概述

多由遺傳、穿鞋不當(dāng)或風(fēng)濕性疾病引起 主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形和疼痛 中老年女性發(fā)病率較高 輕者可行保守治療，嚴(yán)重者建議手術(shù)治療

疾病定義

拇外翻是指構(gòu)成第一跖趾關(guān)節(jié)的拇趾向外側(cè)偏斜移位的一種骨骼畸形，是一種累及拇趾乃至前足最常見的疾病。

拇外翻畸形主要累及足部第一序列的骨骼，包括趾骨、第一跖骨、第一跖趾關(guān)節(jié)、第一跖楔關(guān)節(jié)以及第一跖骨下方的籽骨。

流行病學(xué)

拇外翻畸形常伴有遺傳性因素，臨床中約50%的患者有家族史。拇外翻女性的發(fā)病率是男性的9倍。老年人的發(fā)病率高于年輕人。

疾病類型

拇外翻根據(jù)臨床表現(xiàn)以及X線片可分為輕、中、重三度：

輕度： X線測量拇外翻角大于正常而小于20°，跖骨間角小于11°；此時(shí)拇囊炎大多輕微，疼痛不重。中度： X線測量拇外翻角在20°~40°，跖骨間角在11°~18°；拇囊炎可能較重，疼痛明顯。重度： X線測量拇外翻角大于40°，跖骨間角大于18°。除拇囊炎疼痛外，可伴有跖趾關(guān)節(jié)炎。

注：在足正位X片上，正常的第一、二跖骨間角（IMA）不大于9°，拇外翻角（HA）不大于15°。

患者最常見的問題

為什么會(huì)得拇外翻？

可能與穿鞋不當(dāng)有關(guān)，如經(jīng)常穿尖頭高跟鞋等；如果家族中也有拇外翻患者，則可能與遺傳有關(guān)。

拇外翻如何治療？

輕度拇外翻可進(jìn)行保守治療，如穿戴矯形鞋、矯形支具、牽拉鍛煉等方法；中重度患者或保守治療無效者可進(jìn)行手術(shù)矯正。

拇外翻治療效果如何？

保守治療可起到緩解疼痛的作用，同時(shí)可延緩畸形進(jìn)展。

但若要真正矯正畸形，或保守治療無效時(shí)，則需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式眾多，合理選擇后往往能保證良好的預(yù)后。

病因

拇外翻原因尚不明確，一般認(rèn)為與多種因素有關(guān)。

最主要的兩點(diǎn)：一方面是遺傳因素，很多患者有家族史，往往在20歲之前就已出現(xiàn)拇外翻；另一方面是穿鞋的原因，穿著尖頭鞋或高跟鞋是引起拇外翻的外在原因。

除以上因素，足部結(jié)構(gòu)異常（如扁平足、拇趾旋前、肌肉張力不平衡等）、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)肌肉性病變、創(chuàng)傷等也可導(dǎo)致拇外翻。

基本病因

拇外翻的發(fā)生原因尚不明確，但主要認(rèn)為與足部解剖結(jié)構(gòu)異常、足底筋膜與肌肉張力失衡有關(guān)。

遺傳因素

遺傳是拇外翻發(fā)病的一個(gè)重要因素，尤其在青少年患者常見。

不良穿鞋習(xí)慣

包括穿高跟鞋、尖頭鞋等，足前部被擠入一個(gè)狹小的三角形區(qū)域，堅(jiān)硬的鞋面可迫使拇趾外翻。

尤其是穿著不合適的鞋子或尖瘦高跟鞋的情況下長時(shí)間行走、運(yùn)動(dòng)，極易導(dǎo)致該病。

先天性足部結(jié)構(gòu)異常

先天因素如扁平足、拇趾旋前、肌肉張力不平衡等，可導(dǎo)致拇外翻。

其中，扁平足畸形系因可造成筋膜、肌肉張力失衡，導(dǎo)致第一跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終造成拇趾外翻。

