引言

妊娠期高血糖包括妊娠期不同類型的糖代謝異常，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球 20 歲以上孕婦的高血糖患病率為 15.8%，每年超過 2,000 萬孕婦受其困擾，我國各地區(qū)妊娠期高血糖患病率有所不同，但平均為 17.5%[2]。

妊娠期高血糖與眾多不良妊娠結(jié)局明確相關(guān)，且遠期母兒代謝綜合征的發(fā)生風險增高，會嚴重危害孕婦及圍生兒健康[1]。為何妊娠期高血糖會引起母兒不良結(jié)局？妊娠期高血糖對母兒的近期和遠期影響有哪些？臨床上應(yīng)該采取何種措施來管理妊娠期高血糖，以預(yù)防不良妊娠結(jié)局呢？今天，讓我們結(jié)合新近指南以及研究結(jié)果，一起探討這些問題。

妊娠期高血糖，如何成為母兒不良結(jié)局的幕后推手？

目前基于 GDM 的發(fā)病機制尚無定論，近年來的研究顯示，胰島素抵抗、炎癥因子、脂肪因子、遺傳學與表觀遺傳學、腸道菌群紊亂等均與 GDM 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。GDM 患者由于存在不同程度糖耐量代謝異常，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素分泌不足，進而出現(xiàn)糖耐量減低、高血糖等異常情況[4]。

血糖過高引起的一系列病理生理變化，包括氧化應(yīng)激、促炎因子釋放、血管內(nèi)皮功能障礙等，均會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦未來糖尿病和心血管疾病的風險增加，也會導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒先天性畸形的風險增加；高血糖還會引起胎兒過度生長導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增加，且胎兒可能出現(xiàn)體型不勻稱、頭盆不稱等，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[5]；含糖量過高的羊水可刺激羊膜分泌羊水增加，使胎膜早破風險升高，進而導(dǎo)致早產(chǎn)風險升高[6]。

除了高血糖帶來的不良影響，GDM 患者往往還存在白細胞功能障礙，同時患者尿糖水平升高，這使得患者更易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染，進而增加早產(chǎn)風險[6]。此外，血糖升高需要進行頻繁的血糖監(jiān)測、孕期產(chǎn)檢花費升高、對自身及胎兒健康的擔心等都對孕產(chǎn)婦的精神心理產(chǎn)生困擾，進而增加產(chǎn)后抑郁等精神或心理疾病的發(fā)生[5]。

妊娠期高血糖：它對母兒的近期與遠期影響究竟有多深？

研究顯示，母親妊娠期任何程度的血糖水平升高都將對母兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響[7]。這些影響包括近期和遠期兩個方面：

對孕婦的近期影響

子癇前期風險升高

一項涉及 9 個國家 15 個中心的 23,316 名孕婦的大型、國際多中心、盲法、前瞻性隊列研究顯示，妊娠期高血糖可增加孕婦發(fā)生子癇前期的風險，且在校正了子癇前期的其他危險因素如年齡、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病家族史和尿路感染等后，發(fā)現(xiàn)子癇前期的發(fā)生與血糖水平呈正相關(guān)[8]。對其發(fā)生機制的探索發(fā)現(xiàn)，高血糖通過誘導(dǎo)滋養(yǎng)細胞炎癥和自噬抑制滋養(yǎng)細胞遷移和侵襲，進而導(dǎo)致子宮螺旋動脈重塑不足，而 GDM 患者的中性粒細胞過度活化，則可釋放過多的中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs），導(dǎo)致絨毛間隙閉塞，兩者共同作用，可引起胎盤缺血，導(dǎo)致抗血管生成因子失衡，損傷血管內(nèi)皮；此外，GDM 患者氧化應(yīng)激增加導(dǎo)致一氧化氮（NO）合成減少、活性降低，進而使得血管舒張功能障礙；最后，炎癥因子會進一步加重血管內(nèi)皮的損傷，最終導(dǎo)致子癇前期（圖 1）[8]。

GDM，妊娠期糖尿病；NETs，中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)；NO，一氧化氮；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白細胞介素-6；sFlt1，人可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體 1；PIGF，胎盤生長因子；PE，子癇前期

