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趨勢(shì)六：API接口的開放將能加強(qiáng)健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的數(shù)據(jù)管理能力

開放API接口，將能讓健康險(xiǎn)公司無縫處理不同系統(tǒng)中的信息流，從而提高保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)管理能力。

背景

1. API接口是使兩套獨(dú)立系統(tǒng)能夠建立溝通通道的一套協(xié)議；

2. 金融服務(wù)行業(yè)正在快速地轉(zhuǎn)向開放式的API模式，特別是銀行業(yè)；

3. 作為數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，保險(xiǎn)業(yè)也開始認(rèn)識(shí)到了開放API接口的潛力，行業(yè)希望能借此實(shí)現(xiàn)高效的數(shù)據(jù)管理和進(jìn)一步孕育創(chuàng)新。

關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力

1. 健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)τ跀?shù)據(jù)整合的需求日益增長(zhǎng)，不管是病人還是服務(wù)商，都需要收集大量的數(shù)據(jù)；

2. 隨著越來越多的病人健康信息以數(shù)字化的形式儲(chǔ)存，保險(xiǎn)公司對(duì)高效數(shù)據(jù)管理方案的需求會(huì)增加，因?yàn)樗麄冃枰龅奖O(jiān)管合規(guī)；

3. 在一個(gè)日益動(dòng)態(tài)化、競(jìng)爭(zhēng)劇烈化的市場(chǎng)中，創(chuàng)新的速度至關(guān)重要。

趨勢(shì)概覽

1.  因?yàn)锳PI接口能夠讓不同系統(tǒng)之間進(jìn)行流暢的信息交流，保險(xiǎn)公司可以整合不同渠道的數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分析，并且根據(jù)分析結(jié)果為客戶提供創(chuàng)新解決方案；

2.  保險(xiǎn)公司也可以利用API解決方案來更有效地做到監(jiān)管合規(guī)，以及管理數(shù)據(jù)；

3.  一些API接口的具體應(yīng)用包括：

病人身份認(rèn)證

一些保險(xiǎn)科技公司已經(jīng)在利用API接口為保險(xiǎn)公司提供病人身份認(rèn)證服務(wù)，他們連接了多個(gè)健康險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)庫(kù)，并將這些信息整合到了一起。

比如Eligible公司就利用API接口接入健康服務(wù)商的系統(tǒng)中，同時(shí)提供身份認(rèn)證和醫(yī)療賬單推送的服務(wù)。

HIPAA合規(guī)

美國(guó)的《健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）是針對(duì)美國(guó)健康險(xiǎn)公司的監(jiān)管法案。目前已經(jīng)有一些基于API的解決方案，幫助保險(xiǎn)公司在確保監(jiān)管合規(guī)的同時(shí)，能夠快速利用數(shù)據(jù)進(jìn)行業(yè)務(wù)開發(fā)。

True Vault公司為移動(dòng)設(shè)備開發(fā)者提供了一項(xiàng)能夠滿足HIPAA監(jiān)管的解決方案，利用該方案，開發(fā)者可以直接接觸存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)，而無需考慮如何以滿足HIPAA監(jiān)管要求的方式來使用數(shù)據(jù)。這一解決方案通過幫助開發(fā)者消除監(jiān)管障礙，讓他們能以更自由的方式進(jìn)行功能創(chuàng)新。

數(shù)字化理賠管理

API接口能夠在理賠階段，為保險(xiǎn)公司和用戶提供更直接的溝通。

比如PokitDok公司的Claims Management Suite就為客戶提供了理賠驗(yàn)證、理賠提交、實(shí)時(shí)進(jìn)度查詢以及理賠支付狀態(tài)等綜合服務(wù)，該服務(wù)正是利用API接口整合了保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)。

啟示

1. 健康險(xiǎn)公司應(yīng)該和API解決方案供應(yīng)商建立良好的合作關(guān)系，這能讓他們有能力接入醫(yī)保生態(tài)系統(tǒng)，獲取足夠多的數(shù)據(jù)；