年齡因素

隨著年齡增加，足底部肌肉、筋膜的穩(wěn)定性降低，容易誘發(fā)拇外翻。

其他因素

各類炎癥性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，造成足部的骨質(zhì)破壞，容易導(dǎo)致拇外翻。

第一跖骨內(nèi)翻，即第一跖骨在跖楔關(guān)節(jié)處內(nèi)翻成角，也可能是導(dǎo)致拇外翻發(fā)病的原因之一。

此外，關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷也可導(dǎo)致拇外翻的發(fā)生。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形，起初多無癥狀。后患者可出現(xiàn)疼痛，多為拇囊炎所致，但有時(shí)在第2~5足趾后方的足底也常常出現(xiàn)疼痛，并可伴有胼胝（老繭）形成。

典型癥狀

拇外翻畸形

的表現(xiàn)主要有：拇趾在第一腳趾與腳面處向外傾斜，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可能出現(xiàn)骨贅。

紅腫、疼痛

長期受鞋子摩擦擠壓可能出現(xiàn)紅腫、疼痛表現(xiàn)，行走時(shí)疼痛加重，休息可得到一定緩解。

拇外翻畸形的嚴(yán)重程度與紅腫疼痛多不成正比，有的畸形非常明顯，但不疼痛，但若因穿鞋不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致拇囊炎，患者疼痛、紅腫情況將比較明顯。

伴隨癥狀

拇外翻畸形往往并不是單純累及足部第一序列（包括拇趾連接的第一跖骨及其關(guān)節(jié)等），畸形導(dǎo)致第一序列及拇趾的負(fù)重能力下降，使得第2~5序列及足趾在行走過程中負(fù)重增加，久而久之造成足底的疼痛和胼胝（老繭），有時(shí)候還會(huì)因?yàn)槟粗旱臄D壓造成第2、3趾的錘狀趾畸形。

就醫(yī)

當(dāng)出現(xiàn)拇趾偏斜、擠壓第二腳趾，內(nèi)側(cè)骨突（即拇趾側(cè)骨，根據(jù)正常人體解剖學(xué)的規(guī)定，足拇趾一側(cè)為內(nèi)惻，小趾一側(cè)為外惻）隆起、疼痛、紅腫等拇外翻癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院就診。

診斷流程

就醫(yī)時(shí)醫(yī)生可能會(huì)問如下問題：

哪個(gè)（些）部位疼；從什么時(shí)候開始疼的；疼痛多長時(shí)間了；什么時(shí)候疼痛最明顯；平時(shí)是否穿高跟鞋、比較尖瘦的鞋或者較硬的皮鞋；家里是否有人有同樣的癥狀。

醫(yī)生根據(jù)病史、體格檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。

就診科室

骨科或足踝外科；在基層醫(yī)院就診時(shí)可優(yōu)先前往外科就診。

相關(guān)檢查

查體

視診可見足部第一跖趾關(guān)節(jié)處畸形，內(nèi)側(cè)骨突凸起，可伴有紅腫，按壓可伴有疼痛。還需觀察其他足趾畸形程度、足弓情況以及下肢整體力線。

此外，還應(yīng)評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)/第一跖楔關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹程度、內(nèi)側(cè)突起的突出程度，畸形的柔韌程度，有無胼胝或疼痛性拇囊及腓腸肌緊張程度等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

拇外翻患者一般不伴有抽血結(jié)果的異常，但部分合并有風(fēng)濕性疾病的患者根據(jù)其具體疾病，可表現(xiàn)出類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉升高等風(fēng)濕免疫疾病指標(biāo)，有利于醫(yī)生確診。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查可測量拇外翻角度、檢測相關(guān)關(guān)節(jié)是否存在半脫位或關(guān)節(jié)退變，以幫助醫(yī)生確定治療方案。

