紀(jì)金紅 賈建國(guó) 郝立曉 王婷

100018 北京市朝陽(yáng)區(qū)東壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1，北京

100063 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科2，北京

100063 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院綜合科3，北京

100078 首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院教育處4，北京

國(guó)際勞工組織、聯(lián)合國(guó)教科文組織、世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)社區(qū)康復(fù)(CBR)的定義是：在社區(qū)內(nèi)促進(jìn)所有殘疾人康復(fù)，享有平等機(jī)會(huì)和融入社會(huì)的一項(xiàng)整體發(fā)展戰(zhàn)略[1]。我國(guó)學(xué)者龔幼龍[2]認(rèn)為CBR 是指患者或殘疾者經(jīng)過(guò)臨床治療后為促進(jìn)身心康復(fù)，由社區(qū)繼續(xù)提供的醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)康復(fù)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可發(fā)揮重大作用。李艷等[3]對(duì)社區(qū)康復(fù)的意義進(jìn)行了分析，認(rèn)為社區(qū)康復(fù)可以在腦卒中康復(fù)中發(fā)揮第三級(jí)康復(fù)作用；對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，發(fā)揮二級(jí)預(yù)防作用；對(duì)肢體殘疾人進(jìn)行康復(fù)支持，提高康復(fù)效果；可加強(qiáng)精神疾病患者的管理，促使其融入社會(huì)；促進(jìn)腦癱患兒的全面康復(fù)，實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)等方面具有重要意義。第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)殘疾人對(duì)輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)、生活服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)與救助的需求分別為38.56%、27.69%、19.13%、72.78%，實(shí)際接受服務(wù)比例僅為7.31%、8.45%、5.45%、35.61%，上述數(shù)據(jù)表明，我國(guó)殘疾人的現(xiàn)有服務(wù)供給和康復(fù)需求之間存在一定的差距[4]。

國(guó)外社區(qū)康復(fù)研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)于社區(qū)康復(fù)的研究，大多集中在CBR 概念及理論研究。如WHO 從CBR“模式的轉(zhuǎn)變”上分析其發(fā)展過(guò)程：1978年WHO 在《阿拉木圖宣言》首次提出“社區(qū)治療”模式。多個(gè)組織在1994年聯(lián)合發(fā)表了《社區(qū)康復(fù)1994 聯(lián)合意見(jiàn)書(shū)》，提出“醫(yī)學(xué)-社會(huì)”模式[5-6]。《社區(qū)康復(fù)指南》指出，社區(qū)康復(fù)應(yīng)是“包容性發(fā)展”模式[7]。隨后WHO 提出《全球殘疾人行動(dòng)計(jì)劃草案2015-2024》，此草案為解決全世界殘疾問(wèn)題提出了具體建議，同時(shí)結(jié)合2010年頒布的《社區(qū)康復(fù)指南》認(rèn)為，CBR 是主要解決殘疾問(wèn)題有效途徑。

影響CBR 發(fā)展的因素：①文化背景：研究顯示，社區(qū)康復(fù)哲學(xué)的應(yīng)用多樣化，可以用來(lái)反映世界不同地區(qū)的文化和發(fā)展水平，需要對(duì)不同文化背景下的社區(qū)康復(fù)實(shí)踐進(jìn)行研究、評(píng)估和理解[8]。Diaz-Aristizabal U 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)文化背景的某些方面可能決定社區(qū)康復(fù)發(fā)展的成功或失敗。②各國(guó)政府政策的支持及其具體國(guó)情：有文獻(xiàn)報(bào)告，社區(qū)康復(fù)被認(rèn)為是國(guó)家醫(yī)療改革和現(xiàn)代化的關(guān)鍵[10]。Mayosi 等[11]社區(qū)康復(fù)的發(fā)展和國(guó)家政策執(zhí)行效率有關(guān)，若國(guó)家政策執(zhí)行效率低下，則阻礙了社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。因此，社區(qū)康復(fù)有效的實(shí)施，離不開(kāi)各國(guó)政府政策的支持。③其他部門(mén)的配合：社區(qū)康復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要多部門(mén)協(xié)調(diào)配合。Stratil 等[12]通過(guò)對(duì)德國(guó)全科醫(yī)師、職業(yè)健康醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師的一項(xiàng)定性研究表明，三者的合作和溝通是社區(qū)康復(fù)成功的必要條件。

部分專(zhuān)家對(duì)目前CBR 的現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，包括54 個(gè)低收入和中等收入國(guó)家在內(nèi)的一項(xiàng)研究中表明，需要額外增加239 000 名全職工作人員來(lái)解決心理健康的負(fù)擔(dān)，其中59%的中等收入國(guó)家和所有低收入國(guó)家都缺少精神衛(wèi)生工作者[13]。馬達(dá)加斯加最近的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，實(shí)施WHO 殘疾行動(dòng)計(jì)劃障礙的原因就是因?yàn)槿狈θ肆Y源，阻礙了CBR的發(fā)展[14]。國(guó)外研究表明，制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科最關(guān)鍵的原因是抗復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的匱乏[15]。

