腦中風(fēng)后，會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，比如運動功能障礙、吞咽功能障礙、言語功能障礙等等，嚴(yán)重影響日常生活和工作。那么，為了解決或者改善以上功能障礙，應(yīng)該做好哪方面的工作、何時以及如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，才能取得事半功倍的效果呢？我們應(yīng)該掌握好以下幾個原則：二級預(yù)防是基礎(chǔ)、早期介入是關(guān)鍵、主動活動是核心、神經(jīng)調(diào)控提增速。

　　一、二級預(yù)防是基礎(chǔ)

　　康復(fù)治療可改善功能障礙，改善日常生活活動能力，需投入較大的人力及物力，但是腦卒中再次復(fù)發(fā)可導(dǎo)致前期的康復(fù)治療前功盡棄，故做好腦卒中的二級預(yù)防，盡最大可能降低復(fù)發(fā)的概率，是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。

　　腦卒中分兩大類型，即腦出血和腦缺血，其中，缺血導(dǎo)致的腦卒中占80%左右，而出血則占20%左右。腦中風(fēng)的常見的危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫、灌注不足等等，也有一些其他少見原因如血液疾病、高同型半胱氨酸血癥、自身免疫性，這些因素可導(dǎo)致血管發(fā)生病變或者形成血栓，最終發(fā)生腦卒中。腦中風(fēng)后，如存在以上相關(guān)危險因素，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，避免二次中風(fēng)。

　　一些患者可能存在不良生活習(xí)慣，常見的有高鹽高油飲食、嗜酒、吸煙、久坐等。改變生活方式，如低鹽低脂飲食、戒煙酒、增加運動，可起到一定的預(yù)防作用。

　　二、早期康復(fù)是關(guān)鍵

　　腦卒中后，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，人生病后應(yīng)臥床靜養(yǎng)休息，避免折騰患者。在病情不穩(wěn)定期間，短時間的臥床休養(yǎng)（一周以內(nèi)）確實有利于疾病的控制和恢復(fù)，但是長期臥床卻存在絕對風(fēng)險。

　　長期臥床，容易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡、直立性低血壓等常見并發(fā)癥。早期康復(fù)介入，包括心肺康復(fù)訓(xùn)練、定時翻身叩背、肢體功能訓(xùn)練，盡早進(jìn)行坐位訓(xùn)練，盡早離床，并根據(jù)耐受度逐漸增加活動量，可明顯減少以上并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對于一些腦卒中后合并存在急性深靜脈血栓的患者，若接受了足量抗凝、血流動力學(xué)穩(wěn)定且癥狀（如：疼痛、腫脹）得到控制，我們也建議早期離床活動，可避免血栓進(jìn)一步進(jìn)展加重；但應(yīng)重點注意，在活動過程中避免擠壓深靜脈血栓對應(yīng)的局部皮膚或肌肉。

　　除了以上臥床常見并發(fā)癥，偏癱患者如不進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，由于長時間肢體不動或者活動減少，很容易出現(xiàn)偏癱側(cè)肩及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連攣縮、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)疼痛、肢體腫脹，而早期康復(fù)治療介入則可明顯降低以上問題的出現(xiàn)概率。早期康復(fù)治療介入時間一般在卒中無明顯進(jìn)展、病情穩(wěn)定后1-2天即可開始，手段包括關(guān)節(jié)活動度的維持、主動肌力的誘發(fā)、核心肌群的訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練、良姿位的擺放等等。

　　三、主動活動是核心

　　一般老百姓認(rèn)為，中風(fēng)后半身不遂，就應(yīng)該去按摩扎針灸，才能好起來。其實，按摩針灸確實能夠?qū)χ酗L(fēng)后的康復(fù)起到一定的作用，但卻不是康復(fù)治療的核心。從西醫(yī)理念來看，中醫(yī)按摩針灸可刺激深淺感覺，而身體的運動控制與感覺信號存在密切聯(lián)系，我們平時活動時根據(jù)各種深淺感覺、視聽覺信號的輸入大腦，大腦經(jīng)過分析來判斷我們的周圍環(huán)境，并非做出相應(yīng)的精細(xì)運動反應(yīng)，故不同感覺信號的輸入對于運動功能的恢復(fù)起到一定的促通作用。