X線

患者應(yīng)拍攝雙足負(fù)重位（正側(cè)位+籽骨切線位）X線片檢查，以了解患足的病理變化，血雙足分開單獨(dú)拍攝。

X線可見跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位、第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅突出及硬化、籽骨向外側(cè)移位，還可了解各跖骨之間的相對(duì)長度、關(guān)節(jié)退變程度等。

需要測量的角度包括拇外翻角、跖骨間角、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角等。

負(fù)重籽骨切線位上可以更好的觀察籽骨脫位程度、跖骨旋前程度以及足橫弓形態(tài)。

CT檢查

并非必要檢查，但若必要時(shí)能實(shí)現(xiàn)負(fù)重位CT檢查， 則可以獲得更多信息。

鑒別診斷

本病會(huì)和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及痛風(fēng)有相似之處，醫(yī)生將從多個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)檢查進(jìn)行判斷。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

因治療方式不同，醫(yī)生常需將其他原因?qū)е碌哪赐夥c類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者也可逐漸出現(xiàn)拇外翻，但通常全身有多處關(guān)節(jié)受到累及并出現(xiàn)疼痛。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查可見類風(fēng)濕因子陽性、血沉、C反應(yīng)蛋白增高等。通過全身表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。

痛風(fēng)

因血尿酸水平過高導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)而引發(fā)的一種疾病，沉積的結(jié)晶可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)疼痛性炎癥發(fā)作。

痛風(fēng)在急性期常出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)處的疼痛，位置與拇外翻疼痛的部位相似。

但痛風(fēng)導(dǎo)致的疼痛多于午夜或清晨突然發(fā)生，疼痛劇烈，可于關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅腫和發(fā)熱，通常在兩周內(nèi)自行緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。X線或CT可鑒別出痛風(fēng)石，用以痛風(fēng)的輔助診斷。

治療

醫(yī)生根據(jù)患者拇外翻畸形程度、疼痛表現(xiàn)以及病理改變等可確定拇外翻治療方案。

該病治療方法可分為非手術(shù)治療（保守治療）和手術(shù)治療。部分患者僅采用非手術(shù)治療即可緩解拇外翻疼痛、延緩畸形進(jìn)展，另有部分患者則必須要通過手術(shù)進(jìn)行矯正。

非手術(shù)治療為目前主要治療手段，包括藥物治療（如非甾體類抗炎藥）、矯形支具治療及理療、牽拉。

治療過程中需要特別關(guān)注的事項(xiàng)有：

遵醫(yī)囑，根據(jù)病情選擇合適的方式治療，避免盲目治療。注意避免過度的運(yùn)動(dòng)、行走。穿著合適的鞋子。

急性期治療

如在大量運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)減少或停止足部活動(dòng)，盡可能抬高。另外，可在疼痛處進(jìn)行冰敷。

一般治療

穿著合適的鞋襪

可以選擇寬松的鞋襪，如五趾襪、鞋跟低矮的鞋子，甚至可直接穿露腳趾的鞋。

按摩與牽拉

在保證充足休息基礎(chǔ)上，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持每天進(jìn)行按摩，進(jìn)行簡單矯正動(dòng)作，具體如扳動(dòng)拇指向足內(nèi)側(cè)、在沙土地赤腳行走、每晚進(jìn)行熱敷等，以緩解并改善拇外翻畸形。

牽拉矯正拇外翻也有一定的效果，可以在兩側(cè)第一腳趾上套橡皮帶做左右相反的牽引動(dòng)作，每天2次，一次5到10分鐘。

佩戴合適支具

癥狀稍重的患者可以穿戴拇外翻矯形器、拇外翻拇囊套 、分趾墊及夜間使用外展支具等。

拇外翻矯形器

穿著彈性纖維材料織造的柔性矯形器，有助于關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)，改善畸形以及拇趾受力狀況，緩解行走時(shí)的癥狀。

