高血壓是腦卒中、心肌梗死以及心血管死亡的首要危險因素。我國老年人高血壓患病率高且呈增高趨勢，但血壓控制率較低。老年高血壓具有收縮壓升高為主、血壓波動大、多重用藥、存在假性高血壓等特點，其預(yù)防、診斷、評估和治療策略與一般人群顯著不同。近日我國發(fā)布《中國老年高血壓管理指南2023》，針對老年人血壓測量、降壓目標(biāo)、老年高血壓特點、功能保存、多重用藥、特定人群的治療及血壓管理等問題做了詳細闡述。

與2019版指南相比，新版指南更加強調(diào)老年高血壓診治過程中的安全性與有效性平衡，突出了診室外血壓測量在老年高血壓診療中的重要性，更新了老年高血壓及其伴隨疾病的藥物治療推薦，擴展了老年高血壓特殊人群的范圍，進一步優(yōu)化了老年高血壓的管理策略。

老年高血壓的定義和分級

老年高血壓的定義與分級與一般成年人相同。年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90mmHg也應(yīng)診斷為老年高血壓。

表1 老年人血壓水平的定義與分級 (mmHg)

家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測也可作為高血壓診斷與療效評估的依據(jù)。

表2 診室血壓與診室外血壓測量的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) (mmHg)

降壓原則、藥物治療時機與血壓控制目標(biāo)

新版指南指出，老年高血壓患者多以收縮壓升高為主，舒張壓正常甚至偏低，老年高血壓的降壓治療應(yīng)強調(diào)收縮壓達標(biāo)，同時也應(yīng)避免舒張壓過度降低。對于老年高血壓，需從小劑量開始應(yīng)用降壓藥物并加強監(jiān)測，根據(jù)患者耐受情況逐漸、緩慢地增加治療強度，直到血壓達標(biāo)。在積極控制血壓的同時，還應(yīng)篩查并控制各種可逆性危險因素（如血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖等），同時關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害與臨床疾患。

生活方式干預(yù)是降壓治療的基本措施。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，多數(shù)老年高血壓患者需要接受降壓藥物治療以保證血壓達標(biāo)。啟動降壓藥物治療的時機與血壓控制目標(biāo)見下表。

表3 啟動降壓藥物治療的時機與血壓控制目標(biāo)

新版指南推薦，在能夠耐受的情況下，將65~79歲的非衰弱老年高血壓患者血壓控制在<130/80mmHg。對于年齡≥80歲的高齡高血壓患者，指南將血壓<150/90mmHg推薦為非衰弱患者的血壓控制目標(biāo)，在耐受性良好的前提下可以嘗試更低的血壓控制目標(biāo)；此外，指南建議采取個體化的血壓管理策略，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者耐受性確定適宜的血壓控制目標(biāo)，但應(yīng)避免收縮壓<130mmHg。

藥物治療

指南提出，老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下四項原則：

（1）小劑量：高齡老年、衰弱或存在認知功能障礙的高血壓患者初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量。

（2）長效：盡可能使用1次/d、有24h持續(xù)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓、血壓晨峰和心腦血管并發(fā)癥。

（3）聯(lián)合：若單藥治療效果不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。

（4）個體化：根據(jù)患者具體情況（尤其是衰弱老年人和年齡≥80歲高齡老年人）、耐受性、個人意愿和長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑5類，其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些特定人群。指南指出，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。

表4 常用的各種降壓藥

注：CCB為鈣通道阻滯劑；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；ARB為血管緊張素受體阻滯藥；ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；CKD為慢性腎臟??；ED為勃起功能障礙。

表5 老年高血壓降壓藥物的選擇

表6 老年高血壓患者特定情況下首選的藥物

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

單藥治療血壓未達標(biāo)的老年高血壓患者，可選擇聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)劑量。聯(lián)合用藥時，藥物的降壓作用機制應(yīng)具有互補性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應(yīng)。如ACEI、ARB或ARNI聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑。應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI、ARB、ARNI互相聯(lián)合。但噻嗪類利尿劑/袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下（如高血壓合并心力衰竭）可聯(lián)合應(yīng)用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。

若需三藥聯(lián)合時，二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。對于RH患者，可在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑。

優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑作為起始和長期維持治療，對于高于降壓目標(biāo)值20/10mmHg的65~79歲的無衰弱的老年高血壓患者可常規(guī)劑量起始及維持，對于高于降壓目標(biāo)值20/10mmHg或衰弱的老年高血壓患者以及年齡≥80歲的高齡老年高血壓患者，單藥治療不理想，需要聯(lián)合治療時優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑。目前我國上市的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+ACEI、二氫吡啶類CCB+ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑、傳統(tǒng)的低劑量多組分復(fù)方制劑。

文獻索引：中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會, 北京高血壓防治協(xié)會, 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 中國老年高血壓管理指南2023. 中華高血壓雜志. 2023; 31(6): 508-538.

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