馮可 郝慧靜 黃倩

北京市昌平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102200

據(jù)流行病學(xué)研究表明，妊娠24～28周時(shí)，即使孕婦的血糖輕度升高，不進(jìn)行控制，母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨著血糖水平升高而增加〔1〕。目前，臨床上干預(yù)妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)的原則為維持血糖正常范圍，減少母嬰并發(fā)癥，從而降低圍生兒不良結(jié)局。妊娠期為女性特殊階段，其心理及生理均會產(chǎn)生巨大變化，容易產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒，不利于血糖的調(diào)節(jié)。陳芹〔2〕研究認(rèn)為，GDM患者血糖改善情況與其接受健康教育的程度有關(guān)。由此可見，實(shí)施合理的臨床健康教育至關(guān)重要。PBL最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，是一套以問題為導(dǎo)向的設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整教學(xué)方法。而PBL式健康宣教即為護(hù)理人員通過一系列的健康教育，促使患者主動采取利于恢復(fù)的健康生活習(xí)慣和日常行為，從而降低或消除影響健康的不良因素，達(dá)到促進(jìn)母嬰健康的目的。本文擬觀察在GDM患者護(hù)理中實(shí)施PBL式健康宣教，對其母嬰結(jié)局的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以北京市昌平區(qū)婦幼保健院2018年10月至2021年10月收治的GDM孕婦80例為研究對象?；陔S機(jī)數(shù)字表法對所有患者進(jìn)行隨機(jī)編號(1～80)，奇數(shù)編號(1，3，…，79)患者納入對照組，偶數(shù)編號(2，4，…，80)患者納入觀察組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均符合《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“妊娠期糖尿病指南(2017)”要點(diǎn)解讀》〔3〕中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)后，其餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，空腹血糖≥5.1 mmol/L；③孕周在24～28周，且非人工受精者；④所有患者及其家屬均知情本次研究，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前存在糖尿病者；②多胎妊娠者；③患有其他原發(fā)性疾病者，如心、肝、腎等者。對照組孕婦年齡25～32歲，平均(27.98±3.34)歲；孕周24～28周，平均(26.37±1.11)周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦18例、經(jīng)產(chǎn)婦22例。對照組孕婦年齡22～32歲，平均(28.12±3.42)歲；孕周24～28周，平均(26.29±1.08)周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦20例、經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組孕婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

當(dāng)兩組孕婦被糖尿病門診監(jiān)管后，護(hù)理人員根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將兩組患者分開。在研究結(jié)束前，兩組患者不可相互交流。

1.2.1對照組 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切觀察孕婦的血糖、尿糖情況，必要時(shí)正確指導(dǎo)使用胰島素或降糖類藥物，定期檢查孕婦空腹及靜脈餐后1 h、2 h的血糖變化；醫(yī)務(wù)人員為孕婦詳細(xì)講解GDM等相關(guān)知識，幫助孕婦明確GDM的治療方案及注意事項(xiàng)，以加強(qiáng)孕婦對于疾病的認(rèn)知，從而降低對于疾病所產(chǎn)生的負(fù)面情緒，并由醫(yī)務(wù)人員對該院以往治療成功案例進(jìn)行分析探討，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行溝通，分享自身治療經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)心想法；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多與孕婦及其家屬進(jìn)行溝通，與家屬協(xié)作共同消除孕婦心中的恐懼，安撫其情緒，以保證能夠積極主動地配合工作。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員幫助孕婦認(rèn)知導(dǎo)致GDM發(fā)生的病因及危險(xiǎn)因素，如葡萄糖的需求量增加及胰島素分泌相對不足等；告知血糖儀的正確使用方法，及定時(shí)檢測血糖的重要性；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向孕婦強(qiáng)調(diào)健康飲食和運(yùn)動的重要性，督促其按照要求進(jìn)食，定時(shí)定量的進(jìn)食。應(yīng)確定每日飲食的總熱量，根據(jù)各營養(yǎng)素的比例，正確指導(dǎo)熱量的分配。禁食辛辣、生冷的食物，可食用牛奶、低膽固醇的土豆、胡蘿卜等蔬菜。指導(dǎo)孕期如何運(yùn)動。

