妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期發(fā)生或在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常[1]。GDM屬于高危妊娠，常因漏診或確診晚，使孕婦血糖不能得到及時(shí)控制而致使圍產(chǎn)兒患病率及病死率增高[1]。為減少GDM對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，如剖腹產(chǎn)、肩難產(chǎn)、巨大兒和新生兒低血糖等，醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后各階段進(jìn)行多方面的護(hù)理。

1.GDM危險(xiǎn)因素

1.1年齡、體重與遺傳因素

研究發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲, 分娩前體重指數(shù)(BMI)≥25kg/m2，有糖尿病、血脂異常家族史是GDM的危險(xiǎn)因素[2]。年齡每增加5歲，GDM的發(fā)病危險(xiǎn)增加1.859倍。孕前BMI≥24 kg/m2的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是孕前BMI≤18.5kg/m2的7.832倍且孕期BMI增長(zhǎng)速率快，GDM發(fā)生率也高。有糖尿病家族史的孕婦GDM的發(fā)病率是無(wú)糖尿病家族史的7.777倍。因此高齡、孕前肥胖及有糖尿病家族史的孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早期識(shí)別和診斷，可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2妊娠早期高血壓

研究顯示，正常婦女妊娠早期正常高值血壓(120~139)/(80~89)mmHg(1 mmHg=0.133kPa)及血壓輕度增高(140~149)/(90~99)mmHg是GDM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此應(yīng)加強(qiáng)妊娠早期血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)妊娠期高血壓患者，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，是減少GDM發(fā)病較為有效的舉措。

1.3其他高危因素

研究顯示，多囊卵巢綜合征、無(wú)明顯誘因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、巨大兒分娩史、長(zhǎng)期久坐、習(xí)慣性吸煙等均是GDM的高危因素[4]。

2.妊娠期糖尿病的產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的護(hù)理措施

2.1產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1健康教育

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為GDM孕婦提供以下信息：①妊娠期糖尿病對(duì)母親及胎兒的短期及長(zhǎng)期不良影響；②孕期血糖控制良好的益處；③妊娠期糖尿病的干預(yù)策略，包括飲食調(diào)整、適宜運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)采取藥物治療[1]。（證據(jù)等級(jí)中、推薦級(jí)別強(qiáng)）

（2）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有GDM孕婦提供糖尿病自我管理的指導(dǎo)，應(yīng)以孕婦為中心，尊重孕婦偏好，做出恰當(dāng)臨床決策。

（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)所有GDM孕婦參與到糖尿病自我管理中，通過(guò)多種渠道，獲取自我管理的知識(shí)和技能，促進(jìn)孕婦良好的自我管理。

2.1.2飲食控制

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有GDM孕婦提供個(gè)體化的飲食方案，主要原則包括[1]：

①應(yīng)根據(jù)孕婦孕前BMI、理想體重、妊娠不同時(shí)期的需求等推薦每日攝入總量；

②對(duì)于肥胖的孕婦，應(yīng)每天減少攝入30％能量，但不低于6697～7534kJ；

③碳水化合物攝入量占總熱量的35％～45％，能量按3次主餐、外加2～3次點(diǎn)心及晚加餐分配，建議以低血糖指數(shù)食物代替高血糖指數(shù)食物；

④蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15％～20％，以攝入優(yōu)質(zhì)蛋白為宜；

⑤脂肪攝入量占總能量的25％～30％；

⑥妊娠期間有計(jì)劃地增加富含礦物質(zhì)和維生素的食物。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）。

2.1.3運(yùn)動(dòng)療法

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估GDM孕婦是否有運(yùn)動(dòng)禁忌證。

（2）若無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證，孕婦應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、有?guī)律的、個(gè)體能夠適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，孕前有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕婦，懷孕后可繼續(xù)維持適宜的運(yùn)動(dòng)。

（3）孕婦保持適宜的運(yùn)動(dòng)頻率(每周3～4次)，以低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力運(yùn)動(dòng)為主，避免連續(xù)2d不運(yùn)動(dòng)；避免久坐(>90 min) 。

2.1.4藥物干預(yù)

（1）GDM孕婦給予飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)干預(yù)1～2周后，若空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，建議接受藥物治療[1]。

（2）需要藥物治療的糖尿病孕婦優(yōu)先選擇胰島素。

（3）根據(jù)糖尿病孕婦血糖水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供個(gè)體化的胰島素治療方案。

2.1.5血糖監(jiān)測(cè)

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)GDM孕婦進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

（2）GDM孕婦的目標(biāo)空腹血糖為3.3～5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L，2小時(shí)4.4～6.7mmol/L。

