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肩難產(chǎn)的預(yù)防和處理

來源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年11月25日 03:29

摘要: 肩難產(chǎn)是難以完全預(yù)測(cè)的高危產(chǎn)科急癥,發(fā)生率0.2%~3.0%??梢饑?yán)重母兒并發(fā)癥, 以新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見 (4%~40%), 產(chǎn)科從業(yè)人員應(yīng)該注意肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素并在任何一次分娩時(shí)均需要警惕其發(fā)生。一旦發(fā)生需要立刻采取正確的處理。了解其高危因素并制定針對(duì)性預(yù)防措施, 熟練掌握正確的處理技術(shù)以有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。 關(guān)鍵詞: 肩難產(chǎn); 糖尿?。?妊娠; 巨大兒; 預(yù)測(cè)

肩難產(chǎn)是一種導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)科急癥, 可以引起產(chǎn)婦子宮破裂、 宮頸或會(huì)陰嚴(yán)重撕裂、 產(chǎn)后出血; 新生兒臂叢神經(jīng)損傷、 鎖骨、 肱骨骨折、 窒息、 顱內(nèi)出血、 缺氧缺血性腦病甚至死亡等。其中, 新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見, 發(fā)生率為8%~23%, 是產(chǎn)科醫(yī)療訴訟和糾紛的常見原因。肩難產(chǎn)發(fā)生率不高, 一般在0.2%~3.0%[1] , 但因其準(zhǔn)確預(yù)測(cè)性不高, 是每位助產(chǎn)者不得不時(shí)常面對(duì)的危急狀況。預(yù)防和減少肩難產(chǎn)的發(fā)生, 恰當(dāng)處理肩難產(chǎn),努力減少母兒并發(fā)癥是產(chǎn)科臨床工作的重要課題。

1 肩難產(chǎn)的定義及臨床診斷

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后, 胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方或者后肩嵌頓于骶骨岬, 用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩, 還需要其他操作方法來娩出胎兒肩膀的分娩過程[2] 。此定義便于診斷與處理, 得到了多數(shù)產(chǎn)科界同仁的認(rèn)可。當(dāng)胎頭娩出后, 胎頭由前沖狀態(tài)轉(zhuǎn)為回縮(即“烏龜” 征), 胎兒頦部緊貼會(huì)陰, 如同 “高領(lǐng)套頭”;胎肩娩出受阻, 正常宮縮無法使胎肩娩出; 此時(shí),胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方, 即可作出肩難產(chǎn)的臨床診斷。正常體重胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí),“烏龜征” 并不明顯。

2 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)

肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)困難, 通常認(rèn)為以下因素容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)。

2.1 孕前危險(xiǎn)因素 孕婦有肩難產(chǎn)史或巨大兒分娩史, 孕婦本人巨大兒, 合并糖尿病 (GDM) 或有妊娠期糖尿病史、 高齡、 多胎、 多產(chǎn)、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狹窄骨盆等。

2.2 孕期危險(xiǎn)因素 妊娠期糖尿病, 過期妊娠, 可疑巨大兒, 妊娠期間體重增加>20 kg等。巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)最主要的高危因素。由于胎兒體重增加時(shí), 軀體皮下脂肪生長(zhǎng)速度大于胎頭, 雙肩徑大于雙頂徑, 容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生。新生兒出生體重在2500~4000 g時(shí), 肩難產(chǎn)發(fā)生率為 0.3%~1.0%; >4000~4500 g 時(shí), 為5%~7%; >4500~4750 g時(shí), 為14.3%; >4750~5000 g時(shí), 為21.1%[3] 。需要注意的是, 大多數(shù)巨大兒能夠正常陰道分娩, 而且, 超過一半的肩難產(chǎn)發(fā)生在非巨大兒分娩, 臨床常見非巨大兒的肩難產(chǎn)較易處理。糖尿病合并妊娠和GDM產(chǎn)婦更容易發(fā)生肩難產(chǎn), 其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大, 容易成為胎兒的最大部分從而導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生; 即使胎兒正常體重, 其肩難產(chǎn)發(fā)生率也要高出10%。