1.2.2觀察組 觀察組實(shí)施PBL式健康宣教。①制定PBL式教育方案。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者間的個(gè)體差距明確問題的先后順序，將所涉及的問題結(jié)合本院治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜合性分析歸納，從而制定PBL式健康宣教手冊，包括心理指導(dǎo)、用藥管理、血糖管理、飲食指導(dǎo)、孕期運(yùn)動指導(dǎo)及妊娠期護(hù)理等。手冊內(nèi)容需簡單易懂、主體突出、字畫醒目，確保達(dá)到能夠準(zhǔn)確幫助患者恢復(fù)健康的目的。②實(shí)施健康宣教。醫(yī)務(wù)人員通過組間“課堂教學(xué)”的方式為患者詳細(xì)講解GDM的相關(guān)知識點(diǎn)，幫助孕婦明確治療方案及注意事項(xiàng)，同時(shí)采取線上與線下結(jié)合等方式通過微信、電話、面對面咨詢進(jìn)行針對性的健康知識傳播。將所有的宣教內(nèi)容以“問答”的形式開展，頻率為30 min/次，每次教學(xué)共分為兩部分，即為前15 min(此階段，將教育重心放置于患者自身的治療需求及通性疑難問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)配合宣教手冊，使用通俗易懂的語句進(jìn)行講解，同時(shí)應(yīng)注意解答的時(shí)機(jī)和方式，從而提升教育效果)和后15 min(醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行自由發(fā)言、提問及分享心得，積極探討疑惑之處。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行同伴教育，引導(dǎo)患者進(jìn)行全方位思考，如保持良好作息對血糖的影響等，從而幫助患者樹立起學(xué)習(xí)的興趣)。③宣教質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)人員于每周兩次對孕婦掌握情況進(jìn)行評估分析，根據(jù)評估結(jié)果作為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，從而制定針對性的干預(yù)補(bǔ)充措施，重新修改宣教教學(xué)時(shí)間和下階段目標(biāo)，以此循環(huán)，從而提升效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1血糖水平 于入院當(dāng)日、出院前1 d護(hù)理人員由使用電子血糖儀詳細(xì)記錄并對比兩組每位患者血糖變化，包括空腹血糖(Fasting Blood-Glucose，F(xiàn)BG；正常值：3.9～6.1 mmol/L)及餐后2 h血糖(2-hour Postprandial Blood Glucose，2 hPBG；正常值：<7.8 mmol/L)。

1.3.2妊娠結(jié)局 于出院前1 d由護(hù)理人員詳細(xì)記錄并對比兩組每例患者妊娠結(jié)局，包括新生兒窒息(新生兒出現(xiàn)皮膚青紫、呼吸減慢、心率降低，且四肢略微屈)、胎兒窘迫(符合《胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的國外指南解讀》〔4〕中胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn))、胎兒巨大化(符合《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“巨大兒指南(2016)”要點(diǎn)解讀》〔5〕中胎兒巨大化診斷標(biāo)準(zhǔn))及產(chǎn)后大出血(患者產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量>1 000 ml)。

1.3.3ESCA量表評分 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用自我管理評分量表對兩組患者進(jìn)行測評，量表主要包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識水平4項(xiàng)評分領(lǐng)域，共40項(xiàng)條目，采用5級評分法，滿分50分，評分越高證明自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.872，半間信數(shù)為0.841，信效度較好〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

入院當(dāng)日，兩組患者血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，對照組患者血糖水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

對照組患者總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者ESCA量表評分比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者ESCA量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ESCA量表評分比較分)