國(guó)內(nèi)社區(qū)康復(fù)研究現(xiàn)狀

1986年，我國(guó)參加WHO 舉辦的現(xiàn)代康復(fù)原則計(jì)劃與管理培訓(xùn)班，正式拉開(kāi)了CBR 發(fā)展的序幕。我國(guó)CBR發(fā)展可以分為4個(gè)階段：引入理念及試點(diǎn)推廣階段-社區(qū)康復(fù)模式轉(zhuǎn)變階段-社區(qū)康復(fù)加快發(fā)展階段-社區(qū)康復(fù)多方位發(fā)展階段。

相比國(guó)外多數(shù)研究集中在CBR 概念、理論研究，我國(guó)專(zhuān)家更多的是從CBR 現(xiàn)狀進(jìn)行研究。2010年廣州市社區(qū)康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查、2011年對(duì)全國(guó)92 個(gè)社區(qū)中心的調(diào)查、2014年中西部地區(qū)社區(qū)康復(fù)工作現(xiàn)狀、2016年上海市社區(qū)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀的研究中，我國(guó)專(zhuān)家從不同地區(qū)對(duì)社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，研究結(jié)果相似，表明不管是工作現(xiàn)狀，還是資源現(xiàn)狀等方面都存在欠缺和不足[16-19]。也有部分專(zhuān)家只針對(duì)社區(qū)康復(fù)人員及其培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，如對(duì)上海市某區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、對(duì)烏魯木齊社區(qū)康復(fù)人員進(jìn)行調(diào)查、對(duì)廣東省社區(qū)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才需求進(jìn)行分析，結(jié)果均表明社區(qū)康復(fù)人員緊缺，康復(fù)治療師與醫(yī)師配比失衡，社區(qū)康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)任務(wù)十分緊迫[20-22]。

有專(zhuān)家分析了文化背景對(duì)于我國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展的影響。Chung 等[23]研究表明，西方的社區(qū)康復(fù)概念和哲學(xué)不能直接應(yīng)用于中國(guó)社區(qū)康復(fù)環(huán)境中，為了適應(yīng)中國(guó)獨(dú)特的文化背景和指導(dǎo)中國(guó)社區(qū)的實(shí)踐，需要一個(gè)合適的模式。張志軍等[24]通過(guò)對(duì)比中澳社區(qū)康復(fù)之間的差異，說(shuō)明中國(guó)與澳大利亞的社區(qū)康復(fù)存在著巨大的差異，主要表現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)的理念和目標(biāo)、人力資源配置和作用、干預(yù)的手段等方面。

還有些專(zhuān)家對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)300 例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示46%患者對(duì)社區(qū)康復(fù)概念模糊，43.66%患者對(duì)社區(qū)康復(fù)基本概念認(rèn)識(shí)不清，表明患者對(duì)社區(qū)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，市場(chǎng)發(fā)展受限，這在一定程度上對(duì)社區(qū)康復(fù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有所不利[25]。

少數(shù)專(zhuān)家從經(jīng)濟(jì)學(xué)層面對(duì)社區(qū)康復(fù)進(jìn)行分析，周新建等[26]對(duì)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科的經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行分析：醫(yī)療收入占總收入64.5%，醫(yī)院純收益占總收入的22.3%，員工年平均收入4.22 萬(wàn)元，表明社區(qū)康復(fù)人員收入有待提高。

綜上所述，中國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展取得了一定的成就，但由于理論缺乏、資金匱乏等多方面的問(wèn)題，致使我國(guó)社區(qū)康復(fù)落后于其他國(guó)家，這和我國(guó)人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡相關(guān)，也和社會(huì)的認(rèn)知進(jìn)步程度有一定的關(guān)系。

展 望

健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求，發(fā)展、普及并推廣CBR 是應(yīng)對(duì)健康事業(yè)的重要措施。但社區(qū)康復(fù)在各國(guó)的實(shí)踐證明，提供各種社區(qū)康復(fù)服務(wù)并不是一件容易的事。社區(qū)康復(fù)發(fā)展，在一定程度上受各國(guó)政策、康復(fù)人員配備、各國(guó)文化背景、其他醫(yī)療部門(mén)的協(xié)作、殘疾人本身及其家屬的影響。因此進(jìn)一步對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，明確目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)開(kāi)展、康復(fù)設(shè)備、從業(yè)人員業(yè)務(wù)收入、接診轉(zhuǎn)診、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等情況，并對(duì)未開(kāi)展社區(qū)康復(fù)進(jìn)行深入訪談，從而分析CBR 目前發(fā)展中存在的問(wèn)題、影響CBR 發(fā)展的相關(guān)因素，為本區(qū)域社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提出針對(duì)性建議，實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”。

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