王天曄
        黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司  黑龍江省虎林市  158400
        摘要：孕婦用藥是否對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響是孕婦最關(guān)心的問(wèn)題，許多藥物是存在對(duì)孕婦自身以及胎兒造成危害的潛在性，但有些病情又不得不用藥物控制，所以對(duì)藥物安全性的確認(rèn)尤為重要，孕婦藥物臨床試驗(yàn)勢(shì)在必行。然而，由于該群體的特殊性，針對(duì)其進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)要考慮到許多倫理問(wèn)題和現(xiàn)實(shí)阻礙。因此，本文以孕婦藥物臨床試驗(yàn)需要考慮的倫理問(wèn)題為重點(diǎn)，對(duì)試驗(yàn)中面臨的主要問(wèn)題以及如何解決進(jìn)行綜述，為解決這類特殊人群用藥安全提供理論參考。
        關(guān)鍵詞：孕婦藥物；臨床試驗(yàn)；倫理問(wèn)題；解決方案

                        1、前言
        藥物臨床試驗(yàn)是藥物研究從實(shí)驗(yàn)室走向臨床應(yīng)用不可忽視的重要環(huán)節(jié)。藥物臨床試驗(yàn)是以健康人或患有某種疾病的患者為受試者，以進(jìn)一步證明試驗(yàn)藥物的安全性和有效性為目的的試驗(yàn)，試驗(yàn)過(guò)程和結(jié)果都具有一定的不確定性，這種不確定性必然導(dǎo)致受試者承擔(dān)潛在的或現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，規(guī)范藥物臨床試驗(yàn)，最大限度地降低受試者風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保障受試者安全、維護(hù)受試者權(quán)益，既是藥物臨床試驗(yàn)努力解決的問(wèn)題，也是倫理學(xué)研究中的重大課題。
        2、孕婦藥物臨床試驗(yàn)中的倫理問(wèn)題
        醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)一向?qū)⒃袐D排除在外，這不但造成對(duì)生病孕婦治療的問(wèn)題，也不合乎倫理，不利于科學(xué)發(fā)展，需要改變現(xiàn)況。
        國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會(huì)在研究倫理準(zhǔn)則里規(guī)定了懷孕婦女也可以參與醫(yī)學(xué)研究。但事實(shí)是試驗(yàn)機(jī)構(gòu)考慮到胎兒的安全性，一直將孕婦排除于各種臨床試驗(yàn)之外。這種作法并不合理，原因有二：孕婦也會(huì)生病，女性病患也有可能懷孕。如果這種情況不改變，孕婦生病時(shí)就無(wú)法和其它人一樣得到安全而有效的治療。女性懷孕時(shí)身體體積、體重、體脂肪增加，新成代謝、荷爾蒙改變等，使藥物的劑量和安全性難以掌控，無(wú)法僅參考男性或未懷孕女性的數(shù)據(jù)來(lái)推出。只有掌握了研究結(jié)果，醫(yī)生才能為病患提供安全的治療方法。所以改變?cè)袐D不參與臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀刻不容緩。但是孕婦參加臨床試驗(yàn)又存在以下需解決的問(wèn)題
        2.1妊娠受試者不易招募
        妊娠受試者招募率一直很低，并且招募的速度低于預(yù)期。孕婦自身不愿參與藥物臨床試驗(yàn)是招募率低的主要原因，造成這種現(xiàn)象原因歸納如下：
        第一，試驗(yàn)可能對(duì)孕婦的生活造成不便，參與試驗(yàn)需要投入過(guò)多時(shí)間，導(dǎo)致孕婦無(wú)法更好地休息；第二，試驗(yàn)可能對(duì)孕婦的身體造成不便，孕婦害怕試驗(yàn)中的干預(yù)手段會(huì)造成身體上的傷害；第三，試驗(yàn)可能對(duì)胎兒產(chǎn)生傷害；第四，孕婦對(duì)研究企業(yè)缺乏信任，或許與沙利度胺和DES（己烯雌酚）等藥物產(chǎn)生的負(fù)面影響有關(guān)；第五，第三方的影響，主要是指孕婦家庭成員的反對(duì)。
        2.2臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)與受益難以平衡
        受益與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡是受試者參加臨床試驗(yàn)前首先考慮的問(wèn)題，孕婦對(duì)此會(huì)更加慎重。試驗(yàn)可能為孕婦和胎兒帶來(lái)一定益處，包括針對(duì)可由母體向胎兒擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的疾病的治療可以使胎兒免受傷害，如用于治療孕婦HIV的藥物干預(yù)可通過(guò)預(yù)防HIV在妊娠期傳播而使胎兒免受感染；另外，在藥物臨床試驗(yàn)中，研究人員將會(huì)仔細(xì)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)對(duì)孕婦和發(fā)育中的胎兒的影響，并對(duì)嬰兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪直到兒童時(shí)期，以尋找藥物潛在的長(zhǎng)期影響，加入這樣的試驗(yàn)對(duì)孕婦、正在發(fā)育中的胎兒和其他可能從研究成果中獲益的孕婦均有較大益處。然而，目前較多孕婦藥物臨床試驗(yàn)并不能保證讓孕婦和胎兒受益，甚至還會(huì)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。

