2022

導(dǎo)讀

近期發(fā)布的 2022 年指南，將妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，其母胎不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，主要包括先天畸形、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、巨大兒及圍生期死亡。高血糖是這些風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，嚴(yán)格控制圍孕期及妊娠期的血糖可改善結(jié)局。

2022 年指南從孕前、孕期及產(chǎn)后管理分期進(jìn)行詳細(xì)敘述。筆者對(duì)比 2014 年指南并分析相關(guān)文獻(xiàn)資料，以臨床醫(yī)生最為關(guān)心的問題為出發(fā)點(diǎn)，總結(jié)指南更新要點(diǎn)并分析，以供大家參考。

問題 1：糖尿病合并妊娠（PGDM）孕前咨詢

2022 版指南推薦

1、推薦確診為糖尿?。═1DM 或 T2DM）、糖尿病前期（IFG 或 IGT）或有 GDM 史的婦女計(jì)劃妊娠，并行孕前咨詢和病情評(píng)估。

ADA 推薦 HbA1c 目標(biāo)值為 < 6.5%（48 mmol/mol），而美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦，HbA1c 目標(biāo)值為「盡可能接近正?！筟即 < 6.5%（48 mmol/mol）] 且不引起嚴(yán)重低血糖。

糖尿病女性孕前咨詢關(guān)心的首要問題是胎兒，請(qǐng)用臨床數(shù)據(jù)告訴她高血糖對(duì)可導(dǎo)致的嚴(yán)重不良結(jié)局：胎兒先天畸形及死胎風(fēng)險(xiǎn)。

A）控制 HbA1c < 6.5%，降低胎兒先天畸形

糖尿病合并妊娠患者發(fā)生胎兒先天畸形的總體風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病妊娠者的 2～4 倍，且該風(fēng)險(xiǎn)與圍孕期高血糖程度密切相關(guān)。1 型糖尿病妊娠者的胎兒重大先天畸形總體發(fā)生率為 2.9%～7.5%，2 型糖尿病妊娠者則為 2.1%～12.3%。

「Diabetes Care」  分析 7 項(xiàng)隊(duì)列研究中 1997 例活產(chǎn)妊娠的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，胎兒先天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨母親 HbA1c 升高而增加，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)如下：HbA1c 為 5.5%：2%～3%；HbA1c 為 7.6%：4%；HbA1c ≥ 14%：20%。

英國(guó)一項(xiàng)針對(duì) 1 型或 2 型糖尿病合并妊娠患者的人群研究發(fā)現(xiàn)，母親 HbA1c 每絕對(duì)下降 1%，胎兒重大先天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低 30%。

B）控制 HbA1c < 6.5%，降低圍生兒死亡

糖尿病婦女的胎兒死亡發(fā)生率是非糖尿病婦女的四倍多（RR4.56，95% CI 3.42-6.07），嬰兒死亡發(fā)生率增加近兩倍（RR 1.86，95% CI1.00-3.46）；當(dāng)母親 HbA1c 水平超過 6.6% 時(shí)，該風(fēng)險(xiǎn)便開始升高。

問題 2：孕早期空腹血糖（FPG）5.1～5.6 mmol/L 如何管理？口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L 如何診斷？

2022 版指南診斷標(biāo)準(zhǔn)更新

1、早孕期 FPG 在 5.1～5.6 mmol/L 范圍內(nèi)，不作為 GDM 的診斷依據(jù)，建議此類孕婦在妊娠 24～28 周直接行 OGTT 檢查，也可以復(fù)查 FPG，F(xiàn)PG ≥ 5.1 mmol/L 可診斷為 GDM；FPG < 5.1 mmol/L 時(shí)則行 75 g OGTT 檢查。

2、早孕期 FPG ≥ 5.6 mmol/L 可診斷為「妊娠合并空腹血糖受損（IFG）」，明確診斷后應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，妊娠期可不行 OGTT 檢查。

3、2022 版指南不再把單純?nèi)焉锲?OGTT-2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L 作為孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議該類孕婦妊娠期按照 GDM 管理，產(chǎn)后行 OGTT 檢查以進(jìn)一步明確診斷。

問題 3：PGDM 孕期血糖控制水平可適當(dāng)放寬嗎？

2022 版指南血糖控制目標(biāo)更新

1、GDM 或 PGDM 孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)一致，均為餐前 FPG < 5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖 < 7.8 mmol/L 或餐后 2 h 血糖 < 6.7 mmol/L，避免夜間血糖 < 3.3 mmol/L。

2、妊娠期無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)者 HbA1c 水平控制在 6% 以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，HbA1c 的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至 7% 以內(nèi)

問題 4：妊娠期血糖管理中血脂的監(jiān)測(cè)，血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)？

