黃尚揚(yáng)，肖海濤，胡華，岑瑛 

四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整形/燒傷外科（成都  610041）

通信作者：肖海濤

關(guān)鍵詞：下瞼袋成形術(shù)；眶隔脂肪；超釋放；瞼袋；淚溝

引用本文： 黃尚揚(yáng), 肖海濤, 胡華, 等. 經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪“超釋放”矯正淚溝及瞼頰溝凹陷的下瞼袋成形術(shù). 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2023, 37(6): 713-716. doi: 10.7507/1002-1892.202302065 

摘　要

目的 

探討經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪“超釋放”后行眶隔脂肪帶蒂前移矯正淚溝、瞼頰溝凹陷的下瞼袋成形術(shù)療效。

方法

回顧分析2021年9月—2022年5月符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的82例（164側(cè)）下瞼袋膨出合并淚溝、瞼頰溝凹陷患者臨床資料。男3例，女79例；年齡22～46歲，平均34.5歲?；颊呔嬖诓煌潭炔€袋膨出及淚溝、瞼頰溝凹陷；根據(jù)Barton分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淚溝進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)64側(cè)，Ⅱ級(jí)72側(cè)，Ⅲ級(jí)28側(cè)。術(shù)中經(jīng)下瞼結(jié)膜入路，徹底松解包裹眶隔脂肪的膜性結(jié)構(gòu)使眶隔脂肪充分疝出，直至疝出的脂肪條于靜置松弛狀態(tài)下無(wú)明顯自行回縮，以此作為“超釋放”標(biāo)準(zhǔn)。將釋放的脂肪條平鋪至顴前間隙和上頜前間隙中，并經(jīng)皮固定至中面部，穿出皮膚的縫線(xiàn)不打結(jié)，以膠布黏貼方式外固定。

結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)輕度球結(jié)膜水腫表現(xiàn)3側(cè)，中面部皮膚麻木1側(cè)，輕度下瞼退縮1側(cè)，輕微內(nèi)側(cè)眼袋殘留5側(cè)。術(shù)后無(wú)血腫、感染、復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間4～8個(gè)月，平均6.2個(gè)月?；颊卟€袋膨出及淚溝、瞼頰溝凹陷均顯著改善。末次隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)Barton分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)0級(jí)158側(cè)、Ⅰ級(jí)6側(cè)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；患者自評(píng)滿(mǎn)意度達(dá)非常滿(mǎn)意67例（81.7%），滿(mǎn)意10例（12.2%），一般滿(mǎn)意4例（4.8%），不滿(mǎn)意1例（1.2%）。

結(jié)論 

采用眶隔脂肪“超釋放”矯正淚溝、瞼頰溝凹陷可以有效避免眶隔脂肪回縮，降低術(shù)后瞼袋殘留或復(fù)發(fā)概率，提升矯正效果。

正文

眼周是面部最早表現(xiàn)出衰老的區(qū)域之一[1]，而瞼袋膨出又是眼周衰老征象之一，早期主要采用單純眶隔脂肪去除術(shù)進(jìn)行矯正，術(shù)中去掉膨出的眶隔脂肪及切除松弛皮膚，但可能導(dǎo)致下眼瞼和淚溝區(qū)凹陷[2]。為此，Trepsat[3]提出將取出的游離眼袋脂肪回填至淚溝，能一定程度改善淚溝區(qū)凹陷，但回填的脂肪會(huì)部分吸收[4-5]，效果不穩(wěn)定。Goldberg[6]提出經(jīng)結(jié)膜入路釋放眶隔脂肪填充淚溝術(shù)式，進(jìn)一步改善了淚溝及瞼袋凹陷矯正效果，但術(shù)后可能出現(xiàn)瞼袋殘留或復(fù)發(fā)問(wèn)題。我們臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題的發(fā)生與術(shù)中沒(méi)有徹底去除眶隔膜后方牽引力量，轉(zhuǎn)位脂肪容易回縮有關(guān)，基于此提出了經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪“超釋放”矯正淚溝及瞼頰溝凹陷的下瞼袋成形術(shù)。該術(shù)式先充分釋放眶隔脂肪，然后分離中面部間隙將其伸展分布于間隙中并固定。2021年9月—2022年5月臨床應(yīng)用該術(shù)式矯正82例患者164側(cè)下瞼袋膨出合并淚溝、瞼頰溝凹陷，取得了滿(mǎn)意效果。報(bào)告如下。

1、臨 床 資 料

1.1、一般資料

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度下眼瞼眶隔脂肪突出，伴有淚溝、瞼頰溝凹陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有下眼瞼和/或面中部手術(shù)史；② 既往在下眼瞼和/或面中部注射填充物或脂肪；③ 下眼瞼（眼瞼、眼眶或中臉）外傷史。

