減脂前身體健康狀況問卷調查

感謝您的信任，本調查表是為您制定專屬方案的第一步！ 為了更好的為您制定減脂方案，在減脂前我們需要做一些相關問卷，希望您能盡可能的詳盡回答！ 我們會以專業(yè)的技術和態(tài)度陪你一起共同努力，為您服務！

男女40歲以下：女性腰腹圍>90、男性腰腹圍>95 ( 心臟病高危人群)40歲以下：女性腰腹圍>95、男性腰腹圍>105 ( 心臟病極高危人群)40歲以上：女性腰腹圍>85、男性腰腹圍>90 ( 心臟病高危人群)40歲以上：女性腰腹圍>90、男性腰腹圍>100 ( 心臟病極高危人群)特別大，衣服基本沒辦法扣上比較大，肚子較突出，衣服勉強能扣上有點突出的肚子平腹，沒肚子很規(guī)律，三餐按時吃基本規(guī)律，偶爾不按時吃飯不規(guī)律，三餐不按時吃一天只吃兩頓，經常不吃早飯經常吃宵夜是一般人飲食量的兩倍以上或更多比一般人的飲食量要多一點食量正常吃的比較少吃的特別少，幾乎不吃晚飯幾乎不運動偶爾運動經常運動經常應酬偶爾應酬不應酬經常喝酒偶爾喝一點，次數(shù)比較少不喝酒喜歡喝水，飲水總量2000-3000毫升很少喝水，飲水總量1000毫升基本不喝，飲水總量少于500毫升睡眠質量很好睡眠質量一般睡眠質量比較差睡眠質量特別差

*16.

是否使用過以下減肥方法?人體重要的組成成分為：55%的水、20%的脂肪、20%的蛋白質及5%的無機鹽） 【多選題】

運動減肥節(jié)食減肥儀器物理法口服及打針等藥物法減肥茶及排毒腹瀉法蛋白質及粗纖維填充法酵素減肥喝減肥奶昔吃康寶萊貼瘦瘦包辟谷減肥針灸減肥按摩減肥拔罐減肥其他減肥法 沒有減肥史1000元以內1000-3000元3000-5000元5000元以上沒有投入過有無高血脂高血壓血糖偏高糖尿病高尿酸痛風心臟病脂肪肝動脈粥樣硬化睡眠呼吸暫停綜合征多囊卵巢綜合征不孕不育老年癡呆以上情況都沒有其他 不清楚體檢報告，顯示異常體檢報告，顯示正常甲亢甲減不清楚其他 患過甲肝患過乙肝其他肝炎史大三陽小三陽無睡覺打尖鳴音呼嚕關節(jié)疼痛行動遲緩呼吸粗重多食多飲多尿高脂血癥胸悶心慌心痛頭暈頭痛怕熱易疲勞下肢浮腫靜脈曲張過敏體質痛風嗜睡以上情況都沒有其他 父母雙方其中至少一人屬于偏胖人群父母雙方其中至少一人屬于特別胖人群父母體型都比較正常直系親屬中有糖尿病患者直系親屬中無糖尿病患者直系親屬中有肝癌患者史直系親屬中有其他重大疾病 以上都沒有慢性心衰貧血胃病慢性病抑郁癥低血糖低血壓高尿酸血癥營養(yǎng)代謝障礙癥病毒性肝炎膽囊炎膽囊結石胃動力不足哺乳期骨質疏松癥水和電解質代謝紊亂以上都沒有急性胃炎消化性潰瘍胃癌急性胰腺炎胰腺癌肝硬化肝癌急慢性腎功能衰竭急性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病成分過敏癥酮酸中毒妊娠期心腦血管疾病急性病處于各種疾病的急性期其他嚴重疾病以上都沒有

*27.

您是否有以下可能導致減脂緩慢的病癥？ 【多選題】

遺傳性肥胖甲減內分泌紊亂血糖偏低低血壓胰島素抵抗基礎代謝低下卵巢切除處于生理周期的水腫期性腺功能低下絕經口服女性避孕藥以上都沒有經常便秘偶爾便秘不便秘其他：吃東西容易拉肚子

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