2. API解決方案能夠幫健康險(xiǎn)公司做到更高效的數(shù)據(jù)管理，從而降低管理成本，并且能夠監(jiān)管合規(guī)；

3. API解決方案還能讓保險(xiǎn)公司從大量新的數(shù)據(jù)源中獲取創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，掙破了遺留系統(tǒng)的局限。

4. API解決方案能幫助保險(xiǎn)公司在歷史遺留系統(tǒng)和現(xiàn)代系統(tǒng)之間建立溝通的渠道。

趨勢(shì)七：預(yù)測(cè)性分析和行為分析將被廣泛用于風(fēng)險(xiǎn)緩解、欺詐偵測(cè)和用戶行為預(yù)測(cè)等方面

背景

1. 保險(xiǎn)業(yè)的基石是數(shù)據(jù)分析，多年來保險(xiǎn)公司一直在加強(qiáng)這方面的能力，從而保持自己在行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；

2. 近年來，大數(shù)據(jù)技術(shù)的出現(xiàn)、計(jì)算機(jī)算力的增強(qiáng)以及分析工具的升級(jí)，都讓保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)分析能力得到了提升。

3. 數(shù)據(jù)分析能力的升級(jí)讓保險(xiǎn)公司可以運(yùn)用更先進(jìn)的分析方法，比如預(yù)測(cè)性分析和行為分析，來探索更多元化的應(yīng)用。

關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力

1. 欺詐性索賠每年給健康險(xiǎn)公司帶來了數(shù)億美元的損失，并且嚴(yán)重影響了健康險(xiǎn)公司的利潤(rùn)；

2. 先進(jìn)分析工具的出現(xiàn)讓保險(xiǎn)公司得以從各個(gè)數(shù)據(jù)源中獲取用戶數(shù)據(jù)，這能幫他們從用戶行為模式中分析出欺詐性索賠出現(xiàn)的可能性。

趨勢(shì)概覽

1. 預(yù)測(cè)性分析是指綜合利用高級(jí)統(tǒng)計(jì)模型和AI等技術(shù)，基于現(xiàn)在和過去的數(shù)據(jù)，對(duì)未來可能出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)的技術(shù)。而行為分析是指通過收集用戶數(shù)據(jù)，分析其行為模式，從而洞察用戶信息的技術(shù)。

2. 預(yù)測(cè)性分析和行為分析技術(shù)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)主要應(yīng)用于以下三個(gè)領(lǐng)域：

針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理

健康險(xiǎn)公司可以從用戶移動(dòng)設(shè)備和可攜帶式設(shè)備中獲取數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)性分析和行為分析，從而設(shè)計(jì)有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理方案。比如通過分析和監(jiān)測(cè)潛在的健康危險(xiǎn)，或投保人行為，及時(shí)為病人提供溝通和援助，防止嚴(yán)重健康事件的發(fā)生。

如此一來，健康險(xiǎn)公司能夠打造一個(gè)雙贏的局面，客戶得以保持健康的身體狀態(tài)，而保險(xiǎn)公司也能減少理賠支出。

預(yù)測(cè)用戶需求，制定個(gè)性化方案

健康險(xiǎn)公司能夠利用分析技術(shù)預(yù)測(cè)客戶未來可能出現(xiàn)的新需求，從而提前準(zhǔn)備好個(gè)性化的解決方案，在第一時(shí)間獲得客戶的青睞。并且加深保險(xiǎn)公司和客戶之間的交互。

保險(xiǎn)科技創(chuàng)業(yè)公司Zipari就通過實(shí)時(shí)分析客戶的行為，預(yù)測(cè)客戶的需求，推出了定制化的客戶管理解決方案，為客戶提供一站式服務(wù)。

欺詐檢測(cè)和預(yù)防

在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，一般的欺詐調(diào)查都是在保險(xiǎn)公司支付了理賠款之后進(jìn)行。這不僅會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司帶來額外的成本，也會(huì)給客戶造成困擾。此外，隨著數(shù)字化業(yè)務(wù)逐漸普及，理賠欺詐的形式也呈現(xiàn)出了多樣化趨勢(shì)，這使得保險(xiǎn)公司的檢測(cè)工作量進(jìn)一步上升。

