腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可經(jīng)腹腔入路或腹膜后入路。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)勢是操作空間大、解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于切除較大腫瘤。經(jīng)腹膜后入路的優(yōu) 勢主要是可直達(dá)腎上腺，并可避免干擾腹腔臟器，但因其需人工制造操作空間，操作空間較小，辨別解剖結(jié)構(gòu)有一定難度，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。

1.手術(shù)步驟及要點(diǎn)

經(jīng)腹腔和腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)體位、穿刺點(diǎn)選擇、手術(shù)步驟和注意要點(diǎn)等，已有較多文獻(xiàn)詳述。本共識僅就經(jīng)腹腔入路腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù)進(jìn)行討論。

①麻醉方式：氣管插管全身麻醉。

②手術(shù)體位：右側(cè)臥位，頭低足低折刀位，后傾15°。

③穿刺點(diǎn)選擇：常規(guī)可采用三孔法，大致于左側(cè)鎖骨中線肋緣下1橫指處（x點(diǎn)），左側(cè)腋前線肋緣下（y點(diǎn)），腹直肌外緣臍水平（z點(diǎn)）建立操作通道，術(shù)者可根據(jù)自己的操作習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置（圖1A）。

④在x點(diǎn)采用氣腹針穿刺入腹腔，建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力為12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。部分有腹腔手術(shù)史或懷疑腸粘連嚴(yán)重者，可考慮開放建立氣腹。

⑤氣腹建立滿意后，z點(diǎn)置入10mm Trocar，置入腹腔鏡，接監(jiān)視器。

⑥在腹腔鏡直視下，觀察氣腹針位置及腹腔內(nèi)臟器有無損傷，拔出氣腹針，于x點(diǎn)置入5mm Trocar，y點(diǎn)置入10mm Trocar，分別置入操作件（圖1B）。

⑦用超聲刀沿左側(cè)結(jié)腸旁溝打開腹膜返折，將左半結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，分離脾腎韌帶和脾結(jié)腸韌帶，打開左腎上極腎周筋膜和腎周脂肪囊，暴露左側(cè)腎上腺區(qū)（圖1C）。

⑧游離左側(cè)腎靜脈和腎上腺中央靜脈，解剖左側(cè)腎上腺中央靜脈并用血管夾夾閉，用超聲刀離斷。建議腎上腺靜脈近側(cè)留置兩個血管夾（圖1D）。

⑨鈍性分離和超聲刀分離左側(cè)腎上腺與周圍粘連，其他腎上腺血管一般可用超聲刀離斷，如發(fā)現(xiàn)直徑較粗的血管，建議先以血管夾夾閉，再用超聲刀離斷。

⑩腎上腺完整切除后，將切除標(biāo)本置入內(nèi)鏡取物袋中取出。

?降低氣腹壓，確認(rèn)術(shù)野無活動性出血，放置引流管（部分醫(yī)師認(rèn)為可不放置引流管）。穿刺通道用可吸收線縫合，注意確認(rèn)穿刺通道無活動性出血。

右側(cè)手術(shù)與左側(cè)類似。但右側(cè)穿刺通道一般為4個，右鎖骨中線與右肋緣下交界穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm肋緣下為第4穿刺點(diǎn)，置入帶鎖扣抓鉗用來牽拉肝臟，暴露手術(shù)視野。注意右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈后方，解剖分離時務(wù)必小心，防止靜脈撕裂出血。

專家共識推薦：穿刺點(diǎn)位置并非絕對固定，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況和個人習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置，亦可在術(shù)中增加操作通道。有腹腔手術(shù)史或高度懷疑腹腔內(nèi)粘連患者，為防止損傷腹腔內(nèi)臟器，可開放建立氣腹，放置10mm Trocar，腹腔鏡觀察下置入其他Trocar。左側(cè)腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈，右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈，解剖分離腎上腺中央靜脈務(wù)必小心，防止靜脈撕裂出血。

2.并發(fā)癥和意外事件的處理

并發(fā)癥分為術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥主要為出血、腹腔臟器損傷、血壓波動等；術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、疾病特異性并發(fā)癥。