        藥物臨床試驗(yàn)中孕婦除了可能面臨身體傷害風(fēng)險(xiǎn)、心理傷害風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)傷害風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)損害風(fēng)險(xiǎn)，胎兒也會(huì)面臨一定風(fēng)險(xiǎn)，如自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、畸形、生理缺陷和神經(jīng)發(fā)育障礙等。造成試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的部分原因?yàn)椋孩僭袐D的孕齡、種族、體重、吸煙史、飲酒、飲食習(xí)慣等因素對(duì)孕婦藥物體內(nèi)代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的變化，增加了孕婦用藥風(fēng)險(xiǎn)；②雖然一些藥物的潛在危害可以從早期的動(dòng)物研究中獲知，但動(dòng)物與人的代謝程度終是有區(qū)別的，它無(wú)法持續(xù)地預(yù)測(cè)藥物對(duì)人類發(fā)育的毒性，藥物能否安全地用于孕婦具有不確定性。在藥物臨床試驗(yàn)中，要完全避開受試者的風(fēng)險(xiǎn)是不切實(shí)際的，這種風(fēng)險(xiǎn)與受益的不平衡是孕婦藥物臨床試驗(yàn)面臨的主要倫理問(wèn)題之一，也是阻礙孕婦藥物臨床試驗(yàn)開展的重要原因。
        3、孕婦藥物臨床試驗(yàn)中倫理問(wèn)題的合理應(yīng)對(duì)
        3.1有效地招募和保留孕婦
        積極總結(jié)孕婦招募成功案例得出要想有效招募孕婦，需要以下幾點(diǎn)：①更多的關(guān)注孕婦，更好的為其服務(wù)：給予參與試驗(yàn)的孕婦一定的補(bǔ)助或者提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，如免費(fèi)超聲波檢測(cè)和疫苗接種等：②獲取第三方支持：家人的支持在孕婦醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，一項(xiàng)關(guān)于孕婦招募因素的研究發(fā)現(xiàn)，在18～30歲的年輕女性中有82%的人認(rèn)為配偶的反對(duì)是其不參與藥物臨床試驗(yàn)的重要原因，因此得到家人的支持與同意也是招募孕婦的重要環(huán)節(jié)：③加強(qiáng)溝通與交流：研究人員和受試者之間良好的溝通與交流是孕婦克服心理障礙參加藥物臨床試驗(yàn)的重要推動(dòng)力，醫(yī)生和產(chǎn)前護(hù)理人員可以通過(guò)積極參與孕婦所在社區(qū)組織的宣傳活動(dòng)，向孕婦介紹研究的相關(guān)信息，消除其不安感，讓孕婦充分了解參與藥物臨床試驗(yàn)可能為胎兒、新生兒和其自身帶來(lái)的益處，從而更好地鼓勵(lì)孕婦參與試驗(yàn)：④建立綜合網(wǎng)絡(luò)：在社區(qū)內(nèi)建立由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)提供者組成的綜合網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建一個(gè)完善的研究體系：⑤提高研究企業(yè)的信譽(yù)度：通過(guò)提高研究團(tuán)隊(duì)的知名度以及提供以往孕婦參與者的推薦信等方法降低孕婦的戒備心理，提高孕婦對(duì)研究人員和企業(yè)的信任度。
        3.2防控風(fēng)險(xiǎn)和提高受益
        防控風(fēng)險(xiǎn)方面，申辦者應(yīng)在藥物臨床試驗(yàn)開展前優(yōu)化和完善試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)，并通過(guò)采取可靠的研究程序最大限度地降低因試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而起到防范風(fēng)險(xiǎn)的目的。倫理委員會(huì)則加強(qiáng)對(duì)臨床試驗(yàn)方案的風(fēng)險(xiǎn)－受益評(píng)估，為了避免風(fēng)險(xiǎn)－受益評(píng)估過(guò)程過(guò)于主觀化，可構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)－受益量化評(píng)分表，增加評(píng)估結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。此外，根據(jù)臨床試驗(yàn)類型的改變，風(fēng)險(xiǎn)－受益的評(píng)估和計(jì)算也應(yīng)隨之變化。研究者在招募孕婦受試者時(shí)可通過(guò)排除健康孕婦，僅招募患病孕婦的方法縮小孕婦受試者范圍，降低孕婦受試者風(fēng)險(xiǎn)；還可在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)前開展0期臨床試驗(yàn)，即先對(duì)少數(shù)人群進(jìn)行微劑量的藥物試驗(yàn)，利用其少劑量、短時(shí)間、人數(shù)少的特點(diǎn)降低孕婦受試者面臨的風(fēng)險(xiǎn)。
        在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，研究者應(yīng)確保風(fēng)險(xiǎn)防控措施齊全，一旦發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)孕婦的身體造成傷害應(yīng)立即采取搶救措施，將孕婦受到的傷害控制在最小范圍內(nèi)。另外，研究者還應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和后續(xù)的跟蹤調(diào)查，仔細(xì)監(jiān)測(cè)藥物對(duì)孕婦和發(fā)育中胎兒的影響，并加強(qiáng)對(duì)孕婦臨床用藥的后續(xù)跟蹤研究，如果發(fā)現(xiàn)藥物具有誘變性或致畸性，應(yīng)將孕婦從研究對(duì)象中移除。
        4.小結(jié)
        孕婦的臨床試驗(yàn)是必要的，但是從倫理思維出發(fā)考慮人的安全最重要，為此，為了孕婦用藥的安全，要更多關(guān)注孕婦臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、安全性，消除孕婦參加試驗(yàn)的疑慮，收集更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)服務(wù)于孕婦患者。
        參考文獻(xiàn)：
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