　　為什么說主動運動是康復(fù)訓(xùn)練的核心？因為感覺刺激是輸入，主動運動是輸出，只有存在真正的輸出，運動神經(jīng)才能被激活，才能起到真正的重塑和修復(fù)?？祻?fù)治療需患者主動配合，主動康復(fù)訓(xùn)練貫穿了康復(fù)治療的整個周期。主動配合是指康復(fù)訓(xùn)練時，發(fā)揮患者的主觀能動性，利用各種方法激活腦神經(jīng)、誘發(fā)運動神經(jīng)發(fā)出沖動，從而發(fā)揮運動神經(jīng)的重塑性，促進(jìn)運動神經(jīng)的修復(fù)。常見的主動康復(fù)治療技術(shù)包括運動想象療法、生物反饋療法、強制性運動療法、趣味游戲運動訓(xùn)練等。如患者存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或理解障礙、康復(fù)治療主動配合程度差、腦損傷嚴(yán)重、原發(fā)疾病未得到控制或者神經(jīng)損傷超過半年，可能出現(xiàn)治療效果差、功能障礙恢復(fù)不理想甚至退步等情況。

　　四、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控提增速

　　腦卒中后，病灶區(qū)域神經(jīng)興奮性降低，常規(guī)康復(fù)治療可增加本體感覺輸入，改善神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑及功能障礙的恢復(fù)。但常規(guī)康復(fù)治療見效慢，需患者反復(fù)大量的訓(xùn)練和刺激，由量變引起質(zhì)變，才能使功能障礙上升一個臺階，訓(xùn)練至少半個月或者一個月才能看到一些效果。存在認(rèn)知障礙的患，者由于主觀能動性的下降，無法配合康復(fù)治療，僅能做一些被動的康復(fù)治療，康復(fù)治療效果極慢、停滯不前、甚至倒退。

　　目前研究應(yīng)用較廣、效果較好的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控手段為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），可直接興奮神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生感應(yīng)電流，具有見效快的特點。其他的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控還包括經(jīng)顱直流電刺激，可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮閾值，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性及修復(fù)神經(jīng)的作用。

　　2014年國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟組織歐洲專家團(tuán)發(fā)表了《基于循證的rTMS臨床治療指南》。2019年國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟組織歐洲專家團(tuán)更新了《基于循證的rTMS臨床治療指南》。指南提示，在改善運動功能方面，腦卒中急性和亞急性期低頻rTMS刺激健側(cè)運動區(qū)，有多個臨床隨機對照研究支持，療效確切；腦卒中亞急性期，患側(cè)大腦半球高頻或間歇爆發(fā)rTMS刺激，有單個大樣本隨機對照研究支持，療效可信。

　　rTMS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的影響具有頻率依賴性,低頻（≤5Hz）可降低皮層興奮性，較高的頻率（≥5Hz）可提高皮層興奮性。目前理論認(rèn)為，腦卒中患者患側(cè)大腦半球神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，健側(cè)大腦半球興奮性相對較高，會反過來抑制患側(cè)大腦半球神經(jīng)興奮性，影響患者大腦半球神經(jīng)的修復(fù)。臨床治療可予高頻rTMS興奮患側(cè)大腦半球，或者低頻rTMS抑制健側(cè)大腦半球。rTMS可改善卒中后運動、認(rèn)知、言語和吞咽障礙。對于認(rèn)知障礙嚴(yán)重、康復(fù)配合程度差的患者，經(jīng)顱磁可明顯改善認(rèn)知障礙，提高患者康復(fù)治療主觀能動性，從而提升康復(fù)治療效果，起到事半功倍的效果。

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