引言

妊娠期高血糖包括妊娠期不同類(lèi)型的糖代謝異常，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球 20 歲以上孕婦的高血糖患病率為 15.8%，每年超過(guò) 2,000 萬(wàn)孕婦受其困擾，我國(guó)各地區(qū)妊娠期高血糖患病率有所不同，但平均為 17.5%[2]。

妊娠期高血糖與眾多不良妊娠結(jié)局明確相關(guān)，且遠(yuǎn)期母兒代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，會(huì)嚴(yán)重危害孕婦及圍生兒健康[1]。為何妊娠期高血糖會(huì)引起母兒不良結(jié)局？妊娠期高血糖對(duì)母兒的近期和遠(yuǎn)期影響有哪些？臨床上應(yīng)該采取何種措施來(lái)管理妊娠期高血糖，以預(yù)防不良妊娠結(jié)局呢？今天，讓我們結(jié)合新近指南以及研究結(jié)果，一起探討這些問(wèn)題。

妊娠期高血糖，如何成為母兒不良結(jié)局的幕后推手？

目前基于 GDM 的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，近年來(lái)的研究顯示，胰島素抵抗、炎癥因子、脂肪因子、遺傳學(xué)與表觀遺傳學(xué)、腸道菌群紊亂等均與 GDM 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。GDM 患者由于存在不同程度糖耐量代謝異常，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素分泌不足，進(jìn)而出現(xiàn)糖耐量減低、高血糖等異常情況[4]。

血糖過(guò)高引起的一系列病理生理變化，包括氧化應(yīng)激、促炎因子釋放、血管內(nèi)皮功能障礙等，均會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦未來(lái)糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，也會(huì)導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加；高血糖還會(huì)引起胎兒過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增加，且胎兒可能出現(xiàn)體型不勻稱(chēng)、頭盆不稱(chēng)等，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[5]；含糖量過(guò)高的羊水可刺激羊膜分泌羊水增加，使胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高[6]。

除了高血糖帶來(lái)的不良影響，GDM 患者往往還存在白細(xì)胞功能障礙，同時(shí)患者尿糖水平升高，這使得患者更易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染，進(jìn)而增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，血糖升高需要進(jìn)行頻繁的血糖監(jiān)測(cè)、孕期產(chǎn)檢花費(fèi)升高、對(duì)自身及胎兒健康的擔(dān)心等都對(duì)孕產(chǎn)婦的精神心理產(chǎn)生困擾，進(jìn)而增加產(chǎn)后抑郁等精神或心理疾病的發(fā)生[5]。

妊娠期高血糖：它對(duì)母兒的近期與遠(yuǎn)期影響究竟有多深？

研究顯示，母親妊娠期任何程度的血糖水平升高都將對(duì)母兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響[7]。這些影響包括近期和遠(yuǎn)期兩個(gè)方面：

對(duì)孕婦的近期影響

子癇前期風(fēng)險(xiǎn)升高

一項(xiàng)涉及 9 個(gè)國(guó)家 15 個(gè)中心的 23,316 名孕婦的大型、國(guó)際多中心、盲法、前瞻性隊(duì)列研究顯示，妊娠期高血糖可增加孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，且在校正了子癇前期的其他危險(xiǎn)因素如年齡、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病家族史和尿路感染等后，發(fā)現(xiàn)子癇前期的發(fā)生與血糖水平呈正相關(guān)[8]。對(duì)其發(fā)生機(jī)制的探索發(fā)現(xiàn)，高血糖通過(guò)誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞炎癥和自噬抑制滋養(yǎng)細(xì)胞遷移和侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈重塑不足，而 GDM 患者的中性粒細(xì)胞過(guò)度活化，則可釋放過(guò)多的中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs），導(dǎo)致絨毛間隙閉塞，兩者共同作用，可引起胎盤(pán)缺血，導(dǎo)致抗血管生成因子失衡，損傷血管內(nèi)皮；此外，GDM 患者氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致一氧化氮（NO）合成減少、活性降低，進(jìn)而使得血管舒張功能障礙；最后，炎癥因子會(huì)進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮的損傷，最終導(dǎo)致子癇前期（圖 1）[8]。

