電子健康檔案（EHR）通過提供大量可用于臨床決策支持（CDS）的患者數(shù)據(jù)和其他信息，促進(jìn)了臨床醫(yī)生的改變。

美國的立法 已經(jīng)建立了采用電子病歷的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，更重要的是，從電子病歷中獲得有意義的使用。盡管在美國，EHR的應(yīng)用非?；钴S，但對患者護(hù)理的最終影響尚不清楚，隨著新用途和新問題的發(fā)現(xiàn)，EHR將會(huì)繼續(xù)發(fā)展多年。

即使EHR只不過是一個(gè)可以搜索，查看和比較的信息和圖像的存儲(chǔ)庫，但在單個(gè)，通常數(shù)字檢索，電子定位而不是大量紙張中提供的大量患者信息可以幫助臨床決策。

以下是電子病歷的一些潛在好處：

EHR 消除了手寫記錄的易讀性問題（盡管可能會(huì)引入語音識別軟件的錯(cuò)誤）

EHR 使多個(gè)提供者能夠同時(shí)查看記錄。

藥物相互作用和過敏自動(dòng)警示以及劑量錯(cuò)誤檢測可以減少用藥錯(cuò)誤。

EHR中嵌入的與臨床相關(guān)的鏈接提供了有關(guān)疾病，適當(dāng)篩查和治療的信息，可以鼓勵(lì)臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)訪問有關(guān)患者問題集的最新信息。

與EHR鏈接或嵌入EHR的臨床評分工具和預(yù)測概率計(jì)算器可以從特定患者的醫(yī)療記錄中挑選信息，以幫助臨床醫(yī)生做出診斷和治療決策，并允許在疾病早期進(jìn)行干預(yù)。通過人工智能算法對醫(yī)生條目的真實(shí)語言篩選可以提供診斷方面的考慮。

EHR中包含的臨床參數(shù)（如生命體征，檢測結(jié)果）可用于創(chuàng)建警報(bào)，通知臨床醫(yī)生，甚至觸發(fā)預(yù)定的命令或命令集，診斷和治療組合，或臨床路徑。As an example, in a recent study, pediatric patients between the ages of 10 and 17 were randomized to usual care or care bolstered by EHR-linked clinical decision support (CDS) during visits where blood pressure was measured at each encounter.CDS工具顯示血壓和百分位數(shù)，識別突發(fā)性高血壓，并提供量身定制的醫(yī)囑集。兩年時(shí)間里，31,579名患者中有1.7％的人被診斷高血壓。當(dāng)使用CDS時(shí)，有17.1％的高血壓患者被推薦進(jìn)行減肥和運(yùn)動(dòng)咨詢。 9.4％的人進(jìn)行了額外的高血壓檢測。但是，在提供常規(guī)護(hù)理時(shí)，僅3.9％的高血壓患者接受咨詢，而4.2％的患者接受了其他檢查。作者得出的結(jié)論是，與EHR相關(guān)的臨床決策支持對小兒高血壓的識別具有重要而有益的作用（1)。

在訂制診斷測試時(shí)提供與EHR關(guān)聯(lián)的CDS可能會(huì)減少對低產(chǎn)出率或不合適的診斷測試的使用。在最近的一項(xiàng)研究中，美國放射學(xué)會(huì)（ACR）頒布的影像學(xué)檢查適宜性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)在臨床醫(yī)生輸入預(yù)約醫(yī)囑時(shí)，結(jié)果減少了他們預(yù)約低效率的MRI，CT，核醫(yī)學(xué)，PET和超聲檢查的指令。臨床醫(yī)生被提示為所需的測試選擇一個(gè)結(jié)構(gòu)化的適應(yīng)癥。所選的適應(yīng)癥通過市售CDS工具（ACR Select）映射到ACR標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將測試表述為：效用低或通常不合理，邊際或中等效用，指示良好或通常合理。這種CDS支持將低效用測試的頻率從11％降低到5.4％，高效用測試的頻率從64.5％增加到84％。在主治醫(yī)師，住院醫(yī)師和高級執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理）中看到了改善，其中住院醫(yī)師的改善最明顯（2)。

總的來說，這些措施旨在通過指導(dǎo)臨床醫(yī)生遵循專家小組，專業(yè)協(xié)會(huì)，保險(xiǎn)提供商或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的最佳實(shí)踐，來減少臨床實(shí)踐中的差異。因?yàn)镋HR記錄了何時(shí)將此類觸發(fā)器或提示提供給臨床醫(yī)生，所以可以衡量對規(guī)程或指南的遵守情況。這些示例說明了EHR在CDS中尚未實(shí)現(xiàn)的潛力。成熟的EHR系統(tǒng)和完善的EHR-CDS將在未來增強(qiáng)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)決策能力。

另一方面，EHR 的潛在不利影響也已被注意到：

提供者在文檔上花費(fèi)的時(shí)間顯著增加（包括在患者會(huì)診期間，顯著改變了交互的性質(zhì)）

圖表中文檔數(shù)量的增加使得識別相關(guān)信息變得更加困難（例如，從早期筆記中復(fù)制內(nèi)容并將其粘貼到當(dāng)前遇到的筆記中，可能是為了方便或證明計(jì)費(fèi)水平，造成混淆和對準(zhǔn)確性的懷疑筆記的其余部分）

醫(yī)囑輸入的下拉菜單增加了錯(cuò)誤選擇的可能性

1.Kharbanda EO, Asche SE, Sinaiko AR, et al: Clinical decision support for recognition and management of hypertension: a randomized trial.Pediatrics 141(2), 2018.doi: 10.1542/peds.2017-2954

2.Huber TC, Krishnaraj A, Patrie J, et al: Impact of a commercially available clinical decision support program on provider ordering habits.J Am Coll Radiol 15(7): 951-957, 2018.doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.045

更多信息

以下英語資源可能會(huì)有用。 請注意，本手冊對這些資源的內(nèi)容不承擔(dān)任何責(zé)任。

The Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act: Promotes the adoption and meaningful use of health information technology 

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