電子病歷信息系統(tǒng)
電子病歷內(nèi)容
1、根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特
點(diǎn), 電子病歷包括門(急)診電子病歷、
住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。
2、門(急)診電子病歷內(nèi)容包括門(急)診電子病歷首頁、門(急)診病歷記錄、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。
3、住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、護(hù)理記錄、各類醫(yī)學(xué)證明書等。
第一章門(急)電子病歷
1、門(急)診電子病歷首頁包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。在患者再次門診就診時(shí),能夠更新患者信息(如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等)并留有歷史記錄。
門診病歷記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名和病案號(hào)。
5、門(急)診電子處方內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、費(fèi)用分類(醫(yī)保、自費(fèi)等)、臨床診斷,所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法等。
急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方,需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)標(biāo)識(shí)區(qū)分。
6、門(急)診輔助檢查報(bào)告單是指患者門(急)診期間所做各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、檢查項(xiàng)目、開單日期、檢查日期、報(bào)告日期、檢查結(jié)果等。
7、門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,體檢時(shí)間,簡(jiǎn)要病史,內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況,化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果,體檢結(jié)論及健康建議,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。

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