GDM，妊娠期糖尿?。籒ETs，中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)；NO，一氧化氮；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白細(xì)胞介素-6；sFlt1，人可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體 1；PIGF，胎盤(pán)生長(zhǎng)因子；PE，子癇前期

圖 1 高血糖引起子癇前期的發(fā)生機(jī)制（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[8]）

剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率增加

一項(xiàng)納入了 237 例診斷為 GDM 的單胎妊娠孕婦的病例對(duì)照研究顯示，與健康孕婦相比，GDM 患者頭盆不稱(chēng)的發(fā)生率更高，急診剖宮產(chǎn)率顯著升高。進(jìn)一步分析顯示，僅在初產(chǎn)婦中，GDM 即顯著增加了急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高

至于妊娠期高血糖對(duì)孕婦的遠(yuǎn)期影響，一項(xiàng)基于中國(guó)人群，納入了 1,449 名孕婦的研究進(jìn)行前瞻性隨訪后發(fā)現(xiàn)，患有 GDM 的孕婦比其他沒(méi)有患病的婦女更容易患產(chǎn)后抑郁癥，且妊娠期間高水平的空腹血糖、餐后 1 小時(shí)和餐后 2 小時(shí)血糖水平與愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分升高相關(guān)[10]。

對(duì)孕婦的遠(yuǎn)期影響

一項(xiàng)納入 20 項(xiàng)研究、675,455 名女性數(shù)據(jù)的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血糖孕婦遠(yuǎn)期發(fā)生 2 型糖尿?。═2DM）的風(fēng)險(xiǎn)是健康婦女的 7～12 倍[11]。此外，GDM 是母親代謝綜合征、心血管疾病、惡性腫瘤、眼科疾病、精神疾病和腎臟疾病未來(lái)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

對(duì)胎兒的近期影響

早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高

一項(xiàng)基于中國(guó)西南人群，納入了 1,962 名孕晚期孕婦的研究，分析了 GDM 對(duì)早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立作用，結(jié)果顯示，GDM 孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的 2.17 倍[13]。

更易出現(xiàn)大于胎齡兒和巨大兒，增加產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在納入的 684 名新生兒（118 名母親患有 GDM 的新生兒和 566 名母親無(wú) GDM 的新生兒）中，有 207 名（30.3%）至少存在一種新生兒不良結(jié)局，GDM 增加了不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，特別是巨大兒、大于胎齡兒、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及較差的新生兒 Apgar 評(píng)分（圖 2）[14]。胎兒過(guò)度生長(zhǎng)還會(huì)引起肩難產(chǎn)、器械輔助陰道分娩和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，妊娠期高血糖可引起胎兒體型不勻稱(chēng)，當(dāng)胎兒體型不勻稱(chēng)時(shí)，即使胎兒體重正常也可能發(fā)生肩難產(chǎn)，而肩難產(chǎn)會(huì)進(jìn)一步增加產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

圖 2 GDM 與新生兒不良結(jié)局的影響（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[14]）

胎兒畸形甚至死亡

孕婦高血糖會(huì)影響胎兒的血氧供應(yīng)，且胎兒高血糖及高胰島素血癥增加機(jī)體氧耗，導(dǎo)致胎兒更易宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者甚至可能胎死宮內(nèi)[5]。妊娠前及妊娠早期糖化血紅蛋白（HbA1c）升高與多種胎兒畸形相關(guān)，以心血管畸形、消化道畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形較為常見(jiàn)[5]。

對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期影響

GDM 母親導(dǎo)致的胎兒的不良影響可持續(xù)至數(shù)年之后[12]。有研究顯示，暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境與后代發(fā)展為 T2DM 密切相關(guān)，一項(xiàng)在 10～22 歲的多種族人群中的研究發(fā)現(xiàn)，30.4% 的 T2DM 青年曾暴露于母親 GDM，而非 GDM 組發(fā)生 T2DM 的比例僅為6.3%[6]。此外，還有研究已證實(shí)，GDM 母親的后代出現(xiàn)代謝綜合征，患心臟病、糖尿病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