預(yù)測(cè)性分析和行為分析的出現(xiàn)可以通過檢測(cè)潛在的可疑行為模式，幫助保險(xiǎn)公司盡早將注意力集中到高欺詐概率的理賠案件中

借助機(jī)器學(xué)習(xí)的幫助，分析系統(tǒng)可以在不斷消化數(shù)據(jù)的同時(shí)，提升識(shí)別可疑案件的精確度。

啟示

1. 預(yù)測(cè)性分析和行為分析可以讓健康險(xiǎn)公司在不影響理賠效率的情況下，提升欺詐理賠的偵測(cè)和預(yù)防效率。

2. 上述分析技術(shù)還可以用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、產(chǎn)品推薦以及定制個(gè)性化服務(wù)等方面，這些服務(wù)能讓客戶及時(shí)獲得最需要的服務(wù)，客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的滿意度也能因此提升。

趨勢(shì)八：基于價(jià)值的付費(fèi)模式將會(huì)為數(shù)據(jù)分析帶來新的契機(jī)

健康險(xiǎn)行業(yè)正在從簡(jiǎn)單的服務(wù)收費(fèi)方式轉(zhuǎn)換成基于價(jià)值的付費(fèi)模式，這會(huì)為健康險(xiǎn)公司帶來新的機(jī)遇，也能加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)各方的合作。

背景

1. 在傳統(tǒng)的健康領(lǐng)域中，健康服務(wù)商為客戶提供一系列健康服務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)保單情況為投保人承擔(dān)部分或全部的費(fèi)用。而基于價(jià)值的付費(fèi)模式是指在健康險(xiǎn)公司綜合考慮了投保人（即病人）在接受了健康服務(wù)后的身體狀況，以及該健康服務(wù)的質(zhì)量等因素后，再支付健康服務(wù)費(fèi)的模式。

2. 美國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)在2015年時(shí)就已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)政策，要求根據(jù)健康服務(wù)商提供服務(wù)的質(zhì)量來進(jìn)行收費(fèi)，而非單純根據(jù)服務(wù)數(shù)量。

3. Aetna、Humana和Cigna等健康險(xiǎn)公司正在踐行這一付費(fèi)模式。

關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力

1. 傳統(tǒng)的付費(fèi)方式下，健康險(xiǎn)公司的支出日益增長(zhǎng)，這讓他們對(duì)新收費(fèi)方式產(chǎn)生了需求；

2. 監(jiān)管機(jī)構(gòu)也在試圖提升健康領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量；

3. 保險(xiǎn)公司為了控制利潤(rùn)，需要減少無意義的支出；

趨勢(shì)概覽

1. 基于價(jià)值的付費(fèi)模式可以提高保險(xiǎn)公司對(duì)健康服務(wù)商的服務(wù)質(zhì)量的掌控力，提高服務(wù)性價(jià)比；

2. 分析技術(shù)是降低服務(wù)支出的關(guān)鍵：

——保險(xiǎn)公司通過分析數(shù)據(jù)，可以更深入地了解客戶狀態(tài)，并評(píng)估健康服務(wù)商的價(jià)值。

——健康險(xiǎn)公司Anthem認(rèn)識(shí)到了數(shù)據(jù)的重要性，他們通過分析，幫投保人減少了大量不必要的醫(yī)療支出。該公司在一年多的時(shí)間內(nèi)節(jié)省了19億美元的支出，其合作的健康服務(wù)商平均每月在每個(gè)病人身上的支出也減少了3%。

——保險(xiǎn)公司希望通過和健康服務(wù)商合作，共同減少成本，從而確保健康險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展。

3. 保險(xiǎn)公司也在積極地幫助健康險(xiǎn)服務(wù)商部署“健康護(hù)理信息技術(shù)”（Healthcare Information Technology）和分析技術(shù)：