2022 版指南推薦

2022 年指南指出了血脂監(jiān)測(cè)的重要性，但并未明確孕期血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。

妊娠期由于增加的胰島素抵抗、雌激素、孕酮、和胎盤催乳素的影響，總膽固醇（TC），會(huì)使妊娠期出現(xiàn)生理性高脂狀態(tài)。適宜升高的血脂既可滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求，同時(shí)又可為妊娠期、分娩期及產(chǎn)后哺乳期儲(chǔ)備能量。但若升高過度，母體血液黏滯度增加，血脂易沉積于胎盤的血管壁，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致子癇前期、GDM、妊娠期胰腺炎以及早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠事件發(fā)生。因此，認(rèn)識(shí)正常妊娠血脂水平至關(guān)重要。

整個(gè)孕期 TG 和 TC 升高最為顯著。國(guó)內(nèi)外研究參考范圍略有不同。

? 國(guó)外一項(xiàng)大型病例系列研究顯示，在中期和晚期妊娠時(shí)，第 95 百分位數(shù)的分布情況如下：

 總 TC 為 2.87 mmol/L 和 4.68 mmol/L；

 總 TG 為 8.24 mmol/L 和 9.83 mmol/L；

 LDL-C 為 5.61 mmol/L 和 6.48 mmol/L；

 HDL-C 為 2.54 mmol/L 和 2.46 mmol/L

? 我國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)分別采用傳統(tǒng)方法及霍夫曼方法，建立了早、晚孕期孕婦正常血清脂質(zhì)的參考范圍。

圖源：參考文獻(xiàn) 5

1）妊娠期在上述范圍內(nèi)生理性的增高，無(wú)需給予治療。而對(duì)于妊娠前使用他汀類藥物治療血脂異常的女性，最好在懷孕前 3 個(gè)月停用該藥。

2）妊娠期血脂超過上述范圍，應(yīng)該如何治療呢？

（1）胰島素：對(duì)于嚴(yán)重的高甘油三酯血癥，可靜脈給予胰島素，降低 TC 和葡萄糖水平。

（2）低分子肝素：其降低甘油三酯水平的效果短暫，但同時(shí)可以改善胎盤循環(huán)，無(wú)用藥禁忌可考慮使用。

問題 5：臨床爭(zhēng)議，二甲雙胍妊娠期用藥安全性？怎么用？

2022 版指南推薦

1、妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和對(duì)母兒的近期安全性與胰島素相似；若孕婦因主客觀條件無(wú)法使用胰島素（拒絕使用、無(wú)法安全注射胰島素或難以負(fù)擔(dān)胰島素的費(fèi)用）時(shí)，可使用二甲雙胍控制血糖。

2、二甲雙胍可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)子代有明確的不良作用。

二甲雙胍孕期治療方案：

適應(yīng)證：（1）GDM 或妊娠合并 T2DM 婦女。GDM 孕婦在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù) 1～2 周后，餐前血糖 ≥ 5.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖 ≥ 6.7 mmol/L，HbA1c ≥ 5.5%；妊娠合并 T2DM 婦女在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù) 1～2 周后，餐前血糖 ≥ 5.6 mmol/L，餐后 2 h 血糖 ≥ 7.1 mmol/L，HbA1c ≥ 6.0%。（2）無(wú)使用二甲雙胍的禁忌證。

禁忌證：（1）胰島素依賴性糖尿?。═1DM）婦女；（2）肝腎功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染者。

※ ADA 推薦高血壓、子癇前期或有宮內(nèi)生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)的患者避免使用二甲雙胍，因?yàn)槎纂p胍可抑制線粒體呼吸，從而可能對(duì)胎兒或胎盤組織的功能、生長(zhǎng)或分化產(chǎn)生不利影響；但是，在人類妊娠中還沒有觀察到該效應(yīng)有任何臨床影響。ACOG 和我國(guó)指南推薦中未包括這一注意事項(xiàng)。

劑量及劑型：二甲雙胍起效的最小推薦劑量為 500 mg/d，最佳有效劑量為 2000 mg/d。不同劑型的二甲雙胍主要區(qū)別在于給藥后溶出釋放方式不同，普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片或膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片或膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。相對(duì)于普通片劑而言，緩釋制劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，可提高孕婦的用藥依從性。

副作用：最常見為胃腸道不適，包括口腔金屬味、輕度厭食、惡心、腹部不適，以及軟便或腹瀉。這些癥狀通常呈輕度、一過性，在降低劑量或停藥后可逆轉(zhuǎn)。以低劑量開始用藥并按需緩慢增加劑量可以減輕上述癥狀。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示僅 2% 的受試者因胃腸道副作用停用二甲雙胍。