拇囊套

在足部畸形突起處穿著拇囊套，可起到緩解壓力和減小摩擦的效果，從而對(duì)疼痛有一定程度的緩解。

其他常用支具輕度拇外翻患者可在第1、2趾之間夾硅膠墊，對(duì)糾正外翻有一定的效果。對(duì)拇趾籽骨下或外側(cè)足趾跖骨頭下有疼痛者，可使用減壓墊或跖骨墊。外側(cè)的錘狀趾，可穿足趾套等進(jìn)行一定的緩解和復(fù)位。

藥物治療

非甾體類抗炎藥

常用藥物

如外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑或口服塞來昔布等。

藥物作用

主要用于緩解疼痛，并不起到矯正作用。可將藥品涂抹于疼痛處，可配合熱敷、按摩等。

常見不良反應(yīng)

主要為導(dǎo)致皮膚過敏等。

用藥禁忌

皮膚如有潰破應(yīng)避免將藥品涂于潰破處。

用藥注意事項(xiàng)

若用藥癥狀并無緩解，應(yīng)及時(shí)停藥并前往醫(yī)院就診。

除非甾體類抗炎藥以外，如果患者有疼痛，且疼痛局限于跖趾關(guān)節(jié)，必要時(shí)可進(jìn)行激素類藥物局部封閉治療。

手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證

在保守治療無效，或拇外翻癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的情況下，需要考慮手術(shù)治療。

對(duì)于畸形嚴(yán)重，但無明顯癥狀的患者則不需要考慮手術(shù)。

手術(shù)目的

主要包括改善疼痛、糾正畸形、恢復(fù)足的正常功能等。

手術(shù)方式

手術(shù)主要包括軟組織手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。

醫(yī)生會(huì)在綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)、活動(dòng)量等因素后，慎重選擇合適的手術(shù)方式。

軟組織手術(shù)

松解跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織，包括拇收肌、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)籽骨懸韌帶等，并行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。

截骨術(shù)

拇外翻患者的內(nèi)側(cè)骨性隆起，更多是因第一跖骨內(nèi)收偏斜所致，所以不能簡單的切除隆起的骨性結(jié)構(gòu)，而是要將第一跖骨截?cái)?、推回，并用小螺釘固定?/p>

截骨術(shù)適合大部分拇外翻患者。常用的術(shù)式包括chevron截骨、scarf截骨、reverdin截骨、ludloff截骨等。

臨床中常常應(yīng)用截骨術(shù)聯(lián)合軟組織手術(shù)矯正畸形。

關(guān)節(jié)融合術(shù)

對(duì)于伴有明顯關(guān)節(jié)退變及癥狀的患者，或伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)肌肉性疾病的患者，可行第一跖趾關(guān)節(jié)融合同時(shí)矯正拇外翻畸形。融合術(shù)的矯形效果可靠，術(shù)后一般并不影響患者日?；顒?dòng)。

手術(shù)并發(fā)癥

包括畸形復(fù)發(fā)、拇內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)等。

拇外翻復(fù)發(fā)

若手術(shù)后康復(fù)不當(dāng)，或仍穿鞋不當(dāng)，則可能會(huì)出現(xiàn)拇外翻復(fù)發(fā)的情況。

轉(zhuǎn)移性跖痛

若拇外翻矯正后，拇趾長度變短，則可能導(dǎo)致行走時(shí)外側(cè)足趾負(fù)重增多，從而引起疼痛，因此手術(shù)中合理調(diào)整各跖骨間的相對(duì)長度至關(guān)重要。

拇內(nèi)翻

若術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)不匹配或肌力失衡，則可能造成拇內(nèi)翻的情況，沒有癥狀時(shí)可不予處理，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)。

切口感染

術(shù)后恢復(fù)期間，若切口沒有規(guī)律消毒、換藥，甚至發(fā)生切口污染，則可能造成切口感染。

手術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)前需要避免造成切口附近的皮膚破損，手術(shù)前一天晚上開始禁食水。術(shù)后需要遵醫(yī)囑，短腿石膏托固定或穿前足減壓鞋，規(guī)律切口換藥消毒，避免感染。術(shù)后一般恢復(fù)時(shí)間在1~3個(gè)月，恢復(fù)期間應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行足部功能康復(fù)，避免受到外傷。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

