（二）評估 1．入院評估 對新入院病人，護士接診后即對病人進行壓瘡評估，特別對外傷或高齡病人應認真檢查皮膚情況，檢查時注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、胸背部、四肢等處皮膚有無擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、淤斑、硬結、水腫、皮疹、膿皰及關節(jié)有無畸形等，在重癥監(jiān)護護理記錄單上如實描述皮膚檢查的結果、壓瘡評估情況及采取何種護理措施，對壓瘡危險因素評估總分≤16分者應填寫壓瘡評估表并報告護士長。向家屬及神志清醒的患者說明皮膚情況，采取的護理措施等，讓患者及家屬理解，取得配合。 壓瘡的發(fā)生與否已成為評價科室基礎護理質量及護理安全的重要指標之一，但隨著護理水平的不斷提高和責任心的不斷加強，通過規(guī)范的護理程序，明確崗位責任，確保各項治療、護理措施準確、及時到位，使各項護理都落實到實處。通過對ICU危重癥患 者皮膚問題觀察，及時查找原因，采取有效護理措施，來預防與護理有關的并發(fā)癥，促進病人早日康復，使基礎護理質量得到了長效持續(xù)改進。 * * 危重癥患者的皮膚護理 ???????????????????????? 重癥病人常因嚴重的肢體活動障礙，意識障礙，病情危重，長期臥床不起，不能自行翻身，因此壓瘡的發(fā)生率高，所以護理人員在護理危重患者的過程中，要重視皮膚護理和保護，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出引起皮膚問題的具體原因，采取相應的對策，有效預防與皮膚有關的并發(fā)癥，使患者保持一個完整的皮膚，阻止病菌侵入人體，促進患者早日康復 危重癥患者的皮膚護理 引起皮膚問題的原因 評估 壓瘡護理 局部皮膚護理 （一）引起皮膚問題的原因 1．全身營養(yǎng)情況差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴重的低蛋白水腫，當血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍。 2．被動或被迫臥位:臥床患者局部組織長期受壓，持續(xù)缺血，缺氧造成組織變性、壞死，皮膚發(fā)硬、變色。形成水泡或表皮脫落，引起局部改變，形成褥瘡。ICU患者大多意識障礙，自主活動能力差，往往采取被動或被迫臥位，如護理不當，常會發(fā)生骨隆突出皮膚水泡或破損，特別是極度消瘦的患者，骨突部位明顯，臥床時易受壓，全身任何一處皮膚均為壓瘡好發(fā)部位。 3．會陰部潮濕，分泌物的刺激 留置導尿患者常有尿管周圍溢尿現(xiàn)象；嚴重低蛋白水腫病人，會陰部水腫缺血，潮濕，這樣易引起會陰部產生濕疹，甚至皮膚破損。大便失禁和腹瀉患者，由于糞便反復刺激會陰部及肛周皮膚，使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產物侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生會陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發(fā)感染。 4．約束帶的使用:對于神志不清、劇烈煩躁的患者，都采用約束帶來保護性制動。由于使用不當，患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷。 5．氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用:氣管插管和氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液，而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時更換，引起患者頸部皮膚破損。 6．冷熱療的使用:使用冰毯機物理降溫和熱療使用熱水袋的患者，由于全身情況差，循環(huán)差，患者感覺、知覺不靈敏，容易引起皮膚損傷。 2. 每日評估 　　每日交接班，管床護士、接班護士、護士長床頭交班時逐一對每位病人進行皮膚評估并檢查皮膚護理措施落實情況，隨時進行整改。 3．每月護理質量檢查 　　每月護理部、科護士長到科室對壓瘡預防、治療方案及護理措施進行檢查并提出意見。對不可避免已發(fā)生壓瘡的病人，護理部24 h內組織壓瘡護理專家進行會診，并根據(jù)該病人的具體情況制訂預防措施及治療方案，同時把該病人列為重點監(jiān)控對象。 　 （三）局部皮膚護理 　1． 落實翻身制度 　　 重癥病人常因昏迷、肢體活動障礙不能自行翻身或年老體弱不能自行翻身，為避免局部皮膚長期受壓，應設立翻身卡，1 h～2 h翻身、叩背1次，肢體處于功能位置，對癱瘓或肌力下降的患肢應定時做功能鍛煉。肥胖者腰至臀部可墊中單，翻身時兩人協(xié)作，利用中單抬高臀部移至一側，然后按兩人翻身法協(xié)助病人翻身，既可避免拖、拉、推等動作，又起省力作用。對顱骨牽引、頸椎牽引、椎管內腫瘤術后等須限制體位的病人，每半小時至1 h對受壓皮膚按摩1次。方法：護理人員修剪指甲，手掌向上，手背輕壓床墊，輕輕伸入病人枕部、肩胛部、尾骶部等部位，做環(huán)形按摩，每處10次～20次，解除限制體位后，翻身時保持軸向翻身。為防止骨與骨隆突，骨隆突與床面發(fā)生摩擦，側臥時兩條腿重合處夾一小軟枕，足跟、內外踝處放半圓枕

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