本組男3例，女79例；年齡22～46歲，平均34.5歲?；颊呔嬖诓煌潭炔€袋膨出以及淚溝、瞼頰溝凹陷；根據(jù)Barton分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)淚溝進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)64側(cè)，Ⅱ級(jí)72側(cè)，Ⅲ級(jí)28側(cè)。

1.2、手術(shù)方法

首先，患者取端坐位平視或仰視，標(biāo)記瞼袋膨出及淚溝、瞼頰溝凹陷區(qū)域。然后更換為仰臥位，以含1∶20萬(wàn)U腎上腺素的2%利多卡因，行眶下神經(jīng)阻滯以及下穹隆部結(jié)膜、下瞼區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉。分別于瞼結(jié)膜與球結(jié)膜移行區(qū)作一長(zhǎng)約10 mm結(jié)膜切口，鈍性分離暴露眶隔。充分釋放中央、外側(cè)及內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)。徹底松解包膜使脂肪團(tuán)充分疝出，釋放包裹眶隔脂肪的膜性結(jié)構(gòu)至眶隔脂肪充分疝出，將脂肪條靜置松弛狀態(tài)時(shí)無(wú)明顯自行回縮作為“超釋放”標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。若脂肪過(guò)多應(yīng)適當(dāng)切除。拉鉤顯露眶下緣，經(jīng)骨膜表面分離上頜前間隙及顴前間隙，分離時(shí)注意避讓提上唇肌起點(diǎn)，避免傷及眶下孔內(nèi)血管及神經(jīng)；剝離范圍根據(jù)松解的眶隔脂肪長(zhǎng)度決定，需滿(mǎn)足脂肪條充分伸展釋放需要。以5-0 PDS線(xiàn)牽拉脂肪瓣至間隙中并經(jīng)皮穿出。確認(rèn)雙側(cè)術(shù)區(qū)均無(wú)明顯出血、脂肪條平整無(wú)堆積后，復(fù)位結(jié)膜面黏膜切口。經(jīng)皮穿出的5-0 PDS線(xiàn)不打結(jié)，以無(wú)菌膠布黏貼外固定（圖2），適當(dāng)加壓包扎。

圖 1 眶隔脂肪“超釋放”

圖 2  術(shù)中無(wú)菌膠布固定縫線(xiàn)  a. 固定前；b. 固定后

術(shù)后48 h內(nèi)間斷冷敷術(shù)區(qū)，1周后拆除縫線(xiàn)，2周內(nèi)避免揉搓眼瞼，4周內(nèi)避免佩戴角膜接觸鏡。

1.3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。等級(jí)資料手術(shù)前后比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2、結(jié)果

術(shù)后3側(cè)出現(xiàn)輕度球結(jié)膜水腫表現(xiàn)，均在1～2周內(nèi)自行消退；1側(cè)出現(xiàn)中面部皮膚麻木，2周后自行恢復(fù)；1側(cè)出現(xiàn)輕度下瞼退縮，經(jīng)手法復(fù)位后恢復(fù)；5側(cè)存在輕微內(nèi)側(cè)眼袋殘留，以眼球上旋時(shí)較明顯，再次手術(shù)去除多余眶隔脂肪后恢復(fù)。術(shù)后無(wú)血腫、感染、復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間4～8 個(gè)月，平均6.2個(gè)月?；颊卟€袋膨出以及淚溝、瞼頰溝凹陷均顯著改善（圖3、4）。末次隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)Barton分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]達(dá)0級(jí)158側(cè)、Ⅰ級(jí)6側(cè)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表1。末次隨訪(fǎng)時(shí)患者自評(píng)滿(mǎn)意度：非常滿(mǎn)意67例（81.7%），滿(mǎn)意10例（12.2%），一般滿(mǎn)意4例（4.8%），不滿(mǎn)意1例（1.2%）。其中，1例自評(píng)不滿(mǎn)意者術(shù)前雙側(cè)均為Barton Ⅲ級(jí)；4例自評(píng)一般滿(mǎn)意者中，3例術(shù)前雙側(cè)均為Barton Ⅲ級(jí)，1例均為Barton Ⅱ級(jí)。

圖 3患者，女，35歲，雙側(cè)瞼袋膨出伴淚溝、瞼頰溝凹陷，術(shù)前評(píng)估為 Barton Ⅰ級(jí)     a. 術(shù)前；b. 術(shù)后7個(gè)月

圖 4患者，女，29歲，雙側(cè)瞼袋膨出伴淚溝、瞼頰溝凹陷，術(shù)前評(píng)估為 BartonⅡ級(jí)     a. 術(shù)前；b. 術(shù)后6個(gè)月