2.3 產(chǎn)程中的危險(xiǎn)因素 胎頭下降緩慢, 活躍期晚期延長(zhǎng)或者阻滯, 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或者需要陰道助產(chǎn)者。注意分娩過程中由于助產(chǎn)不當(dāng), 如強(qiáng)硬牽拉胎頭、 按壓宮底或過早協(xié)助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。宮縮乏力也可造成肩難產(chǎn)。

3 肩難產(chǎn)的預(yù)防

3.1 加強(qiáng)孕前和孕期營養(yǎng)指導(dǎo) 孕前或者早孕期開始孕期營養(yǎng)的健康教育, 減少孕婦肥胖和體重過度增加; 加強(qiáng)孕期血糖監(jiān)測(cè), 及早發(fā)現(xiàn)糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病, 通過飲食控制、 運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合血糖輪廓監(jiān)測(cè), 必要時(shí)加用藥物, 使孕期血糖控制在正常范圍, 以降低巨大兒發(fā)生率。此類研究證實(shí), 血糖異常的孕婦嚴(yán)格孕期管理可以改善母兒預(yù)后: 減少巨大兒、 肩難產(chǎn)、 子癇前期的發(fā)生率[4-5] 。Boulvain等[6] 通過對(duì)37~39周之間大于胎齡兒的及早引產(chǎn)是否會(huì)減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究, 認(rèn)為可以減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn), 且未增加剖宮產(chǎn)率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率, 當(dāng)然同時(shí)需要注意防止早產(chǎn)。

3.2 提高巨大兒預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性 胎兒體重估計(jì)目前尚無統(tǒng)一的公式, 一般根據(jù)孕婦宮高、 腹圍及胎兒先露程度, 結(jié)合超聲測(cè)量的胎兒雙頂徑、 股骨長(zhǎng)、 胸圍、 腹圍、 雙肩徑等判定。各指標(biāo)要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量, 如宮高標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量: 測(cè)量子宮長(zhǎng)軸長(zhǎng)度,在胎兒偏向母親腹部一側(cè)時(shí)要注意子宮長(zhǎng)軸不在腹中線上。當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)孕婦宮高+腹圍≥140 cm,應(yīng)懷疑巨大兒的可能。聯(lián)合超聲檢查能更準(zhǔn)確估計(jì)巨大兒, 當(dāng)胎兒雙頂徑>10 cm、 腹圍>35 cm、 股骨長(zhǎng)度>8 cm時(shí)也應(yīng)高度懷疑巨大兒。單一雙頂徑估計(jì)胎兒體重準(zhǔn)確性差, 妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴于脂肪的堆積和肝糖原存儲(chǔ), 雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢; 受胎頭入盆的影響,雙頂徑測(cè)量值也多不準(zhǔn)確。胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準(zhǔn)確性高。當(dāng)胎兒腹圍≥36 cm, 82%為巨大兒; 腹圍≥38 cm, 巨大兒的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100%; 腹圍≥39 cm, 胎兒體重多達(dá)到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm, 胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm, 腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時(shí)作為診斷胎兒體型不勻稱的指標(biāo), 胎兒體型不勻稱胎兒有30%發(fā)生肩難產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACOG)建議, 無糖尿病的孕產(chǎn)婦當(dāng)胎兒體重>5000 g、 糖尿病產(chǎn)婦胎兒體重>4500 g應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩, 以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生[7] 。也有專家建議, 無糖尿病的孕產(chǎn)婦當(dāng)胎兒體重>4500 g、 糖尿病的孕婦則當(dāng)胎兒體重>4000 g應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