——聯(lián)合健康為其合作伙伴提供技術(shù)和數(shù)據(jù)支持

——Cigna成立了全資子公司CareAllies，為合作伙伴提供咨詢服務(wù)、管理、技術(shù)和分析支持

4. 保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)商之間的合作有助于基于價(jià)值的付費(fèi)模式的健康發(fā)展。

啟示

1. 保險(xiǎn)公司和健康服務(wù)商之間，就病人數(shù)據(jù)進(jìn)行良好的溝通和分享，有助于行業(yè)的健康發(fā)展；

2. 保險(xiǎn)公司可以甄選出最優(yōu)質(zhì)的合作伙伴，加強(qiáng)兩者的合作，從而在為客戶提供更好服務(wù)的同時(shí)，提升利潤(rùn)率；

3. 如果基于價(jià)值的付費(fèi)模式生態(tài)能夠成功運(yùn)行，將能在降低運(yùn)營(yíng)成本的同時(shí)，為投保人帶去更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

趨勢(shì)九：保險(xiǎn)科技將會(huì)創(chuàng)造出更精簡(jiǎn)的、更綜合的生態(tài)系統(tǒng)

背景

1. 在過去幾年的時(shí)間里，保險(xiǎn)科技在健康險(xiǎn)領(lǐng)域相當(dāng)活躍，不少新興創(chuàng)業(yè)公司選擇了這個(gè)方向，并獲得了大量融資；

2. 創(chuàng)業(yè)公司在這一領(lǐng)域選擇的切入角度既有作to B的軟件服務(wù)，也有to C的產(chǎn)品服務(wù)；

3. 近期，有些創(chuàng)業(yè)公司以醫(yī)保系統(tǒng)整合為方向進(jìn)行創(chuàng)業(yè)，這也是健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)存在已久的大難題。

關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力

1. 美國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)天生就是碎片化、沒有統(tǒng)一溝通渠道的，這給保險(xiǎn)科技創(chuàng)業(yè)公司提供了切入的角度和機(jī)會(huì)；

2. 移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)以及高級(jí)分析技術(shù)的出現(xiàn)，使得不同數(shù)據(jù)源的連接和流程精簡(jiǎn)成為了可能；

趨勢(shì)概覽

1. 在醫(yī)療保健領(lǐng)域，保險(xiǎn)科技公司試圖利用數(shù)字化工具和高級(jí)分析技術(shù)創(chuàng)造一個(gè)更加精簡(jiǎn)和更加整體化的生態(tài)系統(tǒng)；

2. 保險(xiǎn)科技公司通過提供數(shù)字化平臺(tái)，連接了各方從業(yè)人員，包括保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)商和交易所，從而為客戶提供數(shù)字化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)；

3. 他們還通過提供數(shù)字支付渠道、承保自動(dòng)化以及數(shù)字登記來精簡(jiǎn)保險(xiǎn)流程；

4. 此外，他們通過整合不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)，讓保險(xiǎn)公司能夠更高效地獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

5. 一些健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)保險(xiǎn)科技公司的案例包括：

League

總部位于多倫多的League公司為企業(yè)員工提供了一款移動(dòng)應(yīng)用，在該應(yīng)用中，企業(yè)員工可以查詢自己的福利計(jì)劃信息、醫(yī)保提供者信息以及通過League電子錢包進(jìn)行支付。員工還可以在該平臺(tái)上選擇自己喜歡的福利計(jì)劃。

Picwell

Picwell公司通過和保險(xiǎn)公司、經(jīng)紀(jì)人、健康服務(wù)商以及藥店等組織建立聯(lián)系，在獲取客戶數(shù)據(jù)，對(duì)上萬組變量進(jìn)行分析后，設(shè)計(jì)出個(gè)性化的健康計(jì)劃方案。

Bayzat

位于阿聯(lián)酋的Bayzat通過友好的用戶界面為客戶提供健康險(xiǎn)產(chǎn)品比價(jià)服務(wù)。他們的智能搜索引擎能夠幫助用戶找到最適合自己的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