妊娠期高血糖母兒不良結(jié)局如何防控？這些指南建議需了解

近年來(lái)多項(xiàng)研究探索了控制血糖的方式，如飲食運(yùn)動(dòng)管理、降糖藥物使用等對(duì)于母兒并發(fā)癥的預(yù)防與管理的作用，并發(fā)現(xiàn)妊娠期進(jìn)行血糖控制對(duì)于預(yù)防和管理母兒并發(fā)癥具有重要意義：

國(guó)際婦科和產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）的妊娠期糖尿病倡議提示，控制能量攝入有助于維持血糖水平和妊娠期適宜的體重增長(zhǎng)，同時(shí)有助于降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)；但過(guò)分限制能量攝入（少于 1,500 kcal/d）會(huì)發(fā)生酮癥，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響[15]。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）《孕期和產(chǎn)后的體力活動(dòng)和鍛煉》中提到，妊娠中晚期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可顯著降低 GDM 孕婦巨大兒及剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率[16]。

一項(xiàng)納入了 55 例 PGDM 患者和 62 例 GDM 患者的研究顯示，飲食運(yùn)動(dòng)聯(lián)合門(mén)冬胰島素治療后， PGDM 組和 GDM 組受試者的血糖得到顯著改善，且在一定程度上改善了妊娠結(jié)局，保障孕婦及胎兒健康[17]。

《妊娠期高血糖診治指南（2022）[第一部分]》指出，患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和體重增長(zhǎng)情況，將血糖和體重盡量控制在理想范圍內(nèi)[1]。血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表 1：

表 1 GDM 婦女血糖控制目標(biāo)[1]

除了對(duì)血糖和體重增長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)，改善生活方式、合理應(yīng)用降糖藥物與對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行管理對(duì)于母兒不良結(jié)局的防控也非常重要[1]：

生活方式管理

飲食：推薦的能量攝入量妊娠早期不低于 1600 kcal/d，妊娠中晚期 1,800～2,200 kcal/d 為宜；保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計(jì)劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素 D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等[2]。

運(yùn)動(dòng)：妊娠前和妊娠期的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的 GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可提高 GDM 的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局。建議無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1 周中至少 5 天每天進(jìn)行 30 min 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均可，但二者結(jié)合效果更佳[2]。

合理應(yīng)用降糖藥物

胰島素：妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。其中超短效人胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，且不易發(fā)生低血糖[18]，目前已獲批用于妊娠期血糖控制[19]。長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物如地特胰島素可用于控制夜間血糖、空腹血糖和餐前血糖，也已被批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期[2]。此外有研究證實(shí)德谷胰島素[20]、德谷胰島素聯(lián)合門(mén)冬胰島素[21]在控制妊娠期患者血糖時(shí)安全有效，但德谷胰島素目前尚無(wú)妊娠期適應(yīng)證。

表 2 常用胰島素的制劑和作用特點(diǎn)[1]

并發(fā)癥管理

除了常規(guī)產(chǎn)檢外，妊娠期高血糖的孕婦應(yīng)關(guān)注是否存在以下情況，以及時(shí)篩查妊娠期并發(fā)癥，并指導(dǎo)并發(fā)癥的管理：

子癇前期：定期監(jiān)測(cè)血壓和尿蛋白，如果發(fā)現(xiàn)發(fā)生了子癇前期應(yīng)按子癇前期管理原則進(jìn)行處理。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦妊娠 12 周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

羊水過(guò)多：定期監(jiān)測(cè)宮高曲線及子宮張力，如果發(fā)現(xiàn)宮高增長(zhǎng)過(guò)快或子宮張力增大，應(yīng)及時(shí)行 B 超檢查以篩查羊水過(guò)多[5]。

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：如果孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸帶有爛蘋(píng)果味甚至昏迷，應(yīng)及時(shí)檢查血糖及血尿酮體水平，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，以篩查 DKA[5]。

泌尿生殖系統(tǒng)感染：注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢以及尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，明確是否存在泌尿生殖系統(tǒng)感染[5]。

糖尿病慢性并發(fā)癥：伴有微血管病變的孕婦應(yīng)定期檢查腎功能、眼底和血脂水平[5]。

總結(jié)

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考

內(nèi)容策劃：梁家敏
項(xiàng)目審核：劉明麗

題圖來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì). 妊娠期高血糖診治指南（2022）[第一部分][J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2022, 57(1):3-12.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜志, 2021.13(4):315-409.