3、討論

在既往保留眶隔脂肪的瞼袋矯形手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)眶隔脂肪團(tuán)除了被眶隔限制突出外，還被包膜樣結(jié)構(gòu)包繞，向后與球后結(jié)構(gòu)連接，使得釋放出的眶隔脂肪易發(fā)生回縮，增加了術(shù)后瞼袋殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為盡可能避免上述情況的發(fā)生，我們認(rèn)為徹底松解包裹眶隔脂肪的膜性結(jié)構(gòu)是充分釋放眶隔脂肪的關(guān)鍵步驟?；诖?，我們提出眶隔脂肪“超釋放”概念，即將釋放的眶隔脂肪包膜進(jìn)行充分松解，至眶隔脂肪充分疝出并且于靜態(tài)下無(wú)明顯自行回縮。完全松解的眶隔脂肪無(wú)包膜束縛，術(shù)后受瘢痕收縮、球后牽拉的作用減小，降低了術(shù)后瞼袋復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。完全松解的眶隔脂肪條能充分伸展前移，填充淚溝及瞼頰溝的凹陷。

眶隔脂肪的轉(zhuǎn)位間隙是決定手術(shù)效果的重要因素之一，經(jīng)“超釋放”處理后的眶隔脂肪較傳統(tǒng)方法處理的眶隔脂肪更長(zhǎng)，選擇合適的轉(zhuǎn)位間隙顯得尤為關(guān)鍵。骨膜下間隙解剖層次清晰[8-9]，具有安全性高、解剖視野清晰的優(yōu)點(diǎn)，但受限于骨膜下間隙可分離程度相對(duì)軟組織間隙小[10]，對(duì)中面部的提升也相對(duì)有限。而顴前間隙和上頜前間隙作為中面部的天然疏松間隙，容易鈍性分離，能為“超釋放”處理后的眶隔脂肪提供足夠伸展空間[11-13]。作為軟組織間隙，其內(nèi)血供豐富，為充分伸展的眶隔脂肪成活提供保障。而且由于間隙內(nèi)無(wú)較大血管分布[14]，保證了手術(shù)安全性，是容納轉(zhuǎn)位眶隔脂肪的良好選擇。

目前，轉(zhuǎn)位眶隔脂肪固定方式主要分為內(nèi)固定與經(jīng)皮外固定兩種。內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)固，但由于操作空間狹小，操作困難，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[8, 15]。我們使用膠布黏貼代替了縫線(xiàn)打結(jié)固定方法，快捷簡(jiǎn)便，避免了因打結(jié)過(guò)緊遺留針眼瘢痕的可能性。本組無(wú)1例出現(xiàn)皮膚瘢痕或色素沉著，提示該固定方法有效。由于眶隔脂肪包膜徹底松解，轉(zhuǎn)位脂肪受瘢痕收縮、球后牽拉的影響減小，加之膠布固定力量較傳統(tǒng)內(nèi)固定及外固定更為可控，進(jìn)而降低了術(shù)后因縫線(xiàn)切割致脂肪組織移位的概率。

眶隔脂肪量不足一直被認(rèn)為是眶隔脂肪轉(zhuǎn)位術(shù)最大的短板之一[16]，傳統(tǒng)手術(shù)方式中由于眶隔脂肪量不足，帶蒂脂肪條長(zhǎng)度無(wú)法充分填充淚溝及瞼頰溝的凹陷。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)“超釋放”處理后的眶隔脂肪條往往具備足夠的蒂長(zhǎng)以填補(bǔ)淚溝及瞼頰溝，提升下瞼平滑度，使下瞼年輕化。同時(shí)包膜的完全松解也在理論上降低了術(shù)后眶隔脂肪回縮風(fēng)險(xiǎn)。但是，本組術(shù)后有4例術(shù)前評(píng)級(jí)為Barton Ⅲ級(jí)患者在末次隨訪(fǎng)時(shí)自評(píng)為“不滿(mǎn)意”或“一般滿(mǎn)意”，這可能與Barton Ⅲ級(jí)患者眶隔脂肪容量過(guò)剩有關(guān)，導(dǎo)致充分松解后的眶隔脂肪條也相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后受眶周運(yùn)動(dòng)牽拉、瘢痕收縮的作用也更加明顯，最終出現(xiàn)部分眶隔脂肪回縮，輕度瞼袋殘留。如何進(jìn)一步有效防止眶隔脂肪回縮，以及準(zhǔn)確評(píng)估去除多余眶隔脂肪量，可能是避免術(shù)后瞼袋殘留，提升手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：略

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