圖 1 高血糖引起子癇前期的發(fā)生機制（圖片來源：參考文獻[8]）

剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率增加

一項納入了 237 例診斷為 GDM 的單胎妊娠孕婦的病例對照研究顯示，與健康孕婦相比，GDM 患者頭盆不稱的發(fā)生率更高，急診剖宮產(chǎn)率顯著升高。進一步分析顯示，僅在初產(chǎn)婦中，GDM 即顯著增加了急診剖宮產(chǎn)的風險[9]。

產(chǎn)后抑郁風險升高

至于妊娠期高血糖對孕婦的遠期影響，一項基于中國人群，納入了 1,449 名孕婦的研究進行前瞻性隨訪后發(fā)現(xiàn)，患有 GDM 的孕婦比其他沒有患病的婦女更容易患產(chǎn)后抑郁癥，且妊娠期間高水平的空腹血糖、餐后 1 小時和餐后 2 小時血糖水平與愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分升高相關(guān)[10]。

對孕婦的遠期影響

一項納入 20 項研究、675,455 名女性數(shù)據(jù)的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血糖孕婦遠期發(fā)生 2 型糖尿?。═2DM）的風險是健康婦女的 7～12 倍[11]。此外，GDM 是母親代謝綜合征、心血管疾病、惡性腫瘤、眼科疾病、精神疾病和腎臟疾病未來長期風險的獨立危險因素[12]。

對胎兒的近期影響

早產(chǎn)風險升高

一項基于中國西南人群，納入了 1,962 名孕晚期孕婦的研究，分析了 GDM 對早產(chǎn)發(fā)生風險的獨立作用，結(jié)果顯示，GDM 孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風險是正常孕婦的 2.17 倍[13]。

更易出現(xiàn)大于胎齡兒和巨大兒，增加產(chǎn)傷風險

一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在納入的 684 名新生兒（118 名母親患有 GDM 的新生兒和 566 名母親無 GDM 的新生兒）中，有 207 名（30.3%）至少存在一種新生兒不良結(jié)局，GDM 增加了不良新生兒結(jié)局的風險，特別是巨大兒、大于胎齡兒、早產(chǎn)風險以及較差的新生兒 Apgar 評分（圖 2）[14]。胎兒過度生長還會引起肩難產(chǎn)、器械輔助陰道分娩和剖宮產(chǎn)的風險增加；另外，妊娠期高血糖可引起胎兒體型不勻稱，當胎兒體型不勻稱時，即使胎兒體重正常也可能發(fā)生肩難產(chǎn)，而肩難產(chǎn)會進一步增加產(chǎn)傷的風險[14]。

圖 2 GDM 與新生兒不良結(jié)局的影響（圖片來源：參考文獻[14]）

胎兒畸形甚至死亡

孕婦高血糖會影響胎兒的血氧供應(yīng)，且胎兒高血糖及高胰島素血癥增加機體氧耗，導(dǎo)致胎兒更易宮內(nèi)缺氧，嚴重者甚至可能胎死宮內(nèi)[5]。妊娠前及妊娠早期糖化血紅蛋白（HbA1c）升高與多種胎兒畸形相關(guān)，以心血管畸形、消化道畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形較為常見[5]。

對胎兒的遠期影響

GDM 母親導(dǎo)致的胎兒的不良影響可持續(xù)至數(shù)年之后[12]。有研究顯示，暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境與后代發(fā)展為 T2DM 密切相關(guān)，一項在 10～22 歲的多種族人群中的研究發(fā)現(xiàn)，30.4% 的 T2DM 青年曾暴露于母親 GDM，而非 GDM 組發(fā)生 T2DM 的比例僅為6.3%[6]。此外，還有研究已證實，GDM 母親的后代出現(xiàn)代謝綜合征，患心臟病、糖尿病和中風的風險增加[12]。

妊娠期高血糖母兒不良結(jié)局如何防控？這些指南建議需了解

近年來多項研究探索了控制血糖的方式，如飲食運動管理、降糖藥物使用等對于母兒并發(fā)癥的預(yù)防與管理的作用，并發(fā)現(xiàn)妊娠期進行血糖控制對于預(yù)防和管理母兒并發(fā)癥具有重要意義：

