R+1.00+2.25x90 20/20;L+1.50+3.00 x90 20/20視野：向心性收縮!病例病例 3 3 眼底:黃斑正常,血管細(xì),周邊視網(wǎng)膜可見早期骨針狀色素沉積。病史:“一直夜盲從未見過星星.從小總是不小心磕碰”她的ERG 將會(huì)是怎樣的?視桿/視錐?視網(wǎng)膜功能有多少殘留?她視力不錯(cuò)病例病例 3 3 ERG：視錐視桿都顯著降低平坦診斷:?RP（視網(wǎng)膜色素變性）在RP早期，一些患者的ERG仍會(huì)顯示一些視錐視桿細(xì)胞功能scotopicphotopic視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性(RP)是以光感受器丟失和視網(wǎng)膜色素沉積為特征的遺傳性視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良，最常見的RP類型是視桿-視錐營養(yǎng)不良。它通常先侵犯視網(wǎng)膜周邊的桿細(xì)胞。早期，患者可以保留中心視力，但夜視力障礙。最終，錐細(xì)胞喪失功能，患者視力變差。據(jù)報(bào)道，在美國，RP基因類型19%顯性，19%隱形，8%X連鎖，46%單發(fā)，8%未確定。(Bunker et al,1984).類類RPRP疾病（疾?。‥RGERG正常）正常）梅毒風(fēng)疹5 歲男孩伴眼顫視力 R 0.1,L 0.1眼底:“正?！?ERG?病例病例 4 4 病例病例 4 4 ERG:視錐視桿均顯著減少，視桿比視錐嚴(yán)重他有嚴(yán)重的錐桿細(xì)胞營養(yǎng)不良基因結(jié)果:Lebers 先天黑朦 他的視力會(huì)越來越差因?yàn)橐暰W(wǎng)膜功能喪失，他有先天性感覺性眼球震顫scotopicphotopic22 個(gè)月大男孩伴眼球震顫眼底彩照正常ERG:平坦.測量不到視網(wǎng)膜功能.VEP:閃光VEP 輕度延遲.模式VEP 顯著下降(中心視力差)MRI:腦和視神經(jīng)未見顯著異常Dark adaptedLight adapted閃光 VEP模式 VEP病例病例 5 5 遺傳檢查結(jié)果:LCA(Lebers 先天性黑朦)異常 VEP 是視網(wǎng)膜功能損傷導(dǎo)致的!Flash VERPatterned VER病例病例 5 5 Lebers Lebers 先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)LeberLebers s先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)是一個(gè)罕見的遺傳性眼病，出生時(shí)或新生兒期間即發(fā)病發(fā)病率1/80000這是RP的嚴(yán)重類型，導(dǎo)致年幼時(shí)即發(fā)生視力下降或失明。年輕時(shí)視網(wǎng)膜可表現(xiàn)為完全正常ERG嚴(yán)重降低!患者視力非常差，幾年后甚至更差9 歲女孩伴視物模糊矯正視力 R 0.5,L 0.4色覺:正常閃光ERG：正常OCT：外層變薄、萎縮病例病例 6 6 多焦ERG：中央?yún)^(qū)振幅降低遺傳(ABCA4 基因):目前僅發(fā)現(xiàn)此突變診斷:Stargardts 病當(dāng)病變局限黃斑部時(shí)，ERG可正常。當(dāng)病變彌散累及中央和周邊部視網(wǎng)膜，則fERG異常，其中央視錐細(xì)胞功能的喪失主要表現(xiàn)為pERG異常，pERG基本趨于熄滅。pVEP的改變與視力和病變程度高度正相關(guān).mf ERG有明顯異常改變,表現(xiàn)為黃斑中心凹功能損害.病例病例 6 6 病例病例7 78 歲男孩曾因急性哮喘引發(fā)心跳停止和呼吸衰竭無注視和追光VEP:平坦.診斷:皮質(zhì)視覺損傷由嚴(yán)重腦損傷引起!Flash VEPPattern VEP35歲男性，7歲起視力逐漸下降畏光色覺：全色盲診斷：？錐細(xì)胞營養(yǎng)不良（早期）進(jìn)展型視錐細(xì)胞營養(yǎng)不良：晚期累及視桿細(xì)胞可有夜盲病例病例8 8復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)EOG:視網(wǎng)膜色素上皮ERG:視網(wǎng)膜功能閃光 ERG暗適應(yīng) 視桿細(xì)胞亮適應(yīng) 視錐細(xì)胞多焦 ERG:小區(qū)域圖形 ERG:神經(jīng)節(jié)細(xì)胞VEP:視神經(jīng)和視路閃光 VEP圖形 VEP視網(wǎng)膜色素上皮視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)EOG(RPE)EOG視桿視桿/視錐視錐 暗暗/亮適應(yīng)亮適應(yīng) ERG a-ERG a-波波雙極細(xì)胞雙極細(xì)胞 ERG b-ERG b-波波無長突細(xì)胞無長突細(xì)胞 ERG ERG 震蕩電位震蕩電位opsops 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 圖形圖形 ERG ERG視神經(jīng)和視路視神經(jīng)和視路-VEP-VEP謝謝謝謝！

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