前沿治療

近年來，微創(chuàng)治療拇外翻的技術(shù)也在不斷發(fā)展。

目前可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮小切口的截骨、矯形、置釘?shù)炔襟E，從而減小手術(shù)切口，降低切口并發(fā)癥。

但微創(chuàng)治療并不是適用于每個(gè)患者，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過術(shù)前充分的評(píng)估決定手術(shù)方式，若盲目追求微創(chuàng)，甚至輕信小醫(yī)院的微孔磨骨術(shù)，則會(huì)造成更嚴(yán)重的后果。

預(yù)后

根據(jù)畸形情況和病情輕重程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的治療方式，可以有效緩解癥狀、改善治療效果及預(yù)后。

大部分患者通過積極治療，預(yù)后良好。

康復(fù)

如患者行手術(shù)治療，治療后往往還需要進(jìn)行康復(fù)治療，以促進(jìn)足部功能恢復(fù)。

康復(fù)方法

手術(shù)后立即開始進(jìn)行康復(fù)治療，可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。平臥于床上，將腿繃直后抬高；保持5秒鐘、放松5秒鐘，重復(fù)練習(xí)10次；術(shù)后第1天每小時(shí)1次，之后每天至少4次。

1個(gè)月后可根據(jù)具體恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行腳趾的屈伸練習(xí)，每次屈伸15~20下，每天3~5次。

康復(fù)周期

1~2個(gè)月。

康復(fù)注意事項(xiàng)

如果在康復(fù)過程中出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院就診。

并發(fā)癥

拇囊炎

第一跖趾關(guān)節(jié)因長期受壓、摩擦，形成拇囊炎，導(dǎo)致疼痛。

胼胝

第二、三跖骨頭處的皮膚因非正常負(fù)荷，形成胼胝（皮膚因長期壓迫、摩擦而形成的腳繭），引起疼痛。

骨性關(guān)節(jié)炎

隨著病情的加重，可逐漸出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)半脫位，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

日常

該病的日常生活管理重在改變既往的不良穿鞋習(xí)慣。

如果患者已經(jīng)出現(xiàn)輕微的拇外翻畸形，可以通過自我矯正、按摩、正確使用護(hù)具等方式延緩進(jìn)展。

日常生活管理

戒煙、限酒，避免食用辛辣食物。日常需注意休息，避免長時(shí)間行走、運(yùn)動(dòng)，尤其是不要穿高跟、尖瘦或鞋面過硬的鞋行走。需適度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如加強(qiáng)足底肌肉鍛煉等。已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)的患者，需遵醫(yī)囑積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。

日常病情監(jiān)測

患者日常需注意自身疼痛出現(xiàn)的頻率及強(qiáng)度，以評(píng)估病情進(jìn)展。

當(dāng)感覺病情加重時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，使醫(yī)生能夠根據(jù)病情變化制定新的治療方案。

特殊注意事項(xiàng)

患者需遵醫(yī)囑定期復(fù)查，醫(yī)生可通過視診及X線片結(jié)果等判斷患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整患者治療及康復(fù)鍛煉的計(jì)劃。

預(yù)防

多穿著前掌寬松、鞋面稍軟的鞋子，如運(yùn)動(dòng)鞋；少穿高跟鞋、尖頭鞋，更不要穿著此類鞋長時(shí)間行走、運(yùn)動(dòng)。通過運(yùn)動(dòng)積極鍛煉足底肌肉，如在沙土上光腳行走等，對(duì)該病可起到一定的預(yù)防作用。體重過重者需要控制飲食、適當(dāng)減輕體重，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。扁平足患者可穿戴矯形鞋墊，通過對(duì)扁平足的矯正，可在一定程度上預(yù)防拇外翻的發(fā)生。

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以上內(nèi)容由馬昕教授參與編審

圖解

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