3.3 產(chǎn)程中密切注意異常情況 及早識(shí)別肩難產(chǎn), 避免胎頭娩出后不必要的干預(yù)。分娩中注意胎頭下降情況, 如果宮口開全, 羊膜已經(jīng)破裂, 羊水流出, 而未屏氣用力時(shí)測(cè)量宮高>37 cm, 應(yīng)該警惕肩難產(chǎn)可能。注意胎心聽診位置是否隨著產(chǎn)程進(jìn)展而下降, 這是胎兒軀干部下降情況的反映。如估計(jì)胎兒體重>4500 g, 在試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展緩慢, 則不宜試產(chǎn)過久, 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。若需要陰道助產(chǎn), 注意警惕肩難產(chǎn)發(fā)生可能, 避免困難的陰道助產(chǎn)。胎頭娩出后, 等待胎兒完成外旋轉(zhuǎn),防止人工干預(yù)轉(zhuǎn)錯(cuò)方向。在德國, 陰道分娩時(shí), 胎頭娩出后, 助產(chǎn)人員清理呼吸道后, 等待胎兒借助下一次宮縮娩肩, 這樣可以給胎兒肩部一個(gè)自行銜接下降旋轉(zhuǎn)的時(shí)間。當(dāng)然, 每個(gè)國家和地區(qū)有不同的做法, 但要注意胎頭娩出后過早的助產(chǎn)措施或者過頻加腹壓、 過頻宮縮可能會(huì)影響胎頭外旋轉(zhuǎn)復(fù)位, 導(dǎo)致胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合或者恥骨支。外旋轉(zhuǎn)失敗是肩難產(chǎn)的信號(hào), 需要立刻采取屈大腿法 (McRoberts法) 以減小骨盆傾斜度和腰骶角度, 使嵌頓在恥骨聯(lián)合上的胎兒前肩自然松解。同時(shí), 可以陰道檢查明確胎背方向, 為下一步操作做準(zhǔn)備。也有學(xué)者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預(yù)防性使用屈大腿法防止肩難產(chǎn)發(fā)生,因?yàn)榇朔椒ê?jiǎn)單、 母胎并發(fā)癥少。但是, 目前還無證據(jù)推薦這一方法[8-9] 。

3.4 做好接產(chǎn)人員模擬培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)演練 由于肩難產(chǎn)難以預(yù)測(cè), 因此, 產(chǎn)科醫(yī)生和接產(chǎn)人員應(yīng)該隨時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備, 在肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)立即作出正確診斷并處理。定期的復(fù)訓(xùn)演練可以使母兒并發(fā)癥下降。

4 肩難產(chǎn)的處理

一旦發(fā)生肩難產(chǎn), 應(yīng)立即呼叫, 請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師、 新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場(chǎng)協(xié)同搶救, 迅速有效地處理, 時(shí)間盡量控制在5~7 min內(nèi), 以減少新生兒窒息、 產(chǎn)傷等并發(fā)癥。除非復(fù)合先露, 臍帶是不會(huì)受壓的, 不要試圖清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹壓、 不建議按壓子宮, 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅(jiān)硬的恥骨而只會(huì)使問題更加嚴(yán)重, 可導(dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦的損傷風(fēng)險(xiǎn)增大。操作者按照處理步驟有序進(jìn)行。

4.1 一般處理 降低床頭鼓勵(lì)產(chǎn)婦深呼吸, 不要屏氣用力, 防止胎肩嵌頓加重;

4.2 屈大腿法 產(chǎn)婦平躺, 雙腿極度屈曲貼近腹部, 雙手抱膝, 頭部抬高下頜貼近胸部, 這是肩難產(chǎn)處理的首選方法, 也是惟一必須實(shí)施的處理方法, 有效率達(dá)90%。

4.3 恥骨聯(lián)合上加壓手法 在屈大腿的基礎(chǔ)上,根據(jù)胎頭復(fù)位后的方向或者陰道檢查胎背的方向準(zhǔn)確判斷胎肩需要旋轉(zhuǎn)的方向。切忌按壓宮底,讓助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒肩胛骨后方, 向胎兒腹部按壓, 進(jìn)行連續(xù)性用力按壓或是間斷性用力均可, 可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 s失敗后, 則考慮下一步的處理方法。

4.4 充分的會(huì)陰切開術(shù) 未行側(cè)切者立即會(huì)陰切開, 若已有切口可會(huì)陰切口擴(kuò)大, 為操作陰道內(nèi)的下一步操作手法提供足夠大空間。若經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰軟組織較松, 也可直接進(jìn)行手法處理。

4.5 其他操作 包括娩后肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等, 無先后順序。根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)以及患者、 醫(yī)院具體情況決定先實(shí)施哪種方法。