[3] 王怡,孫云,趙飛,等.妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制和治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2024,33(3):219-222.

[4] 韓煒,唐成和.母親妊娠期糖尿病對(duì)胎兒結(jié)局影響的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(14):1117-1120.

[5] 李菲菲, 徐先明. 妊娠期高血糖對(duì)母兒的影響及其治療和管理. 中華全科醫(yī)師雜志, 2022, 21(7):630-634.

[6] 韓煒, 唐成和. 母親妊娠期糖尿病對(duì)胎兒結(jié)局影響的研究進(jìn)展. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2022, 37(14):1117-1120.

[7] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.

[8] Yang Y, Wu N. Gestational diabetes mellitus and preeclampsia: correlation and influencing factors[J].Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 831297.

[9] Boriboonhirunsarn D, Waiyanikorn R. Emergency cesarean section rate between women with gestational diabetes and normal pregnant women. Taiwan J Obstet Gynecol, 2016, 55(1):64-67.

[10] Mak JKL, Lee AH, Pham NM, et al. Gestational diabetes and postnatal depressive symptoms: A prospective cohort study in Western China. Women Birth, 2019, 32(3):e427-e431.

[11] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2009, 373(9677):1773-1779.

[12] Farahvar S, Walfisch A, Sheiner E. Gestational diabetes risk factors and long-term consequences for both mother and offspring: a literature review. Expert Rev Endocrinol Metab, 2019, 14(1):63-74.

[13] 張言博, 趙志梅, 楊雪, 等. 妊娠期糖尿病對(duì)早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響. 中國(guó)公共衛(wèi)生, 2019, 35(9):1142-1145.

[14] Muche AA, Olayemi OO, Gete YK. Gestational diabetes mellitus increased the risk of adverse neonatal outcomes: A prospective cohort study in Northwest Ethiopia. Midwifery, 2020, 87:102713.

[15] Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 3:S173-S211.

[16] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 650: physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol, 2015, 126(6):e135‐e142.

[17] Mu A, Chen Y, Lv Y, et al. Exercise-Diet Therapy Combined with Insulin Aspart Injection for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Study on Clinical Effect and Its Impact. Comput Math Methods Med, 2022, 28:2022:4882061.

[18] 王艷秋，金岳龍，姚應(yīng)水，劉 凌，朱麗君，常微微，陳 燕，鄭 童，邵姚君. 門(mén)冬胰島素與生物合成人胰島素治療妊娠期糖尿病Meta分析[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2018, 23(5): 541-546.

[19] 吳紅花. 新型胰島素在妊娠期高血糖患者中的應(yīng)用 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100 (06): 407-410.

[20] Keller MF, Vestgaard M, Damm P, et al. Treatment with the long-acting insulin analog degludec during pregnancy in women with type 1 diabetes: An observational study of 22 cases. Diabetes Res Clin Pract, 2019,152:58-64.

[21] Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an openlabel, multinational, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2023, 11(8):e10.

[22] Hedderson MM, Badon SE, Pimentel N, et al. Association of Glyburide and Subcutaneous Insulin With Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes. JAMA Netw Open, 2022, 5(3):e225026. 

相關(guān)知識(shí)

妊娠期三高：孕婦應(yīng)該如何預(yù)防及治療？
孕期血糖管理：預(yù)防妊娠期并發(fā)癥的重要策略
妊娠期高血壓怎么預(yù)防
妊娠期糖尿病餐后倆小時(shí)的血糖是5.7正
孕期產(chǎn)婦要如何預(yù)防妊娠期并發(fā)癥
準(zhǔn)媽媽們?nèi)绾晤A(yù)防妊高癥高血壓
【妊娠期糖尿病癥狀】妊娠期糖尿病癥狀
妊娠高血壓 高血壓孕婦飲食禁忌
妊娠期出現(xiàn)高血壓、糖尿病怎么辦？最全用藥指導(dǎo)來(lái)了！
妊娠期高血壓疾病的管理與預(yù)防

網(wǎng)址: 每年超 2,000 萬(wàn)孕婦受高血糖困擾，如何防控妊娠期高血糖不良母兒結(jié)局？ http://www.u1s5d6.cn/newsview69693.html