（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)GDM孕婦識(shí)別并處理低血糖癥狀，出現(xiàn)低血糖時(shí)應(yīng)立即進(jìn)食，建議攝入15g單一碳水化合物 。

2.1.6胎兒監(jiān)護(hù) 

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)GDM孕婦于孕28～36周，每4周做1次超聲檢查。指導(dǎo)孕婦計(jì)算胎動(dòng)，若12h胎動(dòng)<30次或每小時(shí)胎動(dòng)<4次，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，避免意外發(fā)生。孕32周開(kāi)始進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)(NST)、臍血流監(jiān)測(cè)(S/D)，每周1次, 以了解胎兒宮內(nèi)安危。

2.2產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.2.1選擇合適的分娩方式 

GDM分娩方式選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮骨盆條件、胎兒大小、并發(fā)癥等因素，陰道分娩時(shí)應(yīng)做會(huì)陰側(cè)切，必要時(shí)產(chǎn)鉗助娩。國(guó)外也有專家建議除 GDM孕婦外，其余巨大兒并不推薦選擇剖宮產(chǎn)。

2.2.2產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù) 

產(chǎn)程中嚴(yán)格做好血糖監(jiān)測(cè)，GDM孕婦在分娩期間應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確保血糖維持在4-7mmol/L。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況，每隔15min監(jiān)測(cè)胎心1次，產(chǎn)婦因飲食減少及體力消耗，易出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗等低血糖癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食。

2.3產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1產(chǎn)婦護(hù)理  

（1）胰島素治療的GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況酌情減量或停止使用物和哺乳降血糖藥物；妊娠期無(wú)需胰島素治療的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦可恢復(fù)正常飲食，但避免高糖及高脂飲食。  

（2）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)監(jiān)測(cè)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后24h早餐前的空腹血糖和餐后2h血糖。若出現(xiàn)空腹血糖達(dá)到7mmol/L，或連續(xù)2次餐后2h血糖≥11mmol/L，可轉(zhuǎn)診至糖尿病專科門(mén)診。若血糖在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)后24h后可停止血糖監(jiān)測(cè)。  

（3）鼓勵(lì)和支持糖尿病產(chǎn)婦盡可能母乳喂養(yǎng)，至少堅(jiān)持6個(gè)月。  

2.3.2新生兒護(hù)理

（1）若新生兒出現(xiàn)以下情況，立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室[1]：①低血糖伴有異常臨床指征；②呼吸窘迫；③心臟代謝失調(diào)指征，提示先天性心臟病、心肌?。虎苄律鷥耗X病指征；⑤紅細(xì)胞增多癥且可能需要交換輸血；⑥需要靜脈輸液；⑦需要管飼(除非產(chǎn)后病房能提供充分支持)；⑧黃疸需要光照治療和頻繁監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥；⑨孕34周前出生，或孕34～36周出生、經(jīng)過(guò)評(píng)估需要入住新生兒監(jiān)護(hù)室。（證據(jù)等級(jí)中，推薦級(jí)別強(qiáng)。）  

（2）應(yīng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將嬰兒出生體重、母親妊娠期糖尿病史記錄在嬰兒醫(yī)療檔案中。  

2.3.3健康教育

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為產(chǎn)婦提供健康教育案，主要內(nèi)容包括[1]：

①告知GDM產(chǎn)婦發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后2型糖尿病篩查的重要性，并提供書(shū)面健康教育材料。

②告知產(chǎn)婦(特別是肥胖或超重產(chǎn)婦)，健康均衡的飲食及適當(dāng)體育鍛煉可減少再次發(fā)生妊娠期糖尿病或發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并為產(chǎn)婦提供飲食、運(yùn)動(dòng)及體重控制的健康指導(dǎo)。

③應(yīng)告知妊娠期糖尿病產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議再次妊娠前進(jìn)行糖尿病篩查。

④醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知GDM孕婦于產(chǎn)后6-12周行2h的75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以排除糖尿病前期或糖尿病。（證據(jù)級(jí)等級(jí)高，推薦級(jí)別強(qiáng)）

3.小結(jié)

GDM多數(shù)于產(chǎn)后恢復(fù)正常，做好早期護(hù)理干預(yù)可減少母嬰并發(fā)癥，提高孕婦生活質(zhì)量，取得最好轉(zhuǎn)歸。GDM高危人群應(yīng)早期篩查、早期診斷、早期治療。通過(guò)產(chǎn)前干預(yù)、產(chǎn)時(shí)護(hù)理、產(chǎn)后隨訪，給予健康指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)，盡可能控制血糖在正常范圍，對(duì)減少母嬰并發(fā)癥有顯著成效。  

（美托洛爾 整理）

參考文獻(xiàn)

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