?   2.1.出血  

整個術(shù)中及術(shù)后一段時間內(nèi)均有出血風(fēng)險。建立穿刺通道時肌肉滲血或腹壁血管損傷，術(shù)中損傷腎上腺靜脈、腎靜脈、下腔靜脈、腰靜脈、脾靜脈、腎動脈等均可引起出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管損傷，需迅速壓迫止血，確定出血部位，縫線縫合或血管夾夾閉出血點(diǎn)。部分情況如腔鏡下止血困難時，需轉(zhuǎn)開放手術(shù)。切除腎上腺后，需降低氣腹壓力，觀察術(shù)野，確認(rèn)術(shù)野無活動性出血或滲血。如發(fā)現(xiàn)出血或滲血點(diǎn)，可用超聲刀止血，超聲刀止血困難時，可采用血管夾夾閉。

專家共識推薦：出血風(fēng)險貫穿術(shù)中和術(shù)后一段時間。整個手術(shù)操作過程均需輕柔，建立操作通道時盡可能避開腹壁血管，術(shù)中仔細(xì)分離腎上腺靜脈，切勿暴力牽拉，避免撕裂靜脈。解剖務(wù)必清晰，防止損傷周圍血管。切除腎上腺后需降低氣腹壓確認(rèn)無術(shù)區(qū)滲血，操作通道應(yīng)縫合確切，盡可能減少出血風(fēng)險。

?   2.2. 腹腔內(nèi)臟器損傷  

在建立操作通道時可能損傷腸道，切除腎上腺時可能損傷周圍器官。左側(cè)手術(shù)易損傷脾臟、脾血管、胰尾等；右側(cè)手術(shù)可能損傷肝臟、胰腺等。

經(jīng)腹腔入路，建立氣腹時多為盲穿，有損傷腸道的風(fēng)險，特別是患者有腹腔手術(shù)史或有腸粘連可能時，風(fēng)險更大。為減少腸道損傷風(fēng)險，氣腹針位置盡量選擇在肋緣下，穿刺時注意突破感。有腹部手術(shù)史或高度懷疑腸粘連者，可行開放建立氣腹或選擇經(jīng)腹膜后入路。

右側(cè)手術(shù)可能損傷肝臟。氣腹針穿刺、術(shù)中過分牽拉肝臟均可能傷及肝臟。氣腹針穿刺造成的損傷，一般可自行止血。牽拉肝臟造成的肝臟撕裂，破口較小一般可自行止血，破口較大時，可能需應(yīng)用止血材料或縫線縫合。

左側(cè)手術(shù)可能損傷脾臟或脾血管。發(fā)生脾損傷，可用止血劑、電凝等止血，效果不佳時可行縫合，如均不成功，需行脾切除。

雙側(cè)手術(shù)都有可能損傷胰腺。如損傷胰尾，需行胰尾末端切除術(shù)，如損傷胰管，需行修復(fù)并放置引流管，如懷疑胰腺損傷，可留置負(fù)壓引流管，術(shù)后引流液查甘油三酯，若高于正常值提示胰腺損傷，需禁飲食、腸外營養(yǎng)，并予生長抑素或奧曲肽，減少胰液分泌。

專家共識推薦：所有臨近臟器均有損傷風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)充分評估腹腔內(nèi)情況，有腹腔手術(shù)史或高度懷疑腸粘連者，可開放建立氣腹或選擇經(jīng)腹膜后入路；術(shù)中應(yīng)注意解剖結(jié)構(gòu)清晰，避免解剖不清晰的情況下盲目分離；一旦發(fā)現(xiàn)損傷，及時適當(dāng)處理。

?   2.3. 術(shù)中血壓波動  

術(shù)中接觸或擠壓腫瘤可引起血壓劇烈升高，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤，甚至危及生命，術(shù)中操作應(yīng)輕柔?？蓱?yīng)用α腎上腺素受體阻滯劑、β腎上腺素受體阻滯劑、硝普鈉等控制血壓，β腎上腺素受體阻滯劑治療心律失常。如出現(xiàn)難以糾正的血壓急劇升高或心律失常，應(yīng)及時中止手術(shù)。結(jié)扎腎上腺靜脈時可能出現(xiàn)血壓突然下降。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)密切配合，結(jié)扎腎上腺靜脈前及時通知麻醉醫(yī)師，如出現(xiàn)血壓下降，及時應(yīng)用升壓藥物，快速補(bǔ)液。

專家共識推薦：術(shù)中接觸腫瘤及結(jié)扎腎上腺靜脈時可能出現(xiàn)劇烈血壓波動，手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)密切配合，術(shù)中及時應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定血壓。