問題 6：如何細(xì)化飲食管理，嚴(yán)控體重增長(zhǎng)？

2022 版指南推薦更新點(diǎn)

1、總能量攝入分期推薦：妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于 1600 kcal/d（1 kcal = 4.184 kJ）（2014 年為 1500 kcal/d），妊娠中晚期 1800～2200 kcal/d 為宜（2014 年并未強(qiáng)調(diào)上限 2200kcal/d）；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于 1600 kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加。

2、各營(yíng)養(yǎng)素占比調(diào)整：推薦每日攝入的碳水化合物不低于 175 g（主食量 4 兩以上）（2014 年指南為 170 g），攝入量占總熱量的 50%～60% 為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于 70 g；飽和脂肪酸不超過總能量攝入的 7%；限制反式脂肪酸的攝入；推薦每日攝入 25～30 g 膳食纖維。

妊娠期高血糖孕婦每日各類食物的推薦攝入量 ［kcal（份）］

3、體重控制更為嚴(yán)格：妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前 BMI 制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重 8.0～14.0 kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少。

我國(guó)不同孕前 BMI 孕婦的推薦妊娠期增重目標(biāo)

問題 7：如何指導(dǎo)妊娠期高血糖運(yùn)動(dòng)？

2022 版指南推薦更新點(diǎn)

指南首次詳細(xì)介紹運(yùn)動(dòng)管理：無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1 周中至少 5 d 每天進(jìn)行 30 min 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

推薦的運(yùn)動(dòng)形式：包括步行、快走、游泳、固定式自行車運(yùn)動(dòng)、瑜伽、慢跑和力量訓(xùn)練。妊娠期應(yīng)避免引起靜脈回流減少和低血壓的體位，如仰臥位運(yùn)動(dòng)。

避免的運(yùn)動(dòng)形式：易引起摔倒、外傷或者碰撞的運(yùn)動(dòng)，如接觸性運(yùn)動(dòng)（如冰球、拳擊、足球和籃球等）和一些高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（如滑雪、沖浪、越野自行車、騎馬等）。妊娠期間，尤其是妊娠早期，還應(yīng)避免引起母體體溫過高的運(yùn)動(dòng)，如高溫瑜伽或普拉提。潛水和跳傘等運(yùn)動(dòng)在妊娠期間也應(yīng)當(dāng)避免。

運(yùn)動(dòng)禁忌癥：嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾病、子宮頸機(jī)能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盤（妊娠 28 周后）、持續(xù)陰道流血、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血壓者血壓水平控制不理想及重度子癇前期者病情控制不理想）、重度貧血、甲狀腺疾病控制不理想、胎兒生長(zhǎng)受限等。此外，當(dāng)孕婦妊娠期運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)：陰道流血、規(guī)律并有痛覺的宮縮、陰道流液、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無(wú)力影響平衡等。

問題 8：不可忽視的 GDM 產(chǎn)后隨訪

2022 版指南推薦更新點(diǎn)：

1、GDM 是 T2DM 的高危因素，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有 GDM 產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪

2、GDM 產(chǎn)婦的初次隨訪于產(chǎn)后 4~12 周進(jìn)行，行 75 gOGTT；結(jié)果正常者，推薦此后每 1~3 年進(jìn)行血糖檢測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 ADA 非妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、產(chǎn)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期的婦女，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和（或）使用二甲雙胍，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

-來(lái)自 2020 年 BMJ 系統(tǒng)研究表明 GDM 產(chǎn)后發(fā)展為 2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)近 10 倍。  而目前國(guó)內(nèi)外普遍存在的問題是 GDM 產(chǎn)后 75 gOGTT 篩查率低：歐洲、美國(guó)和加拿大的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GDM 患者產(chǎn)后 OGTT 篩查率并不理想，僅為 48%～56%。我國(guó)目前尚無(wú) GDM 產(chǎn)后篩查率大樣本報(bào)道，而一項(xiàng)基于我國(guó) 640 萬(wàn)婦女的隊(duì)列研究顯示 PGDM 女性知曉率僅 1.2%，提示我國(guó)女性對(duì)糖尿病篩查意識(shí)明顯不足。不可忽視的 GDM 產(chǎn)后隨訪，2022 年指南做出了明確建議。

總結(jié)

2022 年指南從孕前咨詢?cè)u(píng)估、孕期管理及產(chǎn)后隨訪逐一敘述，內(nèi)容涉及了糖尿病患者管理的「五套馬車」，即患者教育、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物治療及病情監(jiān)測(cè)。更加強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生和患者的共同參與，以保證母嬰安全。

作者：曾嬋娟

策劃：dongdong

題圖：站酷海洛

參考文獻(xiàn)

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