4.5.1 娩后肩法 首先明確胎背的朝向, 胎臂多數(shù)屈曲橫過胸部。術(shù)者手順著骶凹進(jìn)入陰道, 順著胎兒后臂到胎兒肘前窩后, 食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲, 然后握住胎手, 以洗臉樣動(dòng)作輕柔拉出后臂, 后臂娩出后, 輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產(chǎn)。當(dāng)陰道過緊手無法進(jìn)入或者胎兒手臂伸直, 行此法較為困難。若不能觸及胎手, 不可強(qiáng)行牽拉, 否則可造成肱骨骨折。操作者手上需涂上凡士林類潤滑劑, 若操作者的手較小則更好。

4.5.2 旋肩法 使嵌頓的胎肩旋轉(zhuǎn)而松解。術(shù)者手沿著骶凹進(jìn)入陰道, 食指和中指放在胎兒后肩的前方, 向胎背側(cè)用力, 旋轉(zhuǎn)180°后后肩變?yōu)榍凹绶Q為Woods法。反向Woods法又稱Rubin法: 術(shù)者兩指放在胎后肩后面, 向胎腹側(cè)用力, 旋轉(zhuǎn)180°。

4.5.3 四肢著地法 (Gasbin法) 讓產(chǎn)婦雙手雙膝著地, 松解前肩, 伴隨外力牽引, 先娩出后肩。如果助產(chǎn)人員技術(shù)不夠熟練, 人手不足, 無鎮(zhèn)痛麻醉的情況下, 也可在屈大腿法和壓前肩法失敗后, 先進(jìn)行四肢著地法, 再進(jìn)行陰道內(nèi)操作方法。而如果患者已經(jīng)在麻醉鎮(zhèn)痛階段, 可先施行陰道內(nèi)操作再考慮此方法。在此四肢著地體位上仍可以進(jìn)行各種陰道內(nèi)操作法。

4.6 其他方法 如果經(jīng)過上述各種處理, 肩難產(chǎn)仍未解除, 可謹(jǐn)慎采用以下方法: 因?yàn)閷?duì)產(chǎn)婦和胎兒損傷較大, 進(jìn)行此類處理時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

4.6.1 胎頭回納法 (Zavanelli法) 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下, 以正枕前位或正枕后位將胎頭回納入陰道, 并立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。此方法可能適于雙肩均未銜接的胎兒。此時(shí)產(chǎn)婦子宮破裂、 產(chǎn)婦輸血、 胎兒窘迫、 胎兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

4.6.2 恥骨聯(lián)合切開術(shù) 在上述方法都失敗的情況下, 選擇恥骨聯(lián)合切開術(shù)。恥骨聯(lián)合切開后, 胎兒前肩嵌頓隨即消失, 胎肩進(jìn)入骨盆并經(jīng)陰道娩出。

4.6.3 鎖骨切斷法 術(shù)者用指頭勾斷胎兒鎖骨,斷端遠(yuǎn)離肺尖, 以防損傷胎肺部。胎兒娩出后再縫合軟組織, 鎖骨固定后均能自愈。

5 產(chǎn)后其他注意事項(xiàng)

5.1 醫(yī)患溝通及處理記錄 充分告知產(chǎn)婦及其家屬肩難產(chǎn)的并發(fā)癥, 包括短期以及遠(yuǎn)期, 使產(chǎn)婦及家屬在充分了解病情的情況下, 選擇進(jìn)一步的處理方案。病例中及時(shí)并詳細(xì)記載處理的信息, 包括如何診斷肩難產(chǎn)、 醫(yī)患溝通的談話記錄、 嘗試解決肩難產(chǎn)的方法及時(shí)間、 胎頭娩出時(shí)間、 胎兒娩出時(shí)間、 胎兒方位, 參與的工作人員及到達(dá)時(shí)間、 以及新生兒出生時(shí)狀況 (Apgar評(píng)分、 描述新生兒身上可能出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、 臍帶血的pH值)等。

5.2 并發(fā)癥處理 認(rèn)真進(jìn)行母兒的各項(xiàng)檢查, 識(shí)別并發(fā)癥, 及早診治。

參考文獻(xiàn):略

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