國際婦科和產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）的妊娠期糖尿病倡議提示，控制能量攝入有助于維持血糖水平和妊娠期適宜的體重增長，同時有助于降低巨大兒的風險；但過分限制能量攝入（少于 1,500 kcal/d）會發(fā)生酮癥，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響[15]。

美國婦產(chǎn)科學院（ACOG）《孕期和產(chǎn)后的體力活動和鍛煉》中提到，妊娠中晚期規(guī)律運動，可顯著降低 GDM 孕婦巨大兒及剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率[16]。

一項納入了 55 例 PGDM 患者和 62 例 GDM 患者的研究顯示，飲食運動聯(lián)合門冬胰島素治療后， PGDM 組和 GDM 組受試者的血糖得到顯著改善，且在一定程度上改善了妊娠結(jié)局，保障孕婦及胎兒健康[17]。

《妊娠期高血糖診治指南（2022）[第一部分]》指出，患者應(yīng)定時監(jiān)測血糖和體重增長情況，將血糖和體重盡量控制在理想范圍內(nèi)[1]。血糖控制目標見表 1：

表 1 GDM 婦女血糖控制目標[1]

除了對血糖和體重增長的監(jiān)測，改善生活方式、合理應(yīng)用降糖藥物與對并發(fā)癥進行管理對于母兒不良結(jié)局的防控也非常重要[1]：

生活方式管理

飲食：推薦的能量攝入量妊娠早期不低于 1600 kcal/d，妊娠中晚期 1,800～2,200 kcal/d 為宜；保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素 D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等[2]。

運動：妊娠前和妊娠期的規(guī)律運動可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的 GDM 發(fā)生風險；規(guī)律運動可提高 GDM 的血糖達標率，減少母兒不良結(jié)局。建議無運動禁忌證的孕婦，1 周中至少 5 天每天進行 30 min 中等強度的運動，有氧運動及抗阻力運動均可，但二者結(jié)合效果更佳[2]。

合理應(yīng)用降糖藥物

胰島素：妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素。其中超短效人胰島素類似物門冬胰島素具有最強或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，且不易發(fā)生低血糖[18]，目前已獲批用于妊娠期血糖控制[19]。長效胰島素類似物如地特胰島素可用于控制夜間血糖、空腹血糖和餐前血糖，也已被批準應(yīng)用于妊娠期[2]。此外有研究證實德谷胰島素[20]、德谷胰島素聯(lián)合門冬胰島素[21]在控制妊娠期患者血糖時安全有效，但德谷胰島素目前尚無妊娠期適應(yīng)證。

表 2 常用胰島素的制劑和作用特點[1]

并發(fā)癥管理

除了常規(guī)產(chǎn)檢外，妊娠期高血糖的孕婦應(yīng)關(guān)注是否存在以下情況，以及時篩查妊娠期并發(fā)癥，并指導(dǎo)并發(fā)癥的管理：

子癇前期：定期監(jiān)測血壓和尿蛋白，如果發(fā)現(xiàn)發(fā)生了子癇前期應(yīng)按子癇前期管理原則進行處理。美國糖尿病學會推薦妊娠 12 周開始服用小劑量阿司匹林以降低子癇前期的發(fā)生風險[2]。

羊水過多：定期監(jiān)測宮高曲線及子宮張力，如果發(fā)現(xiàn)宮高增長過快或子宮張力增大，應(yīng)及時行 B 超檢查以篩查羊水過多[5]。

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：如果孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸帶有爛蘋果味甚至昏迷，應(yīng)及時檢查血糖及血尿酮體水平，必要時進行血氣分析，以篩查 DKA[5]。

泌尿生殖系統(tǒng)感染：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢以及尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期監(jiān)測尿常規(guī)，明確是否存在泌尿生殖系統(tǒng)感染[5]。

糖尿病慢性并發(fā)癥：伴有微血管病變的孕婦應(yīng)定期檢查腎功能、眼底和血脂水平[5]。

總結(jié)

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

內(nèi)容策劃：梁家敏
項目審核：劉明麗

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意

參考文獻

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網(wǎng)址: 每年超 2,000 萬孕婦受高血糖困擾，如何防控妊娠期高血糖不良母兒結(jié)局？ http://www.u1s5d6.cn/newsview69693.html