3 討論

GDM是指在妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退的女性，在妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病?，F(xiàn)階段，我國臨床上主要通過飲食治療和運(yùn)動療法，從中配合降糖藥物或胰島素，從而控制患者血糖的上升，降低母嬰的生命危險(xiǎn)。妊娠期糖尿病為產(chǎn)婦妊娠期間較為常見的一種并發(fā)癥，對產(chǎn)婦及新生兒造成嚴(yán)重的安全威脅〔8〕。因此，如何鼓勵(lì)孕婦接受健康教育仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。PBL式健康宣教為近年來新興的一種教學(xué)模式，醫(yī)務(wù)人員以教學(xué)課堂模式為主，將干預(yù)課程緊緊圍繞整個(gè)孕期，指導(dǎo)患者進(jìn)行集體討論，從而尋找解決模式，幫助患者早日恢復(fù)健康〔9〕。鑒于此，本次試驗(yàn)實(shí)施PBL式健康宣教，觀察兩組患者血糖指標(biāo)、妊娠結(jié)局及ESCA量表評分。

3.1 對血糖指標(biāo)和妊娠結(jié)局的影響

據(jù)臨床研究顯示，倘若GDM孕婦分娩期間血糖控制效果不佳，則會導(dǎo)致較為嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，如新生兒窒息、巨大兒及產(chǎn)后大出血等。并且子代隱性疾病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于妊娠期間血糖水平正常者，極大程度提升家庭及經(jīng)濟(jì)的壓力和負(fù)擔(dān)。為此，早期、科學(xué)控制糖代謝水平，可明顯緩解GDM綜合并發(fā)癥的發(fā)生。余玲等〔10〕研究顯示，通過實(shí)施PBL式健康宣教干預(yù)后，相較于對照組，觀察組總?cè)焉锊涣冀Y(jié)局率及血糖指標(biāo)均得到改善。分析其原因：本次研究中，醫(yī)務(wù)人員通過專題培訓(xùn)，微信、面對面咨詢等方式，結(jié)合該院治療現(xiàn)狀制定針對性的干預(yù)方案。將宣教內(nèi)容融合至手冊中，確?；颊吣芨亚逦⑷娴貙W(xué)習(xí)健康知識，通過簡潔易懂的語言，極大程度上提升孕婦的治療依從性和配合度。干預(yù)期間經(jīng)“課堂教學(xué)”，不僅在知識問答、糾正反饋及心得分享中，患者對于GDM相關(guān)知識及血糖控制的重要性的理解程度明顯提升，間接性增進(jìn)醫(yī)患間的關(guān)系，并且將其完美運(yùn)用于日常工作和生活中。同時(shí)通過飲食指導(dǎo)和健康運(yùn)動等措施，將患者的體重控制于理想水平線內(nèi)，從而將母嬰危險(xiǎn)情況的發(fā)生降至最低〔11-12〕。

3.2 對ESCA量表評分的影響

自我管理是指個(gè)體對自己本身，對自身的目標(biāo)、思想、心理和行為等表現(xiàn)進(jìn)行的管理。以往研究多應(yīng)用于心血管疾病或糖尿病等慢性疾病中，而GDM也屬于糖尿病的一種，故著力于GDM患者的管理至關(guān)重要。干預(yù)后，相較于對照組，觀察組患者的自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識水平等維度評分均明顯提升。表明實(shí)施PBL式健康宣教可有效改善患者的自我管理能力，使其接受治療的能力提升，從而幫助患者早日恢復(fù)健康。PBL式健康宣教激勵(lì)患者自身發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及自我管理能力的潛力，確保GDM患者能夠使用正確的觀點(diǎn)面對疾病，促使養(yǎng)成良好的健康行為。相較于常規(guī)的宣教模式，患者能夠主動接受教育，極大程度上抑制心理及生理等方面的問題，擔(dān)負(fù)起自我管理的職責(zé)，從而增強(qiáng)其自我管理能力〔13〕。

綜上所述，對GDM患者實(shí)施PBL式健康宣教干預(yù)，不僅能夠有效調(diào)節(jié)其血糖數(shù)值，同時(shí)還可改善其分娩結(jié)局，增強(qiáng)其自我管理能力，為后續(xù)臨床試驗(yàn)提供參考依據(jù)。

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本文由 @ 修訂發(fā)布于 2024-11-16 15:00:08

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