Limelight Health

該公司能提供了自動(dòng)化投保流程，包括詢價(jià)、核保和登記等步驟，幫助客戶節(jié)約了大量時(shí)間。

啟示

1. 健康險(xiǎn)公司有機(jī)會(huì)，也有能力和健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的其他參與者，包括健康服務(wù)商、醫(yī)藥企業(yè)等建立良好的合作關(guān)系，從而共同打造一個(gè)健康的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)；

2. 隨著比價(jià)平臺(tái)的篩選機(jī)制越來越智能，差異化和全面化的產(chǎn)品都是健康險(xiǎn)公司需要考慮的，不同類別的產(chǎn)品滿足不同類別的需求；

趨勢(shì)十：云存儲(chǔ)將成為健康險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施

背景

1. 保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)在運(yùn)用云技術(shù)了，但是大多數(shù)應(yīng)用都僅僅局限于作為核心基礎(chǔ)設(shè)施的輔助手段；

2. 隨著數(shù)據(jù)大爆發(fā)時(shí)代的來臨，保險(xiǎn)公司，特別是健康險(xiǎn)公司對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的需求越來越大，云技術(shù)也應(yīng)該稱為其核心戰(zhàn)略之一。

關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力

1. 數(shù)字化趨勢(shì)使得電子病歷的數(shù)量激增，大量檔案有存儲(chǔ)需求；

2. 移動(dòng)應(yīng)用、按需服務(wù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及，讓人們希望能在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能查看相關(guān)數(shù)據(jù)；

3. 隨著互聯(lián)設(shè)備的發(fā)展，人們對(duì)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的需求也在上升。

趨勢(shì)概覽

1. 越來越多的健康險(xiǎn)市場(chǎng)開始經(jīng)歷數(shù)字化轉(zhuǎn)型，產(chǎn)生了大量電子醫(yī)療檔案，這些電子醫(yī)療檔案存儲(chǔ)于移動(dòng)設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等多個(gè)地方；

2. 云存儲(chǔ)能夠讓這些設(shè)備隨時(shí)隨地獲取動(dòng)態(tài)信息，因此將會(huì)成為未來社會(huì)的重要基礎(chǔ)設(shè)施；

3. 云技術(shù)還有以下優(yōu)勢(shì)：

——為動(dòng)態(tài)化的計(jì)算需求提供靈活的計(jì)算資源；

——通過將硬件支出轉(zhuǎn)換成資源類支出，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)消費(fèi)；

——云設(shè)備的維護(hù)由云存儲(chǔ)服務(wù)商提供，減少了保險(xiǎn)公司的維護(hù)壓力；

——隨時(shí)隨地訪問數(shù)據(jù)，讓用戶的移動(dòng)應(yīng)用體驗(yàn)上升；

——云端數(shù)據(jù)的檢索非常快捷，提升了保險(xiǎn)公司的監(jiān)管合規(guī)工作效率；

4. 健康險(xiǎn)公司Anthem通過和云存儲(chǔ)公司Vlocity合作，搭建了現(xiàn)代化的云存儲(chǔ)設(shè)施，提升了各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的效率。

啟示

1. 云技術(shù)能夠提供靈活的計(jì)算資源，保險(xiǎn)公司能夠享受由此帶來的運(yùn)營(yíng)效率的提升以及運(yùn)營(yíng)成本的下降，并且能夠?yàn)榭蛻籼峁└玫陌葱杞?jīng)濟(jì)服務(wù)體驗(yàn)；

2. 云技術(shù)讓保險(xiǎn)公司對(duì)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的處理能力更上一層樓，因此能夠帶來更多更快的創(chuàng)新服務(wù)；

3. 為了讓云技術(shù)充分發(fā)揮作用，保險(xiǎn)公司需要在內(nèi)部營(yíng)造包容的文化，提升技術(shù)團(tuán)隊(duì)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，并且要得到領(lǐng)導(dǎo)層持續(xù)的支持。

（編譯/張翀）

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