?   2.4. 疾病特異性并發(fā)癥  

原發(fā)性醛固酮增多癥患者，術(shù)后可能因?qū)?cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶功能抑制導(dǎo)致高鉀血癥，也可能因圍術(shù)期禁飲食、過量血漿醛固酮尚未完全恢復(fù)正常而發(fā)生低鉀血癥。術(shù)后需密切監(jiān)測血生化，及時發(fā)現(xiàn)血鉀異常，低鉀血癥需補(bǔ)鉀，高鉀血癥使用經(jīng)典抗高鉀血癥方案進(jìn)行內(nèi)科治療，必要時補(bǔ)充氟氫可的松，甚至行血液透析。

庫欣綜合征患者，術(shù)后可能因血漿皮質(zhì)醇迅速撤退引起糖皮質(zhì)激素不足相關(guān)癥狀，如厭食、乏力等，甚至發(fā)生腎上腺危象。因此，庫欣綜合征患者術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)中、術(shù)后需接受皮質(zhì)醇替代療法，術(shù)后補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素逐步減量，并密切監(jiān)測皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素，確保補(bǔ)充足量外源性糖皮質(zhì)激素并確定何時開始減量及減量速度。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者，因血漿兒茶酚胺類物質(zhì)迅速撤退或α-受體阻滯劑作用，術(shù)后可能出現(xiàn)繼發(fā)性低血壓，嚴(yán)重時休克。嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)后如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需入ICU監(jiān)護(hù)治療，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血壓、心率、心律，必要時應(yīng)用血管活性藥物，待血壓平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。

專家共識推薦：不同類型腎上腺疾病的特異性術(shù)后并發(fā)癥，多因腫瘤切除后激素迅速撤退引起。圍術(shù)期應(yīng)注意監(jiān)測相應(yīng)激素，并做好激素替代，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.特殊人群 

?   3.1.不適合行腎上腺切除術(shù)的患者  

對于全身麻醉手術(shù)風(fēng)險較高、腎上腺腫瘤復(fù)發(fā)、部分惡性腫瘤不能行腎上腺切除手術(shù)的患者，可采用射頻消融或冷凍消融等方式治療。

?   3.2.雙側(cè)腎上腺病變  

傳統(tǒng)觀點(diǎn)，對于有功能的雙側(cè)腎上腺病變，尤其腫瘤較大，保留正常腎上腺組織困難者，或者因垂體或異位ACTH分泌導(dǎo)致的庫欣綜合征等，可行雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)后激素替代治療。但術(shù)后需長期外源性激素替代，極大影響患者生活質(zhì)量，從而促使大家探討行腎上腺部分切除術(shù)的可行性。建議影像學(xué)顯示尚存在正常腎上腺組織，術(shù)中探查確認(rèn)存在正常腎上腺組織的患者，如技術(shù)可行，可考慮行腎上腺部分切除術(shù)，保留正常腎上腺組織。建議雙側(cè)手術(shù)分期進(jìn)行，也有雙側(cè)手術(shù)同期進(jìn)行的報道。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)使腎上腺部分切除更為精確，可更加精準(zhǔn)地保留正常腎上腺組織。

?   3.3.妊娠  

妊娠患者如患有內(nèi)分泌活性的腎上腺腫瘤，如嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等，可導(dǎo)致妊娠期間血壓控制困難，甚至影響胎兒發(fā)育。需謹(jǐn)慎評估，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險和腫瘤對妊娠及胎兒的風(fēng)險。如妊娠或胎兒風(fēng)險可控，可通過內(nèi)科治療，繼續(xù)妊娠至足月，分娩時行剖宮產(chǎn)；否則可經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，行患側(cè)腎上腺切除術(shù)；必要時終止妊娠；應(yīng)充分告知患者及家屬可能存在自然流產(chǎn)或需人工流產(chǎn)的情況。已有多個妊娠患者行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的報道。

專家共識推薦：腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。因各種原因不能行腎上腺切除患者，可行射頻消融和冷凍消融等。對于雙側(cè)腎上腺病變，應(yīng)評估行腎上腺部分切除術(shù)的可行性。妊娠期間發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤并引發(fā)相關(guān)癥狀，如風(fēng)險可控，建議內(nèi)科治療，待妊娠足月產(chǎn)后處理腎上腺病變，分娩時行剖宮產(chǎn)；否則應(yīng)謹(jǐn)慎評估風(fēng)險，行患側(cè)腎上腺切除術(shù)；必要時需終止妊娠。孕前查體如發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，建議先行手術(shù)切除。

參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會泌尿健康促進(jìn)分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會.腹腔鏡腎上腺切除術(shù)安全共識[